Gode erfaringer med et tværsektorielt, udekørende team på Nordsjællands Hospital viser, at det giver gevinst, når ledelser på tværs af sektorer viser mod til at handle på fælles vision om sammenhængende patientforløb.
Af Marie Lavesen, Hella Obel, Margrethe Kusk Pedersen og Dorthe Gaby Bove
Når udfordringer som kortere patientforløb, færre sengepladser og en demografisk udvikling med flere ældre og kroniske syge borgere italesættes, er svaret ofte, at løsningen findes i styrkelse af det nære sammenhængende sundhedsvæsen. I de seneste anbefalinger for organisering af den akutte sundhedsindsats anbefales for eksempel ”sammenhængende indsatser, der så vidt muligt gives i eget hjem og i nærmiljøet” (1).
De nationale kvalitetsmål sikrer en fælles retning for udvikling af sundhedsvæsnet med bedre sammenhængende patientforløb og styrket indsats for kronisk syge og ældre patienter. Indikatorerne er blandt andet akutte genindlæggelser inden for 30 dage, forebyggelige indlæggelser og overbelægning på medicinske afdelinger (2). Men hvordan tages skridtet fra anbefalinger til konkrete og praksisnære tiltag i feltet mellem hospital, kommune og almen praksis?
Region Hovedstadens fremskrivninger viser, at særligt regionens Planområde Nord, der består af 8 kommuner, ca. 250 lægepraksis og Nordsjællands Hospital, udfordres i forhold til resten af regionen af den demografiske udvikling. Det sker med et stigende antal borgere i alderen +80 år, som ofte kendetegnet ved flere sygdomme, akutte indlæggelser og komplekse forløb på tværs af sektorer (3).
Der skal handling til
Hvis visioner for et nært sammenhængende sundhedsvæsen (4) i samspil med fremtidens fælles akutmodtagelser (5) skal indfries, må der handling til. Samarbejdet om uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser og hurtige udskrivelser må gentænkes.
Organisatoriske rammer, lægeligt behandlingsansvar, tilgængelighed til medicin og udstyr, manglen på fleksibilitet samt tidsperspektivet i at kunne handle er ofte begrænsende for at forebygge (gen)indlæggelse, behandle i hjemmet og sikre højere grad af kvalitet og sammenhæng for både patient, pårørende og sundhedsprofessionelle på tværs af sektorer.
Udvikling af en fælles indsat i Region Hovedstaden skulle imødekomme dette, samtidig med den skulle kunne fungere i forskellige eksisterende kommunale organiseringer af akutfunktionen (6).
Indsatsen fik form af afprøvning af et team af udekørende sygeplejersker under navnet Tværsektorielt Udekørende Team forankret i akutafdelingen på Nordsjællands Hospital. Teamets arbejdsfelt var uden for hospitalet i tæt samarbejde med kommunale akutfunktioner og øvrige aktører i primær sektor.
Erfarne sygeplejersker
Teamet består af erfarne sygeplejersker med viden inden for det akutte og medicinske felt. Det er tilgængeligt alle dage kl. 8-22, som er delt op i to dagvagter, en vagt fra kl. 12-20 og en aftenvagt. For at sikre og vedligeholde kompetencer i pleje og behandling af den akut syge patient, herunder instrumentelt håndelag, viden om nyeste behandlinger og sikre netværk på hospitalet, har de udekørende sygeplejersker cirka 25 procent af deres arbejdstid planlagt i akutafdelingen.
Tværsektorielt Udekørende Team indgår i akutafdelingens eksisterende Tværsektorielle Team, som er etableret for at give bedre udskrivelser af ældre sårbare patienter. Det lægefaglige ansvar varetages i dagtimerne af 1-2 overlæger tilknyttet teamet, og herudover er det placeret hos bagvagten i akutafdelingen.
Tre indsatsområder for udekørende team
Teamet understøtter nedenstående tre indsatsområder, der blev afdækket ved indledende praksisnære dialoger mellem kommune, hospital og almen praksis.
1. Udlægning til viderebehandling i eget hjem
Indsatsen understøtter et ønske om at kunne følge op på eller færdiggøre igangsat behandling initieret i akutafdelingen. Målgruppen er klinisk stabile patienter, som ikke nødvendigvis kræver indlæggelse, eller hvor denne kan være direkte uhensigtsmæssig, for eksempel ved terminale eller svært demente patienter.
Behandlingsansvaret fastholdes i akutafdelingen, mens sygeplejeopgaver i relation til behandlingsplan aftales og koordineres med den kommunale akutfunktion, kommunale midlertidige plads, hjemmepleje eller plejehjem. Herved muliggøres færdigbehandling i det nære under kendte forhold samtidig med behandlingen kan følges og justeres
2. Tidlig opsporing af begyndende forværring i eget hjem
Kommunerne har i en årrække arbejdet målrettet med tidlig opsporing af sygdom gennem blandt andet triagering og brug af kommunal akutfunktion. De indledende dialoger viste et potentiale i at opbygge et fælles tværsektorielt samarbejde i forbindelse med forværring i symptomer.
Ved behov for lægelig involvering konfereres fortsat med almen praksis, som forelægges muligheden for blodprøvetagning med yderligere POCT-prøver[1], udover det der tilbydes kommunalt, for at kvalificere den lægelige plan. Aften og weekend kan de udekørende sygeplejersker gøre brug af delegerede rettigheder, og ved behov for behandlingsplan kontaktes bagvagten i akutafdelingen. Behandlingsansvaret aftales således individuelt til enten almen praksis eller akutafdelingen.
3. Generel sygeplejefaglig sparring
Endelig blev der afdækket et behov for generel sygeplejefaglig sparring. Det være sig både i forhold til dialog og rådgivning om sygeplejefaglige problemstillinger samt assistance til instrumentelle opgaver, som den kommunale akutfunktion ikke kan eller må udføre, og hvor alternativet ofte vil være en liggende kørsel til akutafdelingen.
Følger den eksisterende organisering
Samarbejdet følger hver sektors eksisterende organisering med rammer, muligheder og begrænsninger. Der er aftalt en overordnet ramme omkring indsatser, kontaktmuligheder, behandlingsansvar og tværgående kommunikation samt individuelle aftaler i hver kommune, herunder hvem der kan initiere kontakten.
Gennem hele udviklingen har det været italesat, at Tværsektorielt Udekørende Team ikke er en erstatning for kommunale akutfunktioner, og at nogle sygeplejersker ikke er mere værd eller dygtigere end andre. Det handler om at skabe synergi og nye handlemuligheder gennem faglig dialog og tæt samarbejde på tværs.
Med afsæt i de overordnede rammer er det de involverede sundhedsprofessionelle, som planlægger og koordinerer det individuelle forløb ud fra den konkrete sundhedsfaglige opgave, muligheder og borgerens ønsker, behov og ressourcer. Netop fleksibiliteten i samarbejdet er afgørende for smidige forløb, der sikrer hurtig løsning.
Fleksibilitet er både styrke og udfordring
Fleksibiliteten er en styrke, men også en udfordring. Det har været svært præcist at beskrive og kommunikere til samarbejdspartnere, hvornår den kommunal akutfunktion skulle rekvireres, og hvornår det skulle være Tværsektorielt Udekørende Team. Blandt andet har der hos Region Hovedstadens akuttelefon 1813 været en bekymring om en ekstra part i samarbejdet.
Der arbejdes fortsat med på ledelsesmæssigt niveau at blive skarpere på at afklare og beskrive samarbejdsfladerne. I den kliniske hverdag er det ofte det konkrete patientforløb, der tydeliggør hvem, der skal bringes i spil hvornår og hvordan. Den kliniske hverdag er præget af kompleksitet og nuancer, og arbejdsdelingen er derfor afhængig af både individuelle og organisatoriske pragmatiske muligheder, som kan differentiere fra forløb til forløb eller kommune til kommune.
De tætte og fælles samarbejdsflader har betydet, at man som leder har åbnet sit ledelsesrum. Samarbejdet afdækker ud over sektorudfordringer også uhensigtsmæssigheder i egne interne organiseringer, når forløb følges på tværs og ikke afbrydes af sektorskifte. I de patientforløb, hvor der har været stillet spørgsmålstegn ved samarbejdsfladerne, har der været tæt dialog og gensidig nysgerrighed på forløbet.
Fokus på læring og tilretning
Fokus har i højere grad været på læring og tilretning af arbejdsgange end på placering af ansvar for fejl. Denne tilgang underbygges af et ledelsesmæssigt fokus på udvikling af samarbejdet som en fælles agil proces ikke blot i ord, men også i handling, hvilket har forplantet sig til det daglige samarbejde på klinikerniveau.
Traditionelt har almen praksis ikke altid været involveret i planlægningsfasen af tværsektorielle projekter, men bevidstheden om hospitalet som ”gæst” i primær sektor medførte, at praksiskonsulent og PLO-H tidligt i forløbet blev inddraget i dialogen om samarbejdspotentiale.
Aftalen blev, at afsættet for samarbejdet er den tværsektorielle sygeplejefaglige sparring, mens almen praksis som hidtil varetager lægefaglig vurdering og ordination i dagtid. Der ligger ingen forpligtigelse i samarbejdet, der skal ses som en ekstra mulighed for behandling i det nære.
De indledende erfaringer fra samarbejdet er ofte centreret omkring patienter med infektioner, dehydrering, palliative problemstillinger og hjælp til løsning af instrumentelle opgaver. Der har i 2020 været 1911 hjemmebesøg fordelt på 988 unikke personer, hvortil kommer 550 telefonkonsultationer fordelt på 388 personer. I 2021 har der været 2554 hjemmebesøg fordelt på 1288 personer samt 837 telefonkonsultationer blandt 497 personer. Halvdelen af alle indsatser sker hos +80årige borgere.
Relationel koordinering i fokus
Samarbejdet baseres i høj grad på relationel koordinering og klinisk beslutningstagning i relation til konkrete sundhedsfaglige opgaver (7), hvilket løbende sikrer kompetenceudvikling, herunder gensidig indsigt og forståelse for hinandens arbejdsområder og rammer. Ligeledes tydeliggøres det, hvordan forskellige lovgivninger og organiseringer giver forskellige handlerum uanset, at faglige kompetencer kan være identiske.
Der skabes nye muligheder i patientforløbet ved, at hospitalet kommer til hjemmet, og at borgeren oplever gevinster ved at blive i vante rammer med nære relationer. Det fleksible samarbejde gør det muligt at igangsætte sygepleje og behandling hurtigt. Behandling i hjemmet reducerer risikoen for fejl i overgange, hospitalserhvervede infektioner og udvikling af for eksempel delir.
Mange borgere er glade for at undgå indlæggelse, som ofte opleves kaotisk for både dem og deres pårørende. Helhedssynet på borgeren øges ved naturligt indblik i funktionsevne under hjemlige forhold, ligesom borger- og pårørende involvering bliver en naturlig forudsætning for at skabe tryghed og viden om behandlingen og, hvordan der skal reageres på eventuelle nye symptomer.
Usikkerhed og uklar kommunikation
Ved uhensigtsmæssigheder i et forløb handler det ofte om usikkerhed eller uklarhed omkring kommunikation. Planer har ikke været tilstrækkelig tydelig beskrevet og kommunikeret, og der har ikke været taget højde for, at de involverede sundhedsprofessionelle, der skal anvende planerne, har forskellige uddannelsesmæssige niveauer og faglige kulturer.
Forudsætningen for at lykkes i det enkelte forløb er derfor klart beskrevne og kommunikerede behandlings- og opfølgningsplaner lavet i tæt samarbejde med borger, pårørende og involverede sundhedsprofessionelle.
Det kræver sundhedsprofessionelle, der med høj grad af faglighed og personlige kompetencer er kreative og fleksible i opgaveløsningen koblet med helhedssyn og evnen til at agere blandt mange aktører. Samtidig fordrer oplevelsen af sammenhæng for borgerne, at koordineringen sker ”backstage”.
Fire ledere finder løsninger
Fire erfarne ledere på tværs af sektorer fra Region Hovedstaden ønskede at udforske, hvordan nye samarbejdsformer kunne udvikles og udmøntes i konkrete, praksisnære handlinger i relation til kerneopgaven, og uden økonomien blev styrende.
En fælles erfaring var, at diskussion af det økonomiske aspekt ofte blev begrænsende for de løsninger, der reelt kunne medvirke til at skabe meningsfyldte forløb, størst mulig borgertilfredshed og mest sundhed for pengene.
Erfaringen var også, at ledere skal have visioner og modet til at turde handle ud fra sundhedsfaglig overbevisning i et borgerperspektiv uden vished om de konkrete økonomiske konsekvenser. Dette skal se ud fra en tro på, at den rette handling på rette sted og tidspunkt kan spare andre led i det sammenhængende sundhedsvæsen.
Der skal også være en bevidsthed om, at sammenhæng ikke skabes ved klare, opdelte og adskilte opgaveområder med tilhørende økonomiske incitamenter, der ikke understøtter logisk tænkning om, hvordan opgaven bedst løses.
Sammenhæng kræver tværtimod fælles opgaveløsning, hvor sektorerne lapper ind over hinanden og sammen finder de løsninger, der i et helhedsperspektiv er bedst for borgeren. Fleksibilitet i opgaveløsningen er vigtigere end diskussionen om, hvem der løser opgaven.
En praksisnær tværsektoriel arbejdsgruppe blev efterfølgende nedsat med det formål at afdække og diskutere eksisterende udfordringer og muligheder samt potentialet for bedre patientforløb i relation til begyndende forværringer og subakutte forløb. Projektet blev designet med afsæt i Forbedringsmodellen (8).
Pilottestet i tre kommuner og sat i drift
Fra sommeren 2019 blev Tværsektorielt Udekørende Team pilottestet i tre kommuner, og efter et halvt år blev indsatsen sat i drift og de øvrige fem kommuner i Planområde Nord inviteret til at deltage på baggrund af de indledende erfaringer.
Samarbejdet mellem kommuner, almen praksis, akutafdelingen og Tværsektorielt Udekørende Team har nu været i gang i to år, og potentialet i samarbejdet udnyttes i stigende grad i takt med øget viden om mulighederne både internt og eksternt samt italesættelsen af hinanden som kollegaer uanset sektor.
Det er besluttet fremadrettet at forankre videre udvikling i en tværfaglig og tværsektoriel styregruppe som en signaturindsats under Samordningsudvalget. Der udestår fortsat afdækning af, hvilken betydning samarbejdet har både økonomisk og på opgavefordeling mellem primær sektor og sekundær sektor. En nyere rapport fra VIVE illustrerer netop, at en sådan evaluering er kompleks (9).
Succes er de sundhedsprofessionelles fortjeneste
Indsatsens udvikling og succes er i høj grad de involverede sundhedsprofessionelles fortjeneste. Det er i det konkrete møde hos den enkelte borger, at løsningerne bliver skabt og mangfoldiggjort. De ansvarlige lederes opgave er at sikre, at det kan lade sig gøre.
Der har eksplicit ikke været taget stilling til, hvordan indsatsen ledes på tværs, men det er taget skridt for skridt. Tilgangen har vist, at langt de fleste problemstillinger løses kompetent og med stor tilfredshed for alle helt praksisnært.
Praksisnært har samarbejdet blandt andet også betydet, at studiebesøg på tværs af sektorer er blevet en integreret del af introduktionen. Dette understøtter visionerne om og giver en forståelsen af, at det nære sammenhængende sundhedsvæsen ikke kun eksisterer hos visionære og modige ledere, men også hos de sundhedsprofessionelle, der i fællesskab oplever at kunne levere faglig sammenhængende og meningsfulde indsatser til gavn for både borgere og pårørende.
Holdbar økonomi er nødvendigt
Vi beskriver ikke det økonomiske perspektiv i denne artikel, fordi vi gerne vil fokusere på mindset, modighed og muligheder ved initiering af nye tværsektorielle organisationsformer, samarbejder og arbejdsgange. Men selvfølgelig er en økonomisk holdbar løsning helt nødvendig, når pleje og behandlingsopgaver i langt højere grad varetages i det nære.
Så der skal fortsat regnes, og det skal regnes ud, hvordan sammenhængen i sundhedsvæsenet bliver bedst fra borgerens oplevelse, den faglige indsats samt giver størst værdi ud fra et samfunds- og sundhedsøkonomisk perspektiv.
Selvom vi ikke er i mål, og der stadig ligger meget arbejde forude, oplever vi at være nået langt og en del erfaringer rigere. Det er disse erfaringer, vi gerne vil dele i det håb, at andre kommunale og regionale ledere vil kigge mod Nordsjælland og lade sig inspirere og finde modet til at kaste sig ud i det. Samtidig kan det være et lille indspark til den reform, vi alle venter på.
Referencer
- Sundhedsministeriet Anbefalinger for organisering af den akutte sundhedsindsat. Planlægnings grundlag for de kommende 10 år. 2020
- Nationale mål for sundhedsvæsenet. 2018
- Center for Sundhed. Analyse af kapaciteten på Nyt Hospital Nordsjælland. 2020
- Udvalg om det nære sammenhængende sundhedsvæsen. Afrapportering fra udvalg om det nære sammenhængende sundhedsvæsen. 2017
- VIVE — Viden til Velfærd Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd. Akutmodtagelserne i Danmark. Forudsætninger, udfordringer og fremtidige pejlemærker. 2018
- Kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner i hjemmesygeplejen. november 2017.
- Hundborg Steen (red.). Sygepleje & klinisk beslutningstagen. Bind 1. FADL’s Forlag. 2019
- Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren Sundhedsvæsenets kvalitets- og patientsikkerhedsbegreber & Metodehåndbog i kvalitetsudvikling og patientsikkerhed. 3. udgave, september 2018. Metodehåndbog-12-09-2018.pdf (dsks.dk)
- VIVE — Viden til Velfærd Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd. Styrket sammenhæng for de svagest ældre. Registerbaseret effektevaluering af 11 satspuljemidler. Januar 2021.
Om forfatterne
Marie Lavesen
Projektleder, Akutafdelingen, Nordsjællands Hospital
Hella Obel
Afdelingschef, Ældre og Sundhed, Hillerød Kommune
Margrethe Kusk Pedersen
Ældre og Handicapchef, Odense Kommune (tidl. Helsingør Kommune)
Dorthe Gaby Bové
Seniorforsker, Forskningsafdelingen, Nordsjællands Hospital – Københavns Universitet