Dansk forskning viser, at der er sammenhæng mellem fastholdelse, arbejdsmiljø og patientsikkerhed blandt sygeplejerskerne i Region Sjælland.
Af Bibi Hølge-Hazelton og Susanne Lønborg Friis
Rekruttering og fastholdelse af sygeplejersker er et vigtigt emne. Faktisk så vigtigt, at WHO har udpeget fastholdelse og rekruttering af sundhedsprofessionelle som en af de største udfordringer verdenen står overfor.
Alene for sygeplejen estimerer WHO, at der aktuelt mangler 6 mio. sygeplejersker (1). Internationalt har særligt sygeplejeforskeren Linda Aiken været involveret i vigtige studier om sygepleje-patientratio, der har konsekvenser for både patienters helbred og forløb og for sygeplejerskernes arbejdsmiljø (2,3)
Aiken er amerikaner, og selvom hun samarbejder med forskere internationalt, har der været en vis skepsis i forhold til overførbarheden til danske forhold. Dette var afsættet for, at forskningsprogrammet Defining Nursing Capacity (NUCAP) blev initieret i 2018 i Region Sjælland.
I denne artikel præsenteres NUCAP og dets delprojekter af Bibi Hølge-Hazelton, mens Susanne L. Friis kommenterer på resultaterne i forhold til de ledelsesmæssige initiativer, der er iværksat inden for området på Sjællands Universitetshospital.
Kortlægning af afdelingers karakteristika
Formålet med NUCAP er at kortlægge de karakteristika, der definerer hospitalsafdelinger med den laveste omsætning, højeste rekruttering og fastholdelse af sygeplejersker. Baggrunden var en voksende fastholdelses- og rekrutteringsproblematik blandt sygeplejersker, hvilket er særlig udtalt i Region Sjælland.
Omsætning defineres forskelligt i litteraturen. I NUCAP anvendte vi følgende definition: ”Andelen af gennemsnitlige antal sygeplejerskeudskiftninger, der inkluderer både fratrædelser og tiltrædelser, over et år. Fratrædelser kan både være interne/eksterne og frivillige/ufrivillige. Sygeplejerskeomsætningen er målt på afdelingsniveau og afdækker alle sygeplejersker tilknyttet afdelingen ifølge HR uden hensyn til funktion” (4).
Problematik skulle vendes på hovedet
Der eksisterer en del viden om, hvordan dårligt arbejdsmiljø og manglende ledelse påvirker medarbejdernes lyst til at forlade arbejdspladsen. Derfor blev det besluttet, at dette program skulle vende problematikken på hovedet og have som overordnet formål at undersøge, hvad der karakteriserer afdelinger med lav omsætning?
Inspirationen kom fra tilgangen positive deviance (5), der er en tilgang, som undersøger grupper og individer, der løser problemstillinger har en markant bedre præstationsevne sammenlignet med deres ligestillede på trods af samme ressourcer og udfordringer.
Fokus på udvalgte afdelinger
På baggrund af de aktuelle udfordringer og anbefaling af projektets bredt sammensatte følgegruppe, kaldet de kritiske venner, blev det besluttet at fokusere på medicinske, kirurgiske, psykiatriske og akutafdelinger i regionen. De afdelinger, der havde lavest omsætning, blev udvalgt til videre studier.
Rekrutterings- og fastholdelsessituationen på Region Sjællands hospitaler var på undersøgelsestidspunktet pludseligt præget af personalenedskæringer og øgede driftsmæssige krav. Dette kunne ikke forudsiges ved projektets planlægning i efteråret 2017 og foråret 2018.
Alligevel var de kliniske sygeplejersker og deres sygeplejefaglige ledere imødekommende over for NUCAP forskerne og udviste en positiv indstilling til projektet under dataindsamling på afdelingerne i slutningen af 2018 og starten af 2019. Sygeplejerskerne udtrykte, at projektets positive tilgang virkede motiverende for sygeplejerskernes deltagelse, fordi de ellers kun oplevede at blive involveret og rettet henvendelse til i forbindelse med udfordringer og negative resultater (6).
Litteraturgennemgang viser sammenhæng
NUCAP bestod af fem delprojekter, der kan ses i boksen til højre. Studie 1 viste en sammenhæng mellem lav sygeplejerskeomsætning og følgende faktorer:
- Højere sygeplejerskebemanding
- Personalesammensætning kendetegnet ved højere alder, anciennitet, uddannelsesniveau og andel af fastansatte sygeplejersker i plejegruppen
- Godt arbejdsmiljø
- Højere patientsikkerhed og -tilfredshed med færre genindlæggelser, komplikationer (fald, tryksår, infektioner) og nedsat dødelighed
Den internationale litteratur var primært amerikansk. Derfor blev studie 2 iværksat med henblik på at undersøge sammenhængen mellem sygeplejerskeomsætning og organisatoriske karakteristika i en dansk kontekst.
Studie 2 var en undersøgelse af organisatoriske karakteristika på de specialer akut, kirurgi, medicin og psykiatri i Region Sjælland. Studiet viste, at der var en signifikant forskel mellem afdelinger med en lav sygeplejerskeomsætning og øvrige afdelinger af samme type på parametrene høj bemanding, høj alder og høj anciennitet blandt sygeplejerskerne.
Signifikant forskel på afdelinger
Yderligere viste undersøgelsen, at der var en signifikant forskel på afdelinger med lav sygeplejerskeomsætning og øvrige afdelinger på parametrene godt arbejdsmiljø med lavere andel af sygefravær og overarbejde blandt sygeplejerskerne.
Endelig viste undersøgelsen, at der var en signifikant forskel på parametrene høj patientsikkerhed, få genindlæggelser, kort indlæggelsestid, lav dødelighed og lavt forbrug af sundhedsydelser. Undersøgelsen tydede på, at der var høj samlet patienttilfredshed målt ved LUP-opgørelserne. Dette bekræfter fundene fra litteraturgennemgangen (7).
Studie 3 viste, at en oplevelse af at være en del af en særlig og stærk kultur, og at der eksisterer et tæt socialt bånd mellem sygeplejerskerne og deres afdelingssygeplejersker, kan være vigtige faktorer for, at sygeplejersker vælger at blive i deres stillinger (8).
Studie 4 viste, at sygeplejefaglige ledere med tydelig kulturel opmærksomhed og visioner for sygeplejen kan være positivt sammenhængende med en lavere sygeplejerskeomsætning (9).
Studie 5 undersøgte hvorvidt, der er årsagssammenhæng mellem patientsikkerheds- og sundhedsøkonomiske mål og variation i antallet af sygeplejersker, dog udelukkende på medicinske afdelinger.
Strukturel sygeplejerskebemanding har betydning
Resultaterne viste at strukturel sygeplejerskebemanding (permanente forskelle mellem afdelinger), havde en betydning for, at patienter på afdelinger med en gennemsnitlig høj bemanding havde en kortere indlæggelsestid, og havde lavere risiko for at dø inden for 30 dage fra indlæggelsesdagen.
Studiet viste også, at midlertidig variation i sygeplejerskebemandingen – altså midlertidige lokale forskelle inden for den enkelte afdeling – havde en betydning for indlæggelsestiden med kortere indlæggelsestid ved høj bemanding (10).
For alle dele af projektet gælder, at det er nødvendigt at rekruttering og fastholdelse af sygeplejersker hænger sammen med kulturen, arbejdsmiljøet og ledelsesstilen på de enkelte afdelinger. I den aktuelle situation, hvor der er mangel på sygeplejersker, er fastholdelse derfor den væsentligste dimension man kan arbejde med.
Det betyder formodentligt, at de arbejdspladser, der kan tilbyde en sund og udviklende kultur, herunder visionær og støttende ledelse og arbejdsmiljø, kan fastholde deres medarbejdere længst tid. Derfor kan man forudse, at kultur og god ledelse bliver et rekrutteringsparameter i langt højere grad, end vi nogen sinde tidligere har oplevet.
Ledelsesmæssige initiativer på Sjællands Universitetshospital
Det er vigtigt, at der nu er studier om omsætning, som er danske. Det betyder, at vi på et solidt grundlag skal sætte kraftigt ind for at fastholde de sygeplejersker, vi har i dag, især for at sikre patientsikkerheden.
Vi skal desuden i langt højere grad tænke andre faggrupper ind til at varetage opgaver, vi kan flytte fra sygeplejerskerne.
Formålet er at aflaste og primært få løst de opgaver, som kun en sygeplejerske kan. På Sjællands Universitetshospital har man på flere medicinske afdelinger med en høj omsætning af sygeplejersker benyttet sig af opgaveflytning og opgavedeling.
Der er gode erfaringer med fysioterapeuter, som tilknyttes et afsnit på fuldtid og derved indgår i den fælles opgaveløsning sammen med sygeplejepersonalet. De varetager udover deres primære fysioterapeutiske opgaver også andre opgaver i samarbejde med en sygeplejerske.
Farmakonomer har fået nye opgaver
På Sjællands Universitetshospital har farmakonomers opgaver tidligere primært været at gennemgå medicinskabet og bestille relevant medicin hjem. I de senere år har er deres arbejdsopgaver udvidet til også at dispensere og administrere medicin til afsnittenes patienter. Farmakonomerne bidrager ligeledes til sikre, at der er styr på medicinen, når patienterne bliver udskrevet, og at patienten medgives medicin indtil hjemmesygeplejersken kan nå at rekvirere medicinen til hjemmet.
Diætister har på særlige afsnit fået opgaver som ernæringsscreening, assisteret spisning samt vejledning og motivering af ernæring til småt spisende patienter. Disse opgaver blev tidligere varetaget af sygeplejepersonalet.
Det kræver grundige drøftelser mellem faggrupper og ledelsen, når man overvejer at flytte opgaver til faggrupper, der ikke tidligere har deltaget i den direkte sygepleje. Det sker ikke hen over natten, da det ofte er et værdiladet emne og fagpersonerne har stærke faglige forståelser af det enkelte fag. Når man så har besluttet, at man kan gennemføre en opgave flytning, kræver det grundig oplæring, og at der er en klar beskrivelse af den ændrede opgavevaretagelse.
Nye sygeplejersker skal opbygge relationer
Studierne indikerer, at vi fremover i introduktion og oplæring af nye sygeplejersker skal fokusere på hurtigt at få opbygget sociale relationer. På Sjællands Universitetshospital er man i gang med at teste koblingen af en buddy til den nyansatte sygeplejerske netop for at opbygge relationer. En buddy er på hospitalet en person, som understøtter den nyansatte med at blive integreret i personalegruppen.
Det kan eksempelvis være, at man viser hvor taskeskabet er, og spiser frokost sammen og udveksler forskellige synspunkter. Ved en buddy formaliseres, at kollegaer hjælper og interessere sig for den nye kollega, for at denne føler sig hurtig tilrette.
Desuden afprøves på Sjællands Universitetshospital til foråret en ny form for introduktion i det medicinske område. Der planlægges en camp i form af et internat i to døgn hvor man er sammen og i fællesskab introduceres i andre omgivelser og med et nyt socialt aspekt.
Udvikling og understøttelse af ledere
Generelt er målet, at Sjællands Universitetshospital i højere grad skal fokusere på at udvikle og understøtte lederne og i særdeleshed mellemlederne. Det skal prioriteres at udvikle dygtige ledere, der uddannes, så de kan håndtere såvel patientbehandlingen som faglig udvikling, og som har en kulturel forståelse.
På Sjællands Universitetshospital har sygehusledelsen erkendt, at ledelsen og hospitalet har behov for et meget tættere samarbejde med mellemlederne, både når det gælder de strategiske indsatsområder og de daglige udfordringer. Der er derfor iværksat et særligt møderum for mellemledere og sygehusledelsen, hvor en styregruppe bestående af mellemledere og sygehusledelse planlægger dagsordenen.
Dette er et vigtigt eksempel blandt flere, som er medvirkende til at understøtte og opbygge en fælles kulturel forståelse på Sjællands Universitetshospital. Fastholdelse har altid været vigtig, men nu og i de kommende år skal hele paletten af tiltag tages i brug for at sikre fastholdelse, idet vi har svært ved at rekruttere arbejdskraft.
På Sjællands Universitetshospital arbejdes der for at skabe rammer for faglig udvikling, efter- og videreuddannelse, transparens i beslutnings processer, en åben kultur, indflydelse på arbejdstidsplanlægning, samt en personcentret tilgang til mennesker. Disse elementer mener vi, har betydning for såvel vores patienter som vores medarbejdere.
Referencer
- World Health Organization. (2020). State of the world’s nursing 2020: investing in education, jobs and leadership. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/331677.
- McHugh MD, Aiken LH, Sloane DM, Windsor C, Douglas C, Yates P. Effects of nurse-to-patient ratio legislation on nurse staffing and patient mortality, readmissions, and length of stay: a prospective study in a panel of hospitals. Lancet. 2021 May 22;397(10288):1905-1913. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00768-6. Epub 2021 May 11. PMID: 33989553; PMCID: PMC8408834.,
- Aiken LH, Sloane DM, Brom HM, Todd BA, Barnes H, Cimiotti JP, Cunningham RS, McHugh MD. Value of Nurse Practitioner Inpatient Hospital Staffing. Med Care. 2021 Oct 1;59(10):857-863. doi: 10.1097/MLR.0000000000001628. PMID: 34432769; PMCID: PMC8446318.
- Rapport for projekt NUCAP. 2020. 1 udgave. Forsknngsstøtteenheden, Sjællands Universitetshospital. Kan downloades her: https://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/suh/Om/Forskning/Forskningsstoetteenheden/Documents/NUCAP%20RAPPORT%202020.pdf
- Bradley EH, Curry LA, Ramanadhan S, Rowe L, Nembhard IM, Krumholz HM. Research in action: Using positive deviance to improve quality of health care. Implement Sci IS. 2009 May 8;4:25.
- Berthelsen C. Hølge-Hazelton B. Forsker-triangulering: En tilgang til observationer i praksis. dec. 2020, I: Forstyrrelsen – Sygeplejefagligt tidskrift. 5, 3, s. 16-19
- Lind, N., Bjerregaard, U., Rose Olsen, K., Hølge-Hazelton, B.& Berthelsen, C. Hvad karakteriserer hospitalsafdelinger med lav sygeplejerskeomsætning? Et regionalt tværsnitsstudie.J 2021, I: Nordisk Sygeplejeforskning. 11, 2, s. 167-178
- Hølge-Hazelton, B.& Berthelsen, C. B. Why nurses stay in departments with low turnover: A constructivist approach. 2021, I: Nordic journal of Nursing Research. 41, 3, s. 158-165
- Hølge-Hazelton B, Berthelsen C. (2020). Leading unique cultures in departments with low turnover of nurses. A positive deviant approach study. Journal of Nursing Management. 2020, I: Journal of Nursing Management. 28, 6, s. 1207-1214
- Bjerregaard U, Hølge-Hazelton B., Kristensen SR, Olesen KR: Nurse staffing and patient outcomes: Analyzing within- and between-variation. DaCHE Discussion Papers. Syddansk Universitet
