Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet

Folketingspolitisk uvilje, slaget om beta-interferon og opretning af råd på stribe. Professor Kjeld Møller Pedersen giver et overblik over prioriteringsdebatten fra 80erne til 2021.

Af Kjeld Møller Pedersen

 

Hvis man skal forstå den danske prioriteringsdebat, skal man forstå den historiske kontekst.

I denne artikel vil jeg opridse debatten fra først i 80erne til 2021 med vægt på en række tilbagevendende temaer: Dialog mellem læger og politikere, rationering vs. prioritering, behovet for et prioriteringssprog, den folketingspolitiske uvilje mod prioritering, inddragelse af omkostninger og brug af kvalitetsjusterede leveår (QALY) og en samlet prioriteringsmodel, som fandt sin løsning med brugen af omkostningsnytteanalysen CUA i Medicinrådet fra 2021.

 

Debatten startede først i 80erne
Debatten om prioritering kan dateres til først i 80erne. År­sagen var åbenbar. Op igennem 80erne og først i 90erne steg sygehusbud­get­terne i faste priser i rea­li­tet­en ikke, og de faldt allersidst i 80erne.

Det var derfor i samme pe­ri­ode, at be­sparel­serne på sygehusene for alvor satte ind, fordi presset fra stadig flere patienter og nye behandlingsmuligheder skulle holdes inden for stort set uændrede budgetter. En hårdhændet prioritering var nødvendig. Det var også i 80erne, at der opstod ventelister, og at ”marginale” tilbud som eksempelvis rekreationsophold i sygehusvæsenet faldt bort.

Kilden til 80er-debatten skal imidlertid findes i 70erne. I Per­spek­tivplanredegørelsen PP II¹ fra 1973 blev der råbt vagt i gevær i alminde­lighed, fordi den offentlige sektor voksede for meget, specielt sund­heds­væsen­et. Den gang kunne man i sandhed tale om vækstrater: Den årlige vækst i sund­hedsvæsenets personale fra 1966 til 1971 var på 5,5 %.

 

Danmark fortsatte mod afgrunden
Under skiftende Anker Jørgensen-regeringer fortsatte Danmark i 70erne og ind i 80erne mod den økonomiske afgrund. Og der blev ikke gjort meget ved anbefalingerne i PP II og få år senere fra Prioriteringsudvalget².

Under Schlüter-regeringerne i 80erne blev der ryddet op i dansk økonomi, og væksten i store dele af den offentlige sektor fald til nulpunktet. Derfor var det også naturligt, at der kom fokus på prioritering i sundhedsvæsenet.

Afsættet for debatten var blandt andet en række artikler i Ugeskrift for Læger fra 1984^{3 4 5}. Disse artikler og artikler i dagspressen gav anledning til en mere principiel pri­oriterings­dis­kus­sion ført an af Daniel Andersen, professor og administrerende over­læge ved Odense Sygehus. I artiklen anslog han et tema, der er gået igen i andre artikler siden: Behovet for direkte dia­log mellem læger og politikere.

 

Tænksom amtspolitiker fra Vejle
Den utvivlsomt mest tænksomme amtspolitiker på denne tid var amtsborgmester Erling Tiedemann fra Vejle Amt. I et kapitel i ”Medicinsk Etik” fra 1985⁶ noterede han blandt andet, at det aldrig kan blive politikernes opgave at tage stilling til den enkelte, kon­kre­te patient. Men der kunne ikke være tvivl om, at politikerne må tage det helt klare an­svar for fastlæggelsen og fordelingen af ressourcerammen.

Daniel Andersen fulgte debatten op i 1987 med et forslag om et lotteriprincip for at sikre alle lige adgang. Det var et princip, han ville anbefale, fordi han ikke tro­­ede på den menneskelige dømmekrafts ubegrænsethed. Ideen og især debatten om de principielle spørgsmål blev dog ramt af tavshedens mur.

1987 var også det år, hvor landets første sundhedsminister Agnete Laustsen fremsatte sine provokerende bemærkning om ”hjerter eller hofter” og dermed satte rigtig gang i debatten – såvel den diffuse som den mere principielle.

 

Misforhold mellem ressourcer og behov
Udgangspunktet for enhver prioritering er misforholdet mellem ressourcer og be­handlingsbehov og -muligheder. I en række menings­målinger i80erne og først i 90erne spurgte man befolkningen, om midlerne til sundheds­væsenet var til­strækkelige, eller om der skulle spares.

Flere midler løser ikke prioriteringens dilemma, men flytter spørgsmålet om prioritering fra et spørgsmål om prioritering inden for sundhedssektoren til prioritering mellem de offentlige sektorer. Tendensen var klar: Det var opfattelsen, at der blev afsat for få midler til sundheds­væsen­et.

 

De første tilløb til folkelig debat
Sidst i 80erne forsøgte man på forskellig vis at flytte debatten fra læger og politikere til det folkelige ni­veau for blandt andet at opnå accept og forståelse for prioriteringens nødvendighed eller accept af den prio­ritering, der allerede foregik.

Fyns Amt satte sig i 1988 for skabe en bred debat om prioritering ved at nedsætte den så­kaldte FynGruppe, som skulle komme med oplæg til en bred folkelig debat. FynGruppens mål var at gøre valgene i sundhedssektoren synlige og be­vidste. Gruppen fremhævede behovet for dialog mellem de invol­verede grupper, ligesom den pressestyrede og -drevne debat blev fremhævet som et pro­blem.

FynGruppen barslede med rapporten ”Udspil – om prioritering i Sund­heds­sektoren”⁸ og en husstandsomdelt debatavis, ligesom der blev af­holdt en række forsamlings­hus­møder.

 

Nyt selskab om prioritering stiftet
I september 1988 stiftede en kreds af politikere, læger og embedsmænd, herunder nærværende forfatter, Dansk Selskab for Medicinsk Prioritering for at kvalificere og udvikle diskussionen om prio­ritering. Selskabet har dog aldrig fået en egentlig folkelig gennemslagskraft. I 2021 blev selskabet nedlagt og en række medlemmer gik ind i Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet for at føre debatten videre dér.

Sidst i 80erne og først i 90erne fortsatte arbejdet med at finde en systematik og en forståelsesramme for prioritering. Det skete under stærk indflydelse af den norske betænkning ”Retningslinjer for prioriteringer innen norsk Helsetjeneste” fra 1987⁹.

Nogle artikler i Ugeskrift for Læger bragte også den systematiske del af debatten lidt længere, blandt andet ved at skelne mellem værdier, beslutningsproces, aktører og hjælpe­midler ved prioritering, ligesom man begyndte at se ansatserne til et priori­te­rings­­sprog¹⁰.

Betoningen af, at prioritering ikke alene er et lægefagligt anliggende, var også et gennemgående tema, dog uden en klar skelen mellem rationering og priori­te­ring. Centrale debattører reducerede fortsat problemet i for­hold til den enkelte patient, som jo er rationering, ikke prioritering.

 

Fokus på etik og værdier i 90erne
Etiske og værdimæssige spørgsmål kom for alvor i centrum først i 90erne. Ikke blot blev der skabt forståelse for, at prioritering har et værdimæssigt grundlag, men der kom også en klarere skelnen mel­lem blandt andet den nytte­etiske (utilitaristiske) og den pligtetiske forståelse af problemstillingerne.

I 80erne og 90erne dukkede der spørgsmål op, som havde prioriteringsmæssig karakter, men som hverken kunne afgøres ud fra eksempelvis spørgsmålet om be­handlingens effektivitet eller sundhedsøkonomiske analyser. De kunne kun afgøres ud fra en række etisk-værdimæssige overvejelser. Stil­lingtagen til in vitro-fertilisering, fosterdiagnostik, for tidligt fødte børn og genteknologi er gode ek­sempler, ligesom spørgsmålet om fri abort først i 70erne er et af de første eksempler på sådanne eksistentielle valg.

 

Det Etiske Råd kom på banen
Det Etiske Råd begyndte at røre på sig allerede i 1990 med arbejdspapiret ”Priorite­ring og Etik i Sundhedsvæsenet”¹¹, som mere drejede sig de­batten i andre lande end om etik.

Det Etiske Råd og Amtsrådsforeningen indledte også i 1993 et samarbejde for at øge kendskabet til prioritering i sundhedsvæsenet. Det var endvidere formålet at få større viden om, hvilke etiske overvejelser, der ind­går i be­slut­­ning­­er om medicinsk prioritering, og udvikle metoder til at inddrage dem¹². Der blev ofte talt om ”etik” uden egentlig at klar­gøre, hvad der mere præcist blev tænkt på. Det blev et lidt højtideligt begreb, et plusord, men begrebet fik dog gradvist mere kon­kret form.

Amtsrådsforeningens deltagelse i samarbejdet var en vigtig markering af, at man tog debatten alvorligt og var relevant for amternes hverdag. Udgangspunktet var, at ‘”med de økonomiske be­græns­­ninger, der er i dag, er det ikke muligt at imødekomme alle behov for behandling. Derfor må nogle behandlinger prioriteres frem for andre”. Sådan sagde de ansvarlige i amterne samtidig med, at landets sundhedsminister afviste at tale om prioritering.

I 1992 udkom den første bog, der primært var helliget prioritering ud fra et  overvejende etisk synspunkt¹³. Hovedvægten lå på problemer omkring den udstrakte anvendelse af nytteetik (utilitarisme), blandt andet illustreret ved QALY-diskussionen, uden dog at være baseret på dyb forståelse af, hvad QALY var.

 

Kliniker bag bog om den samaritanske pligt
Det hidtil mest sammenhængende bud på prioritering med et etisk funda­ment kom i 1995. ”Den samaritanske Pligt” var lægen og professor i klinisk etik Henrik Wulffs bud på et etisk grundlag for det danske sundhedsvæsen¹⁴. Bogen er et godt eksempel på en sammenhængende argu­men­tation, som ikke leveres af en observatør i elfenbenstårnet, men af en tænksom kliniker solidt for­ankret i hverdagens reelle valgsituationer.

Han opstiller to forudsætninger for prioritering: Den ene forudsætning er de begrænsede res­sourcer, og den anden forudsætning er, at de begrænsede ressourcer skal fordeles retfærdigt. Der var dog uklarhed om, hvad ret­fær­dighed helt præcis var.

Wulff skelner mellem tre prioriteringsniveauer: Den primære prioritering i form af prioritering mellem sektorer. Den sekundære prioritering i form af prio­ritering inden for sundhedsvæsenet som helhed. Og endelig den tertiære prioritering, der kommer ind i billedet, når rammerne og arbejdsopgaverne er fastlagt – det er det, vi i dag omtaler som rationering.

 

Skuffende rapport fra Det Etiske Råd
Resultatet af Det Etiske Råds flerårige arbejde udkom i 1996 i form af rapporten ”Prio­ritering i Sundheds­væsenet”¹⁷. Hvis nogen havde håbet på et samlet bud på, hvor­dan prioritering skulle gribes an, skuffede rede­gørel­sen dog.

Rådets grundlæggende synspunkt var, at man ikke kan finde frem til en samlet løsning endsige en sammenhængende model for prioritering. Rådet mente derfor, at man fra politisk side burde afstå fra at udarbejde en dansk prioriteringsmodel efter norsk, hollandsk eller svensk forbillede. I stedet pegede Rådet på hvilke forhold, der bør inddrages, og hvilke informationer der skal være til rådighed.

Et andet grundlæggende synspunkt var, at Det Etiske Råd som udgangspunkt mente, at der opstår et etisk problem i det øjeblik, sundhedsvæsenet ikke er i stand til at give den bedst mulige behandling. Det kræver, at man kan indkredse, hvad der er ”bedst”? Skal det forstås absolut eller relativt, altså i forhold til omstændighederne? Spørgsmålet er, om man i stedet for bedst mulig i realiteten har ment mest effektive, hvilken er en noget anden sag.

 

Prioriteringsproces præget af åbenhed og dialog
Et andet hovedsynspunkt i Det Etiske Råds rapport var, at prioriteringsprocessen skal være præget af åbenhed, debat og dialog. Offentlig­heden bør sikres større indsigt i hvilke beslutninger, der træffes på hvilke niveauer, og hvilke begrundelser der gives for den enkelte beslutning.

Med hensyn til prioriteringskriterier anbefalede rådet, at der tages hensyn til lighed, kva­litet og omkostningseffektivitet. Man mente ikke, at der kan tages afsæt i et kri­terium som eksempelvis, hvad der er sygdom, fordi det i sagens natur vil udelukke en lang række af sundhedsvæsnets ydelser, herunder hovedparten af alle børnefødsler, aborter, sterilisa­tion­er, mange plastikkirurgiske operationer m.m.

Endvidere afvises det, at der kan inddrages forhold som patientens alder, lidel­sens grad af selvforskyldthed og erhvervsstatus, fordi det vil bryde med den lige ret til behandling i det offentligt finansierede sund­hedsvæsen. Målet om lige adgang og ligeværd tillægges stor vægt i den forstand, at der kun undtagelsesvis må afviges fra dette, når der bortses fra behovskriteriet.

I forlængelse af rapporten udgav en gruppe sundhedsøkonomer bogen ”Tilvalg og Fravalg i Sundhedssektoren”¹⁵, der var en stille protest mod rådets rapport ¹⁶. Sund­hedsøkonomerne mente, at den økonomiske dimension fyldte alt for lidt. Men sammenlignet med Wulffs bog gav de ikke et sam­men­hængende bud på prioritering – det var mere et professionsindlæg.

 

Slaget om beta-interferon foråret 1999
I foråret 1999 blev prioriteringsdebatten bombet et årti tilbage. Det startede godt, men endte i et lærerigt og beklemmende prioriteringsdrama med markant indblanding af regeringen.

Omdrejningspunktet var den medicinske teknologivurdering ”Beta-interferon-behandling ved attakvis og sekundær progressiv dissemineret sklerosee”¹⁸. Beta-interferon-behandling blev udviklet midt i 80erne¹⁹, men slog først an sidst i 90erne og kom lidt i miskredit efter ”sklerose-sagen”.

Bag teknologivurderingen stod Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering, der var blevet oprettet i 1997 og skulle udføre evalueringer for at understøtte prioritering. Rap­port­ens konklusioner var forbeholdne, og der var ikke nogen egentlig anbe­faling om at udvide medicintilbuddet til pa­tient­er med sklerose i den sekundære pro­gressive fase, kun forsigtige formuleringer.

I marts måned 1999 besluttede stats- og sundhedsministeren imidlertid at udvide an­vendelses­om­rådet for beta-interferon til at omfatte gruppen af sklerose­pa­tienter med sygdommen i den sekundære progressive fase. Medicinen blev i forvejen tilbudt patienter med skle­rose i den såkaldte attakvise fase, og mellem 1.500-2.000 personer kunne få gavn af den nye be­handling.

Virkningen var en tids­mæs­sig for­sinkelse af syg­­doms­progres­sion­en på 6-12 måneder og ca. 9 måneders udskydelse af tidspunktet for at blive køre­stols­bunden. Altså en udsættelse og ikke helbredelse, men det var den første effektive behandling på om­rådet. Øko­no­misk set var det en sag i stør­rel­sesordenen 70-100 mio. kr. per år, hvilket svarer til omkring 700 mio. kr. i 2020-priser.

 

Trak beslutning ned over hovedet på amterne
Sundhedsministeren trak beslutningen om at udvide anvendelsesområdet for beta-interferon ned over hovedet på de mod­vil­lige amter, stærkt til­skyndet af statsministeren.

Satte det, som nogen hævdede, prioriteringsdiskussionen år tilbage, eller blev den redefineret med statsmini­sterens usædvanlige indblanding og udsagn om, at enhver dokumenteret behandling altid burde indføres (altså finansieres)?

Forløbet blev dækket intensivt i medierne. Der var tale om prioritering i offentlighed og i en oppisket atmosfære, der rejste en lang række prin­cipielle spørgs­mål om grundlaget for prioritering og forløbet af en ”god” priori­terings­proces.

Statsministeren og sundhedsministeren benægtede, at der skulle prioriteres i sundhedssektoren, hvis der findes en effektiv behandling. Dette var dog uden at svare på, om det også kan ske i fornødent omfang, altså uden ventelister og de uundgåelige indikationsskred.

 

Særlig bevilling afsat til beta-interferon
Per implikation betød det, at den eneste prioritering, der skal foretages politisk, er mellem sektorer. Overfladisk set var det da også det, der skete, idet der blev afsat en særlig bevilling til beta-interferon, sådan at amterne ikke skulle skaffe de ekstra midler. Dette var imidlertid ikke en generel løsning, og en ubegrænset opprio­ri­tering af sundhedssektoren ud fra disse kriterier forekom ikke politisk realisabel. Hverdagen i amterne illustrerede tydeligt dette.

Som et figenblad blev der arrangeret en høring i Folketinget for at afrunde og afslutte beta-interferon-debatten. Der var ikke principielle indlæg fra to væsentlige aktører i form af regeringen og Folketinget. Der var derimod teknokrater og eksperter, der alle pegede på forskellige redskaber til brug ved prioritering, men intet om proces, spilleregler og kriterier.

Nok så gode analysemetoder som medicinsk teknologivurdering løser ikke disse problemer. Amtsrådsforeningens formand noterede ved høringen med ironi og galgenhumor: ”Generelt vil jeg sige, at hvis man ikke vil vælge fra, er der ingen grund til at gøre så mange kunstige overvejelser, om hvordan man kan rubricere tingene, og hvordan man kan foretage prioritering”²⁰.

 

Formaliseret prioritering fra 2010-2021
Det første årti i det nye årtusinde var ikke præget af en prioriteringsdebat og fulgte dermed en art lovmæssighed: Intensiteten af prioriteringsdebatten er omvendt proportional med vækstprocenten i sundhedsudgifterne. Men efter det første årti kom efterveerne fra finanskrisen.

I 2011 var der negativ vækst i sundhedsudgifterne, og samtidig pressede væksten i udgifterne til sygehusdispenseret medicin på og ændrede prioriteringsdebatten radikalt. Dette skete uagtet, at begge statsministerkandidater i valgkampen i 2015 næsten enslydende sagde, at ”Jeg kan ikke se for mig en situation, hvor vi skal prioritere. Borgerne forventer verdensklasse, når de møder det danske sundhedsvæsen”, hvilket gav mindelser om skleroseforløbet ovenfor.

 

Lige adgang til behandling med dyr sygehusmedicin
Men som altid er de økonomiske realiteter forskellige fra den politiske valgretorik. I 2013 oversteg udgifterne til sygehusmedicinen udgifterne til receptmedicinen i primærsektoren. I 2014 oprettede man i regi af Danske Regioner Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS).

Rådet skulle sikre, at patienter blev tilbudt lige adgang til behandling med dyr sygehusmedicin under hensyntagen til rationel farmakoterapi, og at der skabtes et fælles fagligt nationalt grundlag for anvendelse af dyr sygehusmedicin. RADS kunne desuden udarbejde fælles regionale behandlingsvejledninger.

Med det fælles beslutningsgrundlag blev der samtidig skabt potentiale for bedre indkøbspriser gennem udbud af lægemidlerne via regionernes grossistselskab AMGROS.

 

Koordinering af ibrugtagning af sygehusmedicin
I 2015 oprettede Danske Regioner Koordineringsrådet for Ibrugtagning af Sygehusmedicin (KRIS), der især skulle se på kræftmedicin. Rådet skulle på baggrund af ansøgninger fra regionerne, de videnskabelige selskaber og de Danske Multidisciplinære Cancergrupper (DMCG’er) med anmodning om national ibrugtagning af godkendt kræftmedicin tage stilling til, hvorvidt medicinen skulle ibrugtages som standardbehandling.

Fælles for de to råd var, at man alene så på de dokumenterede behandlingsmæssige effekter, mens man overhovedet ikke måtte inddrage priser/omkostninger.

Allerede i løbet af 2015 var der overvejelser om et medicinråd og en model for vurdering af lægemidler, hvori indgik både dokumenteret klinisk effekt efter tysk forbillede og pris/omkostninger²¹. Danske Regioners bestyrelse besluttede i 2016 at oprette Medicinrådet og nedlægge RADS og KRIS.

Medicinrådet begyndte sit virke fra 1. januar 2017. Medicinrådets anbefalinger om ibrugtagning af nye lægemidler hvilede frem til 2020 som udgangspunkt på Medicinrådets model for kategorisering af lægemidlers behandlingsmæssige merværdi efter tysk forbillede, Amgros’ omkostningsanalyse og Folketingets syv overordnede principper for prioritering af sygehuslægemidler.

 

Ni prioriteringsprincipper bag Medicinråd
Formålet med Medicinrådet er at anbefale ibrugtagning af ny medicin og nye indikationsudvidelser baseret på såvel dokumenterede kliniske effekter som pris/omkostninger. Herudover skal Medicinrådet udstede behandlingsvejledninger og rekommandationer for anvendelse af medicin på sygehusene.

I marts måned 2016 vedtog ved et enigt Folketing syv prioriteringsprincipper²² for sygehusmedicin, som Medicinrådet skal respektere. Danske Regioner føjede efterfølgende to principper til. Princip nr. 6 kodificerede et vigtigt nyt beslutningsprincip:

”Såfremt et nyt lægemiddel skal være standardbehandling, skal der således være et rimeligt forhold mellem prisen på det nye lægemiddel og den merværdi, som lægemidlet vurderes at kunne tilbyde sammenlignet med eksisterende standardbehandling.”

Dette princip havde i øvrigt været gældende for receptpligtig medicin i mange år jfr. ”Bekendtgørelsen om Medicintilskud”, ligesom der allerede i 1998 blev udarbejdet retningslinjer for samfundsøkonomiske analyser af lægemidler²³ – en prioritering, der ofte har fundet sted under radaren.

 

Kvalitetsjusterede leveår og nyt råd på banen
En 2019-evaluering af Medicinrådet²⁴ anbefalede, at den tyske model for kategorisering af klinisk effekt skulle erstattes af kvalitetsjusterede leveår (QALY). Det blev indført med virkning fra 1. januar 2021 baseret på den seneste udgave af EuroQol metoden²⁵. Det Etiske Råd havde i et prioriteringsoplæg fra 2018²⁶ også peget på QALY.

Det betyder, at prioriteringen af lægemidler nu baseres på omkostnings-nytte-analyser ligesom blandt andet England, Norge, Sverige og Finland.

I 2021 kom Behandlingsrådet til. Formålet med Behandlingsrådet er at målrette sundhedsvæsenets ressourcer til de teknologier og indsatser, der giver mest sundhed for pengene (ekskl. medicin). Det skal bidrage til højere kvalitet og til at dæmpe udgiftspresset på sundhedsvæsenet.

Den første evaluering er blevet igangsat: En metallisk stent til brug af behandling af kroniske forsnævringer i urinlederne. Evalueringsmetoden er en blanding af medicinsk teknologivurdering og omkostnings-nytteanalyse.

 

Referencer

1. Finansministeriet. PP II: Perspektivplanredegørelse 1972 – 1987. København: Finansministeriet; 1973.
2. Indenrigsministeriet. Prioritering i sundhedsvæsenet. Betænkning fra sundhedsprioriteringsudvalget. Betænkning nr. 809. København: Indenrigsministeriet; 1977.
3. Egerup J. Hvor langt kan politikerne gå i deres sparebestræbelser inden for sundhedsvæsenet? Ugeskrift for Læger 1984.
4. Andersen D. Går besparelsener på sygehusene for vidt? Ugeskrift for Læger 1984.
5. Madsen C. Prioriteringer inden for sundhedsvæsenet? Ugeskrift for Læger 1984.
6. Tiedemann E. Om misforhold mellem muligheder, ressourcer og behandling. Pengene eller livet! p. 388-407 i Medicinsk Etik. København: FADLs Forlag; 1985.
7. Andersen D. The doctor’s Dilemma. Om prioritering af patienter. Festforelæsning ved Odense Universitets årsfest d. 25. september 1987. Særnummer af Nyt fra Odense Universitet 1987.
8. Glavind N (red), Fynsgruppen. Om prioritering i sundhedssektoren. Odense: Fyns Amt1988.
9. Norges offentlige udredninger. Retningslinjer for prioriteringer innne norsk helsetjeneste. Oslo1987.
10. Pedersen, KM. Prioritering: proces, hjælpemidler og aktører. Ugeskrift for Læger 1990;152:3113-9.
11. Flex K. Prioritering og etik i sundhedsvæsenet. Et arbejdspapir. København: Det Etiske Råd; 1990.
12. Det Etiske Råd A. Prioritering i sundhedsvæsenet. Proceedings fra debatdag. København: EtiskRåd og Amtsrådsforeningen; 1996.
13. Sandøe P (red). Livskvalitet og etisk prioritering. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 1992.
14. Wulff Henrik R. Den samaritanske pligt. Det etiske grundlag for det danske sundhedsvæsen. København: Munksgaard; 1995.
15. Christiansen T et al. Tilvalg og fravalg. Om prioritering i sundhedssektoren. Odense: Odense Universitetsforlag; 1995.
16. Det Etiske Råd Amtsrådsforeningen. Prioritering inden for sundhedsvæsenet. Et debatoplæg. København: Det Etiske Råd; 1995.
17. Etisk Råd. Prioritering i sundhedsvæsnet – en redegørelse. København: Etisk Råd; 1996.
18. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering. Beta-interferon-behandling ved attakvis og sekundær progressiv dissemineret sklerose. København: Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering; 1999.
19. Sundhedsstyrelsen. Medicinsk Teknologivurdering – hvad er det? Sundhedsstyrelsne1984 1984.
20. Teknologirådet.. 1999. København T. Prioritering af nye lægemidler. Kompendium med indlæg, spørgsmål og svar ved Høring i Folketinget d. 22 september 1999. Københav: Teknologirådet; 1999.
21. Danske Regioner. Ny model for vurdering af lægemidler. København: Danske Regioner; 2015.
22. Sundhedsministeriet. Princippapir om prioritering for sygehuslægemidler. København: Sundhedsministeriet; 2016.
23. Alban A, Keiding H, Søgaard J. Rapport om retningslinier for samfundsøkonomisk analyser af lægemidler. København1998 1998.
24. Oxford Research. Evaluering af Medicinrådet. København Oxford Research; 2019.
25. Jensen CE, Sørensen SS, Gudex C, Jensen MB, Pedersen KM, Ehlers LH. The Danish EQ-5D-5L Value Set:A Hybrid Model Using cTTO and DCE Data. 2021.
26. Etisk Råd. Retfærdig Prioritering i Det Danske Sundhedsvæsen. Baggrundsnotat. København: Etisk Råd; 2018.