Det tværsektorielle samarbejde i psykiatrien kan styrkes med brug af den såkaldte stepped care-model, der indebærer en gradueret indsats.
Christina Mohr Jensen, Jan Mainz, Carsten Møller Beck, Tina Gram Larsen og Anette Sloth
Året 2018 har været rapporternes år i psykiatrien. Først kom del 1 af Sundhedsministeriets styringsgennemgang af psykiatrien med 15 anbefalinger til en bedre psykiatri. Dernæst kom Sundhedsstyrelsens faglige oplæg til en samlet plan for psykiatriens udvikling med fem temaer og 38 anbefalinger under overskriften ”Styrket indsats for mennesker med psykiske lidelser”.
Herefter fulgte del 2 af Sundhedsministeriets styringsgennemgang med ti anbefalinger til økonomisk styring af psykiatrien, og endelig kom regeringens samlede handleplan for psykiatrien frem mod 2025 med titlen ”Vi løfter i fællesskab” med seks indsatsområder, 43 initiativer og seks pejlemærker. Senest har Sundhedsministeriet præsenteret sit udspil til en ny sundhedsreform.
Man kan spørge: Er der behov for alle disse strategier, rapporter og anbefalinger til en bedre psykiatri? Svaret er ja. Psykiatrien i Danmark er udfordret.
Patienter i behandling er steget
I perioden 2010-2016 er antallet af patienter i behandling steget med 30 procent fordelt på 27 procent i voksenpsykiatrien og 45 procent i børne/ungdomspsykiatrien. I Region Nordjylland er stigningen i samme periode 47 procent fordelt på 41 procent i voksenpsykiatrien og 89 procent i børne/ungdomspsykiatrien.
De nævnte strategier, rapporter og planer for psykiatrien og regeringens udspil til sundhedsreform har det til fælles, at der er fokus på at styrke og forbedre det tværsektorielle samarbejde mellem de praktiserende læger, praktiserende speciallæger, kommunerne og hospitalerne.
Det har vi behov for i psykiatrien, hvis borgerne i Danmark skal have mulighed for at modtage behandling på kvalificeret og rette niveau. Det centrale spørgsmål er: Hvordan gør vi?
Gradueret indsats
Her kommer begrebet stepped care ind i billedet. Begrebet kan oversættes til ”gradueret indsats” og omhandler overordnet en tilgang til at organisere blandt andet indsatser inden for mental og somatisk sundhedsfremme, forebyggelse og behandling på tværs af kommune, praksissektoren og hospitalerne.
I denne artikel præsenterer vi et generisk bud på, hvordan vi på organisatorisk niveau kan organisere det tværsektorielle samarbejde i psykiatrien med en såkaldt stepped care-model og et generisk bud på, hvordan vi tværsektorielt kan samarbejde om det enkelte patientforløb ud fra modellen Patientens Team.
Begge modeller er generiske, og deres styrke er, at de er evidensbaserede. Modellerne kan anvendes i både somatikken og i psykiatrien, men da vi er fra psykiatrien, har vi hentet artiklens eksempler her.
Mindstemiddelprincip er overordnet
Det overordnede princip i en stepped care-tilgang er, at evidensbaserede indsatser organiseres efter mindstemiddelsprincippet. Mindstemiddelsprincippet indebærer, at en indsats skal finde sted så tidligt som muligt på det mindst indgribende niveau, før intensiteten af indsatsen eventuelt øges.
Hermed følger stepped care i sundhedsøkonomisk terminologi LEON-princippet, der indebærer, at behandling skal ske på lavest effektive omkostningsniveau. Udvikling og implementering af stepped care vil blandt andet forudsætte, at man i kommunerne og praksissektoren udvikler kompetencer og kapacitet til at vurdere symptomer på somatisk og psykisk lidelse, og at man sikrer adgangen til evidensbaserede interventioner.
Mere intensiv interventionsform
Hvis de tidlige indsatser ikke har den ønskede effekt, kan man gå til en mere intensiv interventionsform og eventuelt herefter overveje behovet for henvisning til en mere specialiseret hospitalsfunktion. Valget af interventionens intensitet bestemmes ud fra sværhedsgraden af den præsenterede problemstilling. Herved er der en grad af triagering i forhold til problemstillingen inkluderet i modellen.
I stepped care-modellen specificeres det hvilke indsatser og ansvarsområder, der er placeret i de forskellige kommunale og regionale instanser, og det beskrives hvilke sværhedsgrader af problemstillinger, der skal matches med hvilke typer af indsatser og i hvilket regi. Ligeledes er det i det enkelte patientforløb væsentligt at sikre løbende udveksling og sparring mellem indsatstrin.
Anbefales internationalt
Stepped care-modellen kan anvendes til en lang række problemstillinger og aldersgrupper og anbefales som organisatorisk ramme i en række internationale retningslinjer i forhold til blandt andet psykiske lidelser (NICE, 2011), ligesom Sundhedsstyrelsen anbefaler udviklingen og implementeringen af stepped care i forhold til blandt andet indsatsen målrettet børn og unge med psykiske lidelser (Sundhedsstyrelsen, 2018).
En stepped care-tilgang til organisering af indsatser er dog ikke udelukkende relevant i forhold til psykiske lidelser, men er blandt andet belyst i den videnskabelige litteratur i forhold til for eksempel håndtering af kroniske smerter (Bair et al., 2014), behandling af overvægt (Carels et al., 2012) og insomni (Vincent et al., 2013). En generisk stepped care-model er illustreret her:
Model med tre trin
Der er her præsenteret en stepped care-model med tre trin. Når man ser metoden beskrevet i eksempelvis Sundhedsstyrelsens forløbsprogrammer (Sundhedsstyrelsen, 2017) indeholder modellen fire trin, hvor det fjerde trin omhandler opfølgning, evaluering og sparring mellem de forskellige indsatstrin, hvis der er tale om patienter med behov for vedvarende behandling og opfølgning.
Der lægges således op til, at der løbende skal være en udveksling og sparring på tværs af trinene. Hvis en patient, der er set på trin 3, for eksempel vurderes færdigudredt og i stabil behandling, kan patienten overgå til opfølgende behandling på trin 2.
Hvis det vurderes, at behandling på trin 1 ikke er tilstrækkelig, kan der henvises til trin 2 eller 3. Den grundlæggende ide er, at der løbende foregår indsatser og løbende sparring på tværs af mellem de involverede parter på de forskellige trin. Der er således tale om en model, hvor der løbende tages stilling til hvilket indsatstrin, den enkelte patient optimalt behandles og følges på.
En række fordele
Der kan være en række fordele ved at anvende en stepped care-tilgang. Stepped care kan blandt andet:
- Sigte mod at sikre forebyggelse af forværring af subkliniske eller kliniske tilstande
- Fremme bedre adgang til evidensbaseret behandling i et samfund, hvor ressourcerne er begrænsede (økonomisk og i forhold til relevant uddannet personale)
- Øge patienttilfredshed i forhold til at der sikres hurtig adgang til evidensbaseret intervention og mulighed for behandling i hjemmet eller nærmiljøet
- Potentielt være ressourcebesparende ved at interventionerne sigter mod forebyggelse og bedre match af behandlingsintensitet til den konkrete problemstilling.
Potentiale for at forbedre praksis
Der foreligger aktuelt ikke mange undersøgelser, som direkte evaluerer, om ovenstående fordele opnås med implementeringen af en stepped care-model, formentlig på grund af kompleksiteten i at studere fænomenet.
Dog er der for visse grupper lavet nedslagspunkter, som kan indikere, at stepped care-modeller har potentiale til at forbedre den eksisterende praksis. Blandt andet ser patienter positivt på stepped care-tilgangen (Haugh et al., 2019), ligesom flere undersøgelser peger på, at lav-intensitetsbehandlinger, der ville kunne tilbydes i primærsektor, i forhold til nogle tilstande har god effekt (Lyneham & Rapee, 2006; Ollendick et al., 2018; Rapee et al., 2006).
Implementeringen af sådanne interventioner vil også kunne betyde, at man tidligt kan iværksætte behandling tæt på patienten samt etmindre forbrug af ydelser (Rapee et al., 2017), hvilketsamlet kan lede til en samfundsøkonomisk besparelse (Chatterton et al., 2019).
Behandling af angsttilstande og ADHD
I det følgende vil vi beskrive et konkret eksempel på, hvordan modellens principper kan appliceres på angstlidelser og Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) hos børn og unge.
Angsttilstande er hyppige blandt børn og unge (Beesdo, Knappe, & Pine, 2009) og harofte et snigende forløb, hvor symptomerne i forskelligt tempo kan udvikle sig fra at være lette til moderate og til sidst kan være svære tilstande med stor funktionshæmning til følge.
Mange kan opleve, at det er vanskeligt at få hjælp (Ollendick, Öst, & Farrell, 2018)til problemstillingen, før tilstanden har fået et omfang og sværhedsgrad, der er hæmmende. Dette kan for eksempel skyldes manglende kompetencer til at vurdere angstproblemstillinger og mangel på lav-intensive behandlingstilbud i primærsektor på både trin 1 og 2.
Interventioner ved angsttilstande
Der foreligger efterhånden god evidens for, at angststilstande, i hvert fald på et tidligt stadie, med fordel kan forsøges behandlet med lav-intensitets interventioner såsom at tilbyde forældre adgang til selvhjælpsprogrammer og lignende (Ollendick et al., 2018).
Sådanne behandlingstiltag kunne med fordel leveres på både trin 1 og 2 med henblik på at forebygge forværring af tilstanden og dermed afhjælpe problemstillingen tidligt i forløbet. Næste trin kunne være et tilbud om kognitiv adfærdsterapi i gruppe leveret i primær sektor på trin 2, hvis problemstillingen ikke er tilstrækkeligt afhjulpet.
Den mere intensive kognitive adfærdsterapi i grupper på trin 2 kunne også tilbydes som første intervention til børn og unge med moderat angstlidelse og funktionsnedsættelse, hvor lav-intensitetsindsatser, der er tilgængelige på trin 1, skønnes utilstrækkelige. Såfremt den mere intensive terapi ikke har den nødvendige virkning, og problemstillingen skønnes kompleks, eller familien først henvender sig i den primære sundhedssektor, når problemstillingen er svær og funktionsnedsættelsen stor, kan henvisning til den regionale behandlingspsykiatri i form af trin 3 ske med henblik på yderligere assessment og eventuel kombinationsbehandling.
Tidlig støtte ved ADHD-problematik
Til forskel fra angstlidelser er tilstande som Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) medfødte og vil for flertallet af patienter være et livslangt handicap (Caye et al., 2016). I en stepped care-model vil man på trin 1 skulle kunne identificere tilstedeværelsen af en mulig ADHD-problematik og tidligt kunne iværksætte støttende tiltag i skole, daginstitution og hjemmet.
Hvis det ikke har den ønskede effekt i forhold til at bringe barnet eller den unge i trivsel, kan barnet henvises til trin 2 til nærmere vurdering. På trin 2 kan intensiteten af interventionerne øges ved eksempelvis at tilbyde forældrene til barnet forældretræning i enten gruppe eller individuelt, ligesom intensiteten af den specialpædagogiske indsats kan øges.
Sparring fra psykiatrisk funktion
Problemstillingen kan på dette trin eventuelt afklares nærmere med sparring fra en fremskudt psykiatrisk funktion. Hvis barnet på trods sådanne tiltag vurderes at have mistrivsel eller stagnerende udvikling, eller problemstillingen vurderes at have en høj sværhedsgrad eller kompleksitet, kan der henvises til trin 3, hvor en mere dybdegående udredning og evt. behandling med medicin kan igangsættes.
Et sådant forløb er i overensstemmelse med blandt andet forløbsprogrammerne fra Sundhedsstyrelsen (Sundhedsstyrelsen, 2017). Sideløbende hermed er der løbende sparring mellem indsatstrinene. Hvis det skønnes muligt, kan man overveje at lade den praktiserende speciallæge i almen medicin overtage den medicinske opfølgning med mulighed for sparring fra trin 3.
Model for Patientens Team
Mens stepped care-modellen beskriver den overordnede organisering af det tværsektorielle samarbejde, er Patientens Team rammen omkring det enkelte patientforløb. Modellen er under implementering på hospitalerne i Region Nordjylland (Mainz, 2015), hvor Patientens Team udgør ideologien for arbejdet med hensigtsmæssige patientforløb.
Patientens Team er en dynamisk samarbejds- og organiseringsform, hvor fokus er på at styrke den faglige kontinuitet, samtidig med at det er tydeligt for alle parter, hvem der har ansvaret for patientens forløb på tværs af fag, specialer, matrikler og sektorer.
Ingen slipper således ansvaret for patienten, før en anden tager over. Det centrale er, at patienten er en aktiv partner i teamet (Mainz, 2014, 2015, 2017), og Patientens Team kan dermed betragtes som samskabelse i relation til det enkelte patientforløb (Mainz, 2018). Principperne i Patientens Team er anført i boksen nedenfor, mens figuren herunder illustrerer modellen.
Der er dokumentation for, at Patientens Team kan skabe bedre patientforløb, herunder kortere indlæggelsestid, reduceret hyppighed af genindlæggelser, større patienttilfredshed, større medarbejdertilfredshed og dermed bedre behandlingskultur (Mainz, 2017). Patientens Team er således en relevant model i forhold til at sikre den løbende sparring mellem de forskellige trin i en stepped care-model.
Hvordan koordinerer vi på tværs?
Det er sundhedsvæsenets kerneopgave at sikre, at patienter og borgere modtager relevant evidensbaseret forebyggelse, diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering på rette niveau, på rette sted og på rette tidspunkt.
Den store udfordring for sundhedsvæsenet er at tilrettelægge patientforløb, der sikrer, at behandlingen er velkoordineret på tværs af sundhedsvæsenets sektorer, altså mellem den praktiserende læge, det kommunale sundhedsvæsen, hospitalsvæsenet og eventuelt også andre sektorer, eksempelvis socialsektoren.
Samtidig er det intensionen, at patienterne skal inddrages aktivt i forløbet i sundhedsvæsenet (Mainz, 2017).
Store krav til patientforløb
Samlet set stilles der således store krav til patientforløb i sundhedsvæsenet. Organisering og tilrettelæggelse af et hensigtsmæssigt, dynamisk patientforløb er derfor afgørende for at sikre, at patienterne får den behandling, de har behov for. Patienterne forventer med rette, at de mødes af et sammenhængende sundhedsvæsen, og at mødet med sundhedsvæsenet løser det problem, de kom med, samtidig med at det samlede forløb bliver en god oplevelse.
Stepped-care-modellen tilbyder organisation af hensigtsmæssige tværsektorielle patientforløb. Den grundlæggende ide er, at almen praksis, kommunerne og hospitalerne beskriver, hvilke patientgrupper, der skal behandles på henholdsvis niveau 1, 2 og 3 og de kliniske kriterier for at overgå fra et niveau til et andet.
Patientens Team tilbyder en samarbejdsmodel, der kan anvendes i relation til det konkrete patientforløb. Patientens Team er grundlaget for, at alle relevante sundhedspersoner fra almen praksis, hospitalsvæsenet og kommunen sammen koordinerer det enkelte forløb med patienten for bordenden.
Samtidig er begge modeller evidensbaserede. På grundlag af modellerne er der således skabt lovende resultater for det tværsektorielle samarbejde.
REFERENCER
Bair, M.J., Ang, D., Wu, J., Outcalt, S.D., Sargent, C., Kempf, C., Froman, A., Schmid, A.A., Damush, T.M., Yu, Z., Davis, L.W., Kroenke, K. (2015) Evaluation of stepped care for chronic pain (ESCAPE) in veterans of the Iraq and Afghanistan conflicts: a randomized controlled trial, JAMA Internal Medicine, 175(5), pp. 682-689.
Beesdo, K., Knappe, S., & Pine, D. S. (2009). Anxiety and anxiety disorders in children and adolescents: developmental issues and implications for DSM-V. The Psychiatric Clinics of North America, 32(3), 483–524. https://doi.org/10.1016/j.psc.2009.06.002
Carels, R.A., Young, K.M., Hinman, N., Gumble, A., Koball, A., Oehlhof, M.W. Darby, L. (2012) Stepped-care in obesity treatment: matching treatment intensity to participant performance, Eating Behaviours, 13(2), pp. 112-118.
Caye, A., Spadini, A.V., Karam, R.G., Grevet, E.H., Rovaris, D.L., Bau, C.H., Rohde, L.A., Kieling, C. (2016) Predictors of persistence of ADHD into adulthood: a systematic review of the litterature and meta-analysis, Eur Child Adolesc Psychiatry, 25(11), pp. 1151-1159.
Chatterton, M. Lou, Rapee, R. M., Catchpool, M., Lyneham, H. J., Wuthrich, V., Hudson, J. L., … Mihalopoulos, C. (2019). Economic evaluation of stepped care for the management of childhood anxiety disorders: Results from a randomised trial. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 000486741882327. https://doi.org/10.1177/0004867418823272
Haugh, J. A., Herbert, K., Choi, S., Petrides, J., Vermeulen, M. W., & D’Onofrio, J. (2019). Acceptability of the Stepped Care Model of Depression Treatment in Primary Care Patients and Providers. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 1–9. https://doi.org/10.1007/s10880-019-09599-2
Lyneham, H. J., & Rapee, R. M. (2006). Evaluation of therapist-supported parent-implemented CBT for anxiety disorders in rural children. Behaviour Research and Therapy, 44(9), 1287–1300. https://doi.org/10.1016/j.brat.2005.09.009
Mainz J., Kjølbye M., Sloth A. De mange aktører, I: Jørgensen P., Thomsen C. Fysiske sygdomme blandt psykisk syge. FADL. København, 2014.
Mainz, J. Det kliniske mikrosystem. I: Basal kvalitetsudvikling. 228s. Munksgaard. København. 2017.
Mainz, J., Jensen, Jens W. Patientens team og den behandlingsansvarlige læge kan optimere patientforløb. I: Ugeskrift for Læger. 2015. Vol. 177, V05150436.
Mainz, J., Sloth, A., Larsen, T.G. Ledelse i det moderne sundhedsvæsen. Fokus på samskabelse. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen – 94. årgang – nr. 1, januar 2018.
NICE. (2011). Common Mental Health Disorder – Identification and pathways to care, National Clinical Practice Guideline Number 132, National Institute for Health and Clinical Excellence.
Ollendick, T. H., Öst, L.-G., & Farrell, L. J. (2018). Innovations in the psychosocial treatment of youth with anxiety disorders: implications for a stepped care approach. Evidence Based Mental Health, 21(3), 112–115. https://doi.org/10.1136/eb-2018-102892
Olthuis, J. V, Watt, M. C., Bailey, K., Hayden, J. A., & Stewart, S. H. (2016). Therapist-supported Internet cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, CD011565. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011565.pub2
Rapee, R. M., Abbott, M. J., & Lyneham, H. J. (2006). Bibliotherapy for children with anxiety disorders using written materials for parents: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(3), 436–444. https://doi.org/10.1037/0022-006X.74.3.436
Rapee, R. M., Lyneham, H. J., Wuthrich, V., Chatterton, M. Lou, Hudson, J. L., Kangas, M., & Mihalopoulos, C. (2017). Comparison of Stepped Care Delivery Against a Single, Empirically Validated Cognitive-Behavioral Therapy Program for Youth With Anxiety: A Randomized Clinical Trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 56(10), 841–848. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2017.08.001
Sundhedsstyrelsen. (2018). Styrket indsats for mennesker med psykiske lidelser – Fagligt oplæg til en samlet plan for psykiatriens udvikling.København: Sundhedsstyrelsen.
Sundhedsstyrelsen. (2017). Forløbsprogram for børn og unge med ADHD. København: Sundhedsstyrelsen.
Vincent, N., Walsh, K. (2013) Stepped care for insomnia: an evaluation of implementation in routine practice, Journal of Clinical Sleep Medicine, 15(9) pp. 227-234.