Farmaceutordination kan øge patientens tilgængelighed til medicin, forbedre den medicinske behandling og reducere presset på læger.
Af Bjarke Abrahamsen, Linda Aagaard Thomsen og Charlotte Rossing
En udvidelse af ordinationsretten fra hovedsageligt at omfatte læger til at omfatte andre sundhedsfaglige personer, herunder farmaceuter i den primære sundhedssektor, eksisterer i en række lande (1). I denne statusartikel vil jeg beskrive baggrunden for farmaceutordination, de overordnede modeller, anvendelse samt enkelte erfaringer.
Den væsentligste årsag for inddragelse af andre faggrupper end læger ved ordination har været et politisk ønske om at aflaste lægerne for presset fra en stadig stigende ældrepopulation kombineret med ønsket om at øge tilgængeligheden til lægemidler for patienter (2).
Farmaceuter besidder lægemiddelfaglige kompetencer og kan med den rette støtte, erfaring og uddannelse anvende disse kompetencer til også at inkludere ordination af lægemidler. Ordinationsretten kan i enkelte lande ikke blot opnås af farmaceuter, men også af eksempelvis sygeplejersker, optikere, fysioterapeuter og ortopædist(2).
To modeller for farmaceutordination
Der er overordnet to modeller for farmaceutordination defineret af Department of Health, UK, betinget af om ordinationen forudsætter(3) eller ikke forudsætter(4) et samarbejde med en sundhedsprofessionel behandler med ordinationsret (figur 1).
Model 1: Uafhængig farmaceutordination (forudsætter ikke et samarbejde med læge)
Farmaceuten kan uden forudgående aftale med en læge diagnosticere, ordinere og monitorere receptpligtige lægemidler inden for deres kompetenceområde. Ansvaret for den pågældende behandling påhviler farmaceuten.
Farmaceutordination erstatter ikke patientens behov for at blive tilset af en læge, og patientens læge informeres derfor om ordinationen efterfølgende. Farmaceutordination kan være opstart af ny behandling, men vil typisk foregå i situationer, hvor patientens læge ikke er tilgængelig og være relatereret til en eksisterende behandling.
Model 2: Farmaceutordination baseret på samarbejde med læge (afhængig ordination)
Farmaceutordination efter forudgående aftale med en ordinerende læge er den mest anvendte model. For de forskellige lande er der beskrevet en række variationer, men ofte er modellen enten baseret på lokale samarbejdsaftaler for en bestemt patient eller mere overordnet, hvor ordinationen følger fastlagte protokoller for udvalgte sygdomme.
Graden af selvstændighed i farmaceutens ordination bestemmes af kompetencer og lokale aftaler. En samarbejdsaftale om en patient kan for eksempel omhandle behandlingen af hypertension, astma, smerter og hyperkolesterolæmi. Den ordinerende behandler har initieret en behandling, som farmaceuten monitorerer og justerer.
Ordination efter protokol vil overordnet beskrive hvilke sygdomme/lægemidler/patienter, der kan inkluderes, beslutningskriterier for ordination, roller og ansvar mellem den ordinerende behandler og farmaceuten, tidsrum for aftalen samt krav til dokumentation og feedback mellem parterne. Placeringen af ansvar varierer fra land til land og er enten delt eller tilfalder den ordinerende behandler.
Farmaceutordination i fire udvalgte lande
Gennemgangen af nedenstående fire lande er valgt på baggrund af udbredelsen af farmaceutordination i disse lande.
Canada
I Canada fastsætter de ti provinser og tre territorier selv de lovgivningsmæssige rammer for farmaceutordination, og der er forskel på, hvilke rettigheder farmaceuterne har. Alberta er den provins med de mest vidtrækkende privilegier, og tendensen er, at de øvrige provinser bevæger sig i samme retning (5). Farmaceutordination i Canada inddeles i retten til at (6):
- Ordinere en mindre mængde medicin i nødstilfælde, hvor patienten ikke har mulighed for at se en læge inden for rimelig tid. Muligheden er godkendt i seks ud af ti provinser.
- Tilpasse en lægeordineret behandling (ændre dosis, formulering, foretage analog substitution, foretage receptfornyelse). Muligheden er godkendt i fem ud af ti provinser.
- Initiere en behandling på eget initiativ ved mindre alvorlige eller kortvarige lidelser eller tage vare på en lægebehandling med receptpligtig medicin i samarbejde med en ordinerende behandler (comprehensive drug therapy management). Muligheden er godkendt i fem provinser.
- Provinsen Alberta er eneste provins, som giver mulighed for helt uafhængigt at ordinere lægemidler og at ændre i en ordination uden forudgående samarbejde med en ordinerende behandler.
- Bestille og fortolke laboratorieprøver samt opnå tilladelse til at foretage injektioner. Alt afhængigt af ydelsen er den godkendt, i varierende grad, i ni provinser.
USA
Den føderale lovgivning i USA tilgodeser fortrinsvis farmaceutordination uden forudgående kontakt med en læge og dækker blandt andet Veteran Affairs, US Army, og Indian Health Service, hvor brugen af farmaceutordination er omfattende (7). Statslig lovgivning tilgodeser afhængig farmaceutordination. Afhængig farmaceutordination ses oftest som en del af det, der defineres som ”Collaborative Drug Therapy Management (CDTM)”. CDTM indebærer, at der indgås et partnerskab mellem en eller flere læger og kvalificerede kliniske farmaceuter. 48 stater har vedtaget lovgivning om CDTM.
Farmaceuten arbejder under en lokal ”scope of practice”, der angiver hvad han eller hun har lov til. Der arbejdes efter definerede protokoller eller guidelines, som er godkendt af den ordinerende behandler, som har givet farmaceuten tilladelse til at ordinere. Protokollerne udarbejdes af den enkelte organisation og tillader farmaceuten at tage ansvar for at evaluere patienter, bestille laboratorieprøver, administrere medicin samt ordinere, monitorere, justere og seponere en lægemiddelbehandling.
CDTM-aftaler kan omhandle behandling med nødprævention, antikoagulationsmidler, vacciner, eller behandling af astma, hypertension, dyslipidemi, diabetes, depression, rygning eller influenza (8).
Storbritannien
Lovgivning for farmaceutordination gælder for hele Storbritannien og er baseret på afhængig og uafhængig ordination. Ved uafhængig ordination (independent prescribing) kan farmaceuten diagnosticere, starte farmakologisk behandling, følge op på behandlingen og er derved ansvarlig for behandlingens videre forløb herunder monitorering, justering og seponering (4).
For perioden 2004-2007 var hjertekarsygdom såsom hypertension og hyperkolesterolæmi de sygdomsområder, hvor farmaceuten oftest ordinerede uafhængigt. Afhængig farmaceutordination (supplementary prescribing) er baseret på partnerskab med en uafhængig behandler om en patientrettet behandlingsplan (9).
New Zealand
New Zealand er et af de seneste lande, som har givet farmaceuter mulighed for i et samarbejde med læge og patient at ordinere, monitorere og følge op på en medicinsk behandling (10). Udbredelsen er fortsat begrænset med kun 18 farmaceuter certificeret til at kunne ordinere.
Få erfaringer med farmaceutordination
Rapporterede erfaringer for brugen af farmaceutordination er fortsat få. Nedenfor er enkelte resultater beskrevet, som hovedsageligt omhandler klinisk effekt. Der mangler studier, som samlet ser på implementering, kliniske effekter og omkostninger.
Ses der på kliniske mål, er behandlingen af hypertension og hyperkolesterolæmi eksempler, hvor der er benyttet farmaceutordination. En række randomiserede kliniske studier (RCT) fra Canada viser, at både i behandlingen af hypertension og hyperkolesterolæmi var brugen af uafhængig farmaceutisk ordination signifikant bedre end standardbehandling til at nå kliniske behandlingsmål for begge lidelser (11).
Den samfundsmæssige økonomiske gevinst er i et enkelt cost-effectiveness-studie analyseret. Resultatet viser, at for hypertension kan farmaceutisk kontrol (intervention) kombineret med farmaceutordination føre til lavere blodtryk og derved færre hjerteanfald, hvilket resulterer i 0,4 ekstra kvalitetsjusterede leveår (QALY) og en besparelse på 6.384 canadiske dollar pr. person (12).
Kan også benyttes i primærklinikker
Farmaceutordination kan også benyttes i primærklinikker. I Storbritannien udførte farmaceuter tilknyttet smerteklinikker en intervention, hvor medicingennemgang blev kombineret med ordination. Resultaterne fra et RCT viste, at næsten halvdelen af patienterne i interventionsgruppen oplevede en forbedring i deres smertebehandling. For kontrolgruppen, der modtog standardbehandling, opnåede knap en tredjedel en forbedring på 31,3 procent.
Et canadisk RCT udført på en forebyggelsesklinik for hjertepatienter viste, at vejledning kombineret med farmaceutordination resulterede i at knap halvdelen af patienterne levede op til kliniske behandlingsmål for både blodtryk og kolesterol. Kontrolgruppen som blev vejledt af sygeplejersker, men uden ordination og justering af medicin viste, at under en tredjedel levede op til behandlingsmålene(13,14).
Et større review har samlet data for brugen af farmaceuter ved ordination. Resultaterne er hovedsageligt fra Storbritannien og viser, at befolkningen og patienterne generelt er tilfredse med ydelsen, den øgede adgang til medicinsk behandling og samtidig muligheden for at styrke deres relation til apoteket. Både den generelle befolkning og patienter anså fortsat diagnosticering som en del af lægens rolle (15).
Hvad er mulighederne i Danmark?
Siden en række faggrupper i Storbritannien som beskrevet ovenfor fik mulighed for at opnå forskellige former for ordinationsret, har debatten om lignende tiltag i Danmark taget fart. Fra både fagorganisationer og politiske partier har der de seneste år været indlæg. Debatten har været præget af ønsket om at udnytte alle faggruppers kompetencer og samtidig aflaste lægerne.
Under den nuværende lovgivning er en rammedelegation lægens mulighed for overdrage behandling med udvalgte lægemidler til andre(16). Omstændighederne for delegationen beskrives nøje i en instruks og anvendes især på hospitaler, plejehjem og i kommunalt regi, hvor for eksempel sygeplejersker har mulighed for at måle blodsukker og anvende laksantia eller svagt smertestillende. På apoteket er tilbud om vaccination et eksempel på en rammedelegation, hvor en læge har uddelegeret opgaven til apoteket(17).
Kræver kulturel forandring
Status over brugen af farmaceutordination viser, at farmaceuten kan monitorere, følge op og justere en behandling med gode resultater for kliniske behandlingsmål. Farmaceutordination er generelt modtaget positivt, men kræver en kulturel forandring for både borgere, læger og farmaceuter (5).
Udover de omtalte lande i denne statusartikel er der en række lande, som enten er ved at implementere eller overvejer at indføre en model for farmaceutordination. I Norge har der gennem flere år været debat omkring brugen af farmaceuter herunder muligheden for farmaceutisk protokoludlevering (afhængig ordination). I Australien har det ligeledes længe ligget i støbeskeen, at brugen af primær-farmaceuter skal benyttes til at reducere presset på praktiserende læger.
Et større projekt er desuden under opstart i Australien, hvor farmaceuter og praktiserende læger skal indgå et tættere samarbejde med mulighed for afhængig farmaceutordination. Patienter diagnosticeret med astma, hypertension, hyperkolesterolæmi eller i antikoagulationsbehandling vil kunne indgå i studiet. Farmaceuterne vil monitorere behandlingen, justere dosis eller henvise til lægen, alt efter hvilken aftale de har indgået.
Referencer
1. Cope Louise C, Abuzour, Aseel S, Tully, Mary P. Nonmedical prescribing: where are we now? Therapeutic Advances in Drug Safety. 2016;7(4):165-72.
2. Weeks G., George, J., Maclure, K., Stewart, D. Non-medical prescribing versus medical prescribing for acute and chronic disease management in primary and secondary care. Cochrane Database Syst Rev. 2016;11:CD011227.
3. Department of Health. Supplementary Prescribing by Nurses, Pharmacists, Chiropodists/Podiatrists, Physiotherapists and Radiographers within the NHS in England 2005:54.
4. Health Department of. Improving Patients’ Access to Medicines: A Guide to Implementing Nurse and Pharmacist Independent Prescribing within the NHS in England 2006
5. Canadian Pharmacy Association. A Review of Pharmacy Service in Canada and the Health and Economic Evidence. 2016
6. Canadian Association of Pharmacists. Pharmacists’ Scope of Practice in Canada. 2016.
7. Ourth H., Groppi, J., Morreale, A. P., Quicci-Roberts, K. Clinical pharmacist prescribing activities in the Veterans Health Administration. American journal of health-system pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists. 2016;73(18):1406-15.
8. Pharmacy Academy of Managed Care. Practice 2012:7.
9. Department of Health. Supplementary prescribing by nurses and pharmacists within the NHS in England. 2003
10. Zealand Pharmacy Council of New. Pharmacist Prescriber Scope of Practice. 2013. p. 1.
11. Tsuyuki R. T., Rosenthal, M., Pearson, G. J. A randomized trial of a community-based approach to dyslipidemia management: Pharmacist prescribing to achieve cholesterol targets (RxACT Study). Canadian pharmacists journal : CPJ = Revue des pharmaciens du Canada : RPC. 2016;149(5):283-92.
12. Marra Carlo, Johnston, Karissa, Santschi, Valerie, Tsuyuki, Ross T. Cost-effectiveness of pharmacist care for managing hypertension in Canada. Canadian Pharmacists Journal / Revue des Pharmaciens du Canada.0(0):1715163517701109.
13. Bruhn Hanne, Bond, Christine M, Elliott, Alison M, Hannaford, Philip C, Lee, Amanda J, McNamee, Paul, et al. Pharmacist-led management of chronic pain in primary care: results from a randomised controlled exploratory trial. BMJ open. 2013;3(4):e002361.
14. McAlister Finlay A, Majumdar, Sumit R, Padwal, Raj S, Fradette, Miriam, Thompson, Ann, Buck, Brian, et al. Case management for blood pressure and lipid level control after minor stroke: PREVENTION randomized controlled trial. Canadian Medical Association Journal. 2014;186(8):577-84.
15. Famiyeh I. M., McCarthy, L. Pharmacist prescribing: A scoping review about the views and experiences of patients and the public. Research in social & administrative pharmacy : RSAP. 2016.
16. Ældreministeriet Sundheds- og. vejledning om autoriseret sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdft sundhedsfaglig virksomhed). 2009.
17. Apotekerne vaccinerer på livet løs. Pharma. 2015.