Der sker prioriteringer på mange forskellige niveauer i sundhedsvæsenet hver dag. Det hverken kan eller skal vi løbe fra. Men vi hjælper os selv, hvis vi holder fast i et højt niveau af åbenhed.
Af Karin Friis Bach
For nyligt blev jeg interviewet til den lokale tv-station i Region Hovedstaden, TV2Lorry. Journalisten havde sat sig ind i de netop overståede budgetforhandlinger og spurgte mig forundret, om vi politikere overhovedet havde indflydelse på noget som helst, når der kun var afsat en pulje på 50 mio. kr. til politikernes prioriteringer ud af et samlet budget for regionen på godt 40 mia. kr.
Det var et godt – og forståeligt – spørgsmål. Jeg har selv tidligere ofte klaget mig over, hvor lille en del af budgettet, som vi regionspolitikere egentlig har indflydelse på.
Men det er jeg holdt op med, efter at være blevet belært af en de kendte sundhedsøkonomer herhjemme. Han fortalte mig, at jeg på ingen måde kunne tillade mig at beklage mig, da jeg jo selv var med til at bestemme, hvor stor den politiske prioriteringspulje skal være. Det havde han jo ret. Hvis vi politikere mener, at vi skulle have flere områder draget ind som en del af dét, der er oppe og vende ved en budgetforhandling, kunne vi faktisk bare vedtage det.
Jeg ønsker ikke at rokke båden
Det har jeg ikke glemt i dag. Så når vi nu førstebehandler Region Hovedstadens budget, altså bestemmer grundlaget for de politiske forhandlinger og herunder størrelsen af det beløb, som kan bruges til at igangsætte nye initiativer eller styrke bestemte områder, og jeg ikke kræver det forhøjet ved at skære på andre områder, er det et bevidst valg fra min side.
Jeg ønsker ikke at rokke båden mere end nødvendigt. For jeg mener, at en høj grad af stabilitet og forudsigelighed gør det nemmere for regionens ledere at styre mod en god udvikling på hospitaler, afdelinger og centre. Specielt fordi der jo vedtages nye budgetter hvert eneste år, og fordi der er rigeligt med andre svingninger i sundhedsvæsenet, som der skal navigeres efter.
Men jeg tager selvfølgelig kun den beslutning, fordi jeg har en grundlæggende tillid til regionens ledelse. Eksisterede denne tillid ikke, ville jeg – og måske også andre politikere – føle mig nødsaget til bringe større dele af budgettet i spil i forhold til, hvordan regionen bedst muligt kan løse sine opgaver.
Men det ville også blive svært for mig. Fordi der er en meget stor forskel på vidensniveauet hos mig som politiker og den samlede administration.
Afhængige af en høj moral hos embedsfolkene
Et eksempel var, da min partifælle og jeg en gang under nogle budgetforhandlinger, hvor der skulle spares mange penge, opponerede mod lukning af et antal senge på en bestemt afdeling. Vi bad om at få alternative muligheder for besparelser præsenteret. Det fik vi – men de nye muligheder var om muligt endnu værre, og da vi var under tidspres, havde vi intet andet valg end at prioritere lukningen af de senge, som først var foreslået.
Det kan sagtens være, at der virkelig ikke fandtes bedre alternativer til sengelukningerne, men jeg sad tilbage med en fornemmelse af, at vi var utrolig afhængige af en høj moral hos de embedsfolk, vi havde spurgt. Og en høj grad af ordentlighed og gensidig tillid er vel i det hele taget et gennemgående forhold, som er afgørende for, hvorvidt vi politikere reelt er dem, der prioriterer ressourcerne – eller om vi blot blåstempler løsninger, som andre har prioriteret.
Prioritering til løbende debat
Prioritering fylder meget i den politiske verden. Man kan vel næsten argumentere for, at prioritering er politik.
Det er under alle omstændigheder et emne, som løbende er til debat i sundhedsvæsenet. Men jeg husker alligevel, hvordan emnet et enkelt år i særlig grad var til debat. Det var i 2015, hvor der blev diskuteret priser på medicin og de forventede eksponentielt stigende kurver. Dette kom sig blandt andet af, at vi i Region Hovedstaden det år havde været tvunget til at genåbne budgetterne midt på året og bede hospitalerne finde yderligere 200 mio. kr. i besparelser. Ellers var der ikke råd til medicinen.
Diskussionen om, hvordan der blev byttet ”varme hænder” for medicin rasede og fik selvfølgelig ekstra brændstof, fordi der samme sommer var valg til Folketinget. Begge kandidaterne til statsministerposten, Helle Thorning-Schmidt og Lars Løkke Rasmussen, lovede befolkningen, at alle danskere selvfølgelig skulle få adgang til al den nyeste og bedste medicin. Det skulle der være råd til.
Rystede på hovedet ad statsministerkandidater
I sundhedsvæsenet rystede vi på hovedet – for med et fast budget gav det sig selv, at der selvfølgelig var nødt til at blive prioriteret. Ved ikke at ville tale om det blev opgaven skubbet ud til hospitalsledelser, afdelingsledelser og nogle gange helt ud til frontpersonalet.
Det var især ikke en rimelig opgave for de læger, der skulle tage stilling til ordination eller ikke ordination af nogle af de virkelig omkostningstunge behandlinger.
Det kunne være personligt svært, når man for eksempel havde kendt en patient og dennes familie gennem længere tid, og det kunne selvfølgelig også være utrolig utrygt, når man ikke vidste, om man egentlig ville blive bakket op af sin leder og i sidste ende regionsrådspolitikerne, hvis man sagde nej til en meget dyr behandling, hvor chancen for forbedring kun var meget lille.
Psykologisk utryghed hos de ansatte
Jeg er ikke i tvivl om, at der har eksisteret rigtig mange af den slags situationer. Det fører til psykologisk utryghed hos de ansatte, hvilket vi ved igen kan føre til defensiv medicin. En uheldig, nedadgående spiral, der for alvor kan blive dyr for vores sundhedsvæsen. Derfor var jeg også én af fortalerne for, at vi skulle oprette Medicinrådet og senere Behandlingsrådet.
Dels for at flytte beslutningerne væk fra personalet. Og dels for at gøre prioriteringerne tydelige, transparente, systematiske og med inddragelse af relevante parter. Alt sammen vigtigt – og faktisk også værdsat af medicinalindustrien.
Bedriver Medicinrådet politik?
Vi politikere er siden af patientorganisationer blevet spurgt til, om Medicinrådet i virkeligheden ikke bedriver politik, når de tager stilling til, hvor meget det er rimeligt at betale for en given effekt for et givet lægemiddel? Det synes jeg, de har ret i. Det er i bund og grund politiske vurderinger.
Men som Kjeld Møller Pedersen meget tydeligt gjorde rede for i sin bog om prioritering, der også udkom i forbindelse med debatten tilbage i 2015, er der nødt til at være et armslængdeprincip mellem politikerne og de konkrete beslutninger om enkelte lægemidler. Ellers ville det ikke fungere, fordi der hver eneste gang ville blive sagt ja til alt. Sådan er den politiske virkelighed desværre.
Så i min optik arbejder Medicinrådet på delegation fra politikerne. Og vi har selvfølgelig fortsat ansvaret for både rammerne for prioritering og beslutningerne. Derfor diskuterer vi i Danske Regioners bestyrelse løbende rammer, metoder og principper for Medicinrådets opgaveløsning og følger med i beslutningerne, der tages.
Beslutninger kan sammenholdes på tværs
Senest er det besluttet, at Medicinrådet skal anvende QALY som måleenhed for vurderingen af lægemidlernes effekt. Det gør det muligt at sammenholde beslutninger på tværs af forskellige typer lægemidler.
Selvom Folketinget fortsat ikke ønsker, at der skal eksistere en egentlig tærskelværdi for, hvor meget vi i Danmark vil betale for et liv, vil det alt andet lige blive mere synligt, hvor stor betalingsvilligheden reelt er. Og der vil med al sandsynlighed også udkrystallisere sig et niveau for, hvad der normalt kan betragtes som ”prisen på et liv”.
Dynamiske effekter inddrages ikke
En vigtig ting, som hverken Medicinrådet eller det nystartede Behandlingsråd inddrager i vurderinger af de nye lægemidler, er de såkaldte ”dynamiske effekter”. Altså hvilke udgifter og/eller besparelser en given behandling vil få i andre dele af samfundet – eksempelvis besparelser på kommunal hjælp eller mulighed for at fastholde et arbejde.
Dette bliver ofte kritiseret især af lægemiddel- og medicoindustrien, der anfører, at det sagtens kan betale sig at bruge deres præparater på trods af høje priser, fordi der spares andre steder. Indtil videre har vi i Danske Regioner holdt fast i, at dynamiske effekter ikke skal inddrages per automatik i de algoritmer, som rådene anvender til at opgøre omkostninger.
Det skyldes først og fremmest, at dette hurtigt ville kunne resultere i eksempelvis en aldersdiskrimination på grund af den manglende tilknytning til arbejdsmarkedet for ældre mennesker. Men det betyder selvfølgelig ikke, at det er irrelevant at tage højde for mulige besparelser andre steder i samfundet. Der er beskrevet principper, som kan åbne en lille dør til at gøre dette, eksempelvis ”alvorlighedsprincippet”.
Men i mine øjne udestår der fortsat en opgave i forhold til at finde en metode til mere systematisk at tage højde for dynamiske effekter – uden samtidig at indføre en ulighed ad bagdøren, som vi ikke ønsker.
Prioritering foregås også uden for rådene
Det er dog også vigtigt at huske al den prioritering, der foregår uden for Medicinrådets og Behandlingsrådets forholdsvist snævre regi.
Ganske vist er der lagt op til, at Behandlingsrådet også skal kunne foretage bredere analyser, hvor mere grundlæggende behandlingskoncepter som eksempelvis visse former for kirurgi og træning holdes op mod hinanden – men som jeg indledte med, foretages der jo løbende en lang række andre prioriteringer hver eneste dag i sundhedsvæsenet.
Det drejer sig både om de politiske prioriteringer ved såvel økonomiaftaler og de regionale budgetter, men også prioriteringer og fordelinger af ressourcer foretaget af ledere på forskellige niveauer. Og med den rammestyring af sundhedsvæsenet, der blev indført i starten af 2019, går jeg ud fra, at opgaven kun er blevet større.
Den opgave tænker jeg ikke, at vi hverken kan eller skal løbe fra. Men som medansvarlige for brugen af offentlige midler er det min holdning, at jo mere åbenhed vi har, des bedre er det i disse processer. Gennemsigtighed i processerne giver både viden, tryghed og mulighed for at debattere.
Jeg kan slutte af med at citere Lars Kolind, som jeg på et tidspunkt blev undervist af på et kursus om offentlig ledelse: ”Transparens er som kopattesalve. Det virker mod alt”.
