Hvis oplevelsen af kvalitet i sundhedsvæsenet skal være tilfredsstillende for både patienter og sundhedspersonale, er der seks forhold, der spiller ind.
Af Hans Peder Graversen
Når der ikke er kvalitet, kan de fleste mærke det. Oplevelsen er underlødig, og mistroen lurer. Kvalitetsoplevelsen er derfor en generel målestok for kvalitet på mange områder. Men hvad er kvalitet, hvis vi kigger på sundhedsvæsenet? Og hvordan forbedrer vi kvalitetsoplevelsen i sundhedsvæsenet?
Nedenfor giver jeg mit bud på de seks væsentligste forhold, der understøtter kvalitetsoplevelsen hos patienter og sundhedspersonale. For hvert af de seks forhold anfører jeg, hvilke udfordringer der er i det danske sundhedsvæsen anno 2020, og afslutningsvist kommer jeg med et forslag til en løsning.
1. Veluddannet sundhedspersonale
Kvalitetsoplevelsen på sundhedsområdet formidles først og fremmest af veluddannet sundhedspersonale i relevant opstilling. Gode sundhedsuddannelser, gode introduktions- og oplæringsforløb og løbende efteruddannelse spiller her en afgørende rolle. De enkelte fagspecialister er samtidig i deres arbejde afhængig af andre fagfolk i eksempelvis behandlerteams, som har et nøje kendskab til og fortrolighed med, hvordan de syge undersøges og behandles.
Ser vi på sundhedsvæsenet i dag, respekteres sundhedspersonalets uddannelse og kompetence desværre ikke altid i arbejdstilrettelæggelsen og time- og vagtplanlægningen. Det forhåndenværende søms princip gælder nogle steder, og unge og uerfarne medarbejdere pålægges tjeneste med indhold og opgaver, som tidvist er alt for vanskelige. Det er en udfordring, fordi evnen til at erkende egne begrænsninger og styrken i at erkende behovet for hjælp er erfaringsbaseret og både kræver tid og supervision.
I værste fald kan det betyde, at kvaliteten lider, og at patienter udsættes for unødige fejl eller utilsigtede hændelser. Det er et overordnet driftsansvar for sygehusledelsen, at afdelingerne fungerer på det påkrævede kompetenceniveau, og derfor bør lederne løbende være i dialog og gennemgå de utilsigtede hændelser og drage de nødvendige konsekvenser.
2. Efterlevelse af kliniske retningslinjer
Ny viden og kompetencer er gennem mange år tilvejebragt ved forskning, opsamlet og sorteret af de videnskabelige selskaber og nedskrevet i løbende opdaterede kliniske retningslinjer. Disse kliniske retningslinjer skal efterleves for at sikre, at patienterne får den bedst mulige undersøgelse og behandling. Efterlevelsen af retningslinjerne kræver, at fagpersonalet har tid, interesse og vilje til at implementere de mulige forbedringer – det er en faglig pligt og et ledelsesmæssigt ansvar på enhver klinisk afdeling.
I dag er arbejdspresset og produktionsfokus på en del afdelinger desværre så udtalt, at adskillige nye retningslinjer ikke bliver gennemlæst, ledelseshåndteret og omsat i forbedrende ændringer. Trygheden ved at fortsætte uændret får derfor lov til at dominere og kan dække over et stigende vidensdeficit. Disse problemer kan undgås ved at skabe en bedre balance mellem produktion og kompetenceudvikling, hvilket er et oplagt ledelsesansvar på både det kliniske og de ovenfor liggende niveauer.
3. Klinisk ledelse og prioritering
Tilrettelæggelse og ledelse skal sikre, at alt disponibelt sundhedspersonale på bedste måde undersøger og behandler de syge. Sundhedsprofessionelle kan godt lede sig selv og dermed klare opgaverne på basis af faglig indsigt og kunnen, men klinisk ledelse er en forudsætning for at få de mange delopgaver prioriteret og løst hver eneste dag.
Kliniske ledere med den relevante fagkundskab skal derfor sikre det afgørende match mellem fagpersonerne, opgaverne og tidsforløbet, hvilket er en vanskelig og krævende ledelsespost.
I dag er en markant udfordring blandt andet efterlevelse af patientforløb på kræftområdet, der har resulteret i en række nødvendige organisatoriske og logistiske omlægninger på tværs af hidtil respekterede afdelingers autonomi, med patienternes behandlingsforløb som ledetråd. Andre behandlingsområder end kræft kræver tilsvarende tværinstitutionelt samarbejde og en fælles logistikplan. Her halter det fortsat en hel del.
4. Velafviklede patient- og behandlingsforløb
Et velafviklet patient- og behandlingsforløb bidrager til oplevelsen af kvalitet hos både patienter og sundhedspersonale. Forløbet dækker over den unikke række af sundhedsfaglige indsatser, som patienten gennemgår under behandlingen. For nylig er det blevet muligt at navngive de relevante forløb ved hjælp af LPR3, hvilket gør det muligt at høste erfaringer og udføre forskning, som kan blive en afgørende landvinding i behandlingsindsatserne.
I dag er status desværre, at der er store udfordringer med ledelse af patientforløb, især når der er behandlingsindsatser fra flere kliniske afdelinger og almen praksis ”i begge ender” af forløbene. For nogle år siden enedes man om at skabe en lægefaglig lederskikkelse i form af den patientansvarlige læge, som skulle være patienten nærmest og sørge for et velafviklet behandlingsforløb. Implementering af den patientansvarlige læge har desværre vist sig vanskeligt og er derfor uensartet gennemført.
5. Datadokumentation af behandlingsforløb
Data er afgørende for sundhedsvæsenets funktion og udvikling, fordi datadokumentation gør det muligt at analysere undersøgelser og behandlinger og via de kliniske kvalitetsdatabaser at evaluere de opnåede effektmål. Mange relevante data opsamles via de elektroniske patientjournaler og overføres til nationale kvalitetsdatabaser, hvorfra klinikere og ledere modtager kvartalsvise tilbagemeldinger og årsrapporter.
De seneste 15 år er opbygget et system med omkring 80 landsdækkende kvalitetsdatabaser, og nu imødeser vi en udvidelse med især tværsektorielle data fra sygehuse, almen praksis og kommuner samt patientrapporterede informationer i kvalitetsdatabaserne. Viljen til samarbejde og opnåelse af yderligere forbedringer er voksende – måske hjulpet på vej af coronakrisen?
6. Velfungerende kommunikation
Kommunikation eller dialog mellem patient og læge, mellem læger og teamdeltagere og mellem de forskellige aktører er en forudsætning for høj målopnåelse og kvalitet på sundhedsområdet. Uden kommunikation svigtes først og fremmest patienterne, og uden kommunikation sker der fejl og forglemmelser, ligesom kvalitetsniveauet går ned i en negativ spiral. Kommunikation er en gensidig forpligtelse, og manglende kommunikation gør fællesskab omkring dokumentation og dataindsamling illusorisk.
Det er derfor en faglig pligt og et ledelsesmæssigt ansvar at sikre den nødvendige og ønskede kommunikation som et integreret led i indsatsen både i den kliniske afdeling og i hele samarbejdskredsen i form af patient, pårørende, praktiserende læge, klinisk sygehusafdeling og kommune.
PDSA-modellen kan være løsning
Kvalitetsforbedringer kræver som forudsætning, at vi er opmærksomme på en lang række underliggende og bidragende forhold og faktorer (1). Dernæst er kendskabet til en fungerende kvalitetsmodel en hjælp på vejen. Så hvordan løser vi så de udfordringer for kvalitetsoplevelsen, jeg har skitseret i det foregående?
Det er centralt, at man på kliniske afdelinger eller i arbejdsfællesskaber på tværs af afdelinger gennemgår de relevante evalueringer, der er indeholdt i kvartals- og årsrapporter fra RKKP/kvalitetsdatabaserne, for at finde årsagerne til en eventuelt manglende succes og få afdækket forbedringspotentialerne i form af det, som afdelingen eller hospitalet selv er herre over. Viljen til succes er afgørende, hvis man vil nå til tops rent kvalitetsmæssigt.
Derfor skal man i et samspil mellem ledelse og fagprofessionelle rette den nødvendige kritik mod den hidtidige praksis, så den kan stilles i bero til fordel for en ny og bedre fremgangsmåde. En grundmetode, som ofte benyttes i arbejdet med kvalitetsudvikling, er PDSA-modellen (2):
P (Plan): Hvad ønsker vi at opnå? Hvilke tiltag kender vi (eller kan finde frem til ved at rådføre os med årsrapportens mest succesfulde afdelinger)? Hvordan kan vi afgøre, om nye tiltag bringer os i mål?
D (Do): Udførelse i en prøveperiode og i lille målestok. De valgte tiltag indsættes på nogle få behandlingsforløb.
S (Study): Undersøgelse af effekt opnået med de nye tiltag. Var det muligt? Gik det godt? Virkede det?
A (Act): Stillingtagen til om de nye tiltag skal afprøves på flere behandlingsforløb, eller om tiltagene skal justeres til en ny prøveperiode. Skal tiltagene forkastes, hvis de ikke virkede?
Det er vigtigt, at PDSA-metoden gennemløbes i flere perioder, indtil afdelingen kan konkludere, at man har fundet en forbedring at gå videre med som led i en ny praksis. Ofte drejer det sig ikke om, hvad der skal udføres – det handler om hvordan det skal udføres bedst muligt.
PDSA-modellen kan benyttes på mange områder, den er en hurtig og effektiv metode til at gennemføre forbedringer. At metoden er ret simpel, skal dog ikke forlede nogen til at negligere udfordringerne, der ligger i at få hele afdelingen og samarbejdspartnerne til deltage og forandre sig.
Referencer
- Kvalitetsudvikling i praksis. Redigeret af Jan Mainz, Paul Bartels et al. Munksgaard, 2011.
- Foundation and History of the PDSA Cycle. Ronald Moen, Detroit (USA) 2009.