Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet

Alzheimers burde ikke være en sygdom, vi frygtede. Vi frygter Alzheimers, fordi man taber evne til at huske og tænke og bliver totalt afhængig af andre. Men afhængighed er kun et absolut onde, hvis dem, vi er afhængige af, er ligeglade med eller foragter os.

Demensplejehjemmet Dagmarsminde åbnede i 2016. Stedet arbejder med en grundlæggende forståelsesmodel – ’afmedicinering, omsorg og æstetik’.

Vi vil med denne artikel forsøge at udvide forståelsesmodellen til en mere generel model til forståelse af sundhedsvæsenet. Vi vil forsøge at beskrive elementer i det medmenneskelige sundhedsvæsen. 

Mange mennesker vil overleve sygdom, mange mennesker vil leve længe med sygdomme, og mange mennesker vil blive gamle. Alt dette er godt.

Teknologien og dens fortalere lover os meget – en del vil sikkert vise sig at være sandt. Det er da smart, at maskiner kan vurdere røntgenbilleder bedre end mennesker, måske kan en maskine forudse sepsis bedre end de nuværende observations-algoritmer. Det er godt.

Men alt er ikke godt. Vi har organiseret os på en måde, som ikke er god. New Public Management (NPM) lovede os ‘work smarter not harder’, og disse fortryllende ord kan fortsat ses i den moderne ledelse af sundhedsvæsenet. Styringsparadigmet gav os datadreven ledelse, hvor vi tilbeder indikatortal – selvom alle ved, at tal er til fortolkning og i sig selv ikke sandheder. 

I det regionale sundhedsvæsen har vi reduceret ‘liggetiden’ i akutmodtagelserne, reduceret gennemsnitlig liggetid under indlæggelse, øget antallet af patientkontakter ved at flytte en stor del af aktiviteten til ambulatorierne ^1–3.  Den næste vision er at flytte aktiviteten hjem til patienterne. Her skal vi gå stuegang online og tage udgangspunkt i målinger, som bliver overført digitalt fra patienten i stuen via skærmen til hospitalet. 

Men er det kun målingen, som sker under en indlæggelse? Har samtaler og mødet mellem mennesker betydning? Kan vi erstatte sengebadet med en vaskerobot? Er pleje af et sygt eller skrøbeligt menneske kun en række opgaveløsninger – eller er den et medmenneskeligt møde?

Med NPM har vi skabt et sundhedsvæsen, som er industrialiseret i stedet for medmenneskeligt ⁴. Problemet er, at NPM og overdreven tilbedelse af tal ikke virker. Kort sagt bliver det med NPM hverken mere effektivt eller bedre målt i økonomi, effektivitet eller i patient, befolkning eller personaletilfredshed. Tværtimod viser en økonomisk gennemgang over en 30-årig periode, at det offentlige i Storbritannien hverken blev mere effektivt eller billigere, måske endda tværtimod ⁵. NPM fremstår, når det undersøges, som ineffektivt og skader medmenneskeligheden i mødet mellem de syge og sundhedsvæsenet ^6–8. Dette medfører, at patienter og pårørende lider unødvendigt, og personalet bliver udbrændt ^4,9,10.

Lindre lidelse er det ultimative formål

Robusthedskommissionen skriver, at »Hvis sundhedspersonale forhindres i at yde den pleje og behandling, som de føler sig forpligtede til, fx på grund af for stor arbejdsmængde, kan det risikere at føre til moralsk stress« ¹. Moralsk stress kommer fra det internationalt anerkendte begreb ’Moral Injury’ som kan beskrives således: »… failing to prevent, or bearing witness to acts that transgress deeply held moral beliefs and expectations«¹¹. Altså en tilstand, som er betydeligt mere voldsom end blot at have for mange opgaver til for lidt tid. 

Hvis vi skal genfinde medmenneskeligheden, skal vi først acceptere, at mennesker, modsat maskiner, er komplekse emotionelle væsener. Vi skal se og anerkende denne evne til at føle, misforstå, opleve sig krænket, føle sig forelsket, føle sig mægtig eller svag. Det er i vores kompleksitet, at menneskelighed opstår, og det er i mødet med denne, at det medmenneskelige sundhedsvæsen kan opstå. Specielt når vi som mennesker bliver begrænset af sygdom, måske endda oplever at kæmpe for vores liv, bliver menneskelige følelser vigtige.

Sundhedsvæsenets ultimative formål må være at lindre lidelse forbundet med sygdom. »Stundom helbrede, ofte lindre, altid trøste, aldrig skade«, sagde man engang. Men vores industrialiserede sundhedsvæsen er hverken et lindrende eller trøstende væsen. 

I Robusthedskommissionen er anbefaling nummer seks »Digitalt og teknologisk først«. Dette er udtryk for et håb om »teknologiens arbejdskraftbesparende potentiale«¹. Flere skal arbejde fuldtid, og teknologien skal hjælpe os med at frigive hænder til opgaver. 

Hvis flere skal arbejde fuldtid, skal flere have overskud og lyst til at arbejde fuldtid¹². Det, der udbrænder sundhedsprofessionelle, er primært oplevelsen af at være en del af et umenneskeligt system og ikke mangel på teknologi. Så hvis flere skal have lyst til at blive sundhedsprofessionelle og forblive i deres arbejde, skal vi sætte mennesket først. Teknologi er hjælpemidler, og hvis den ikke opleves hjælpsom, skal den skrottes. Mennesket først.  

»All models are wrong, but some are useful«, sagde den britiske statistiker Georg Box¹³. Hermed mente han, at alle modeller prøver at simplificere og dermed mangler nuancer. 

Vi vil derfor præsentere en model, som sikkert er forkert, men vi håber, at I finder den brugbar alligevel, om ikke andet så som begyndelsen på en diskussion.

Medmenneskelighed i ‘templet’

Det medmenneskelige sundhedsvæsen er som et tempel, hvor man kan finde stundom helbredelse, oftest lindring og altid trøst (figur 1). Således er det medmenneskelige sundhedsvæsen omsorgsfuldt over for de mennesker – patienter, beboere, pårørende og personale – som opholder sig i ‘templet’. 

Men menneskenes roller i templet er forskellige. De syge og de pårørende kommer for at finde helbredelse, lindring og trøst. Det er personalets opgave at give denne. Vi skal derfor have forventninger til os, som er på arbejde. Vi har forventninger til fagligheden og til et medmenneskeligt overskud. I et medmenneskeligt sundhedsvæsen med psykologisk tryghed er det ikke sådan, at der er plads til alle som medarbejdere, og alle har ikke ret til at sige og mene hvad de vil.  Det er et privilegium at arbejde i det medmenneskelige sundhedsvæsen og det skal vi være stolte af.

Som ledere har forfatterne til denne kronik oplevet personale, som tror, at de skal lindres og trøstes via deres arbejde. Arbejdet som en del af et selvrealiseringsprojekt, hvilket der kan være mange grunde til. Her vil vi blot nævne en. Fragmenteringen og den tydelige opgavefordeling har ændret vores syn på arbejdet. Fra noget vi gør sammen til, at ‘jeg’ har opgaver. Disse er mine, og kun mine opgaver. Når mine opgaver er løst, er jeg færdig og behøver ikke at se på helheden. 

Vi har således også som system en forventning om, at den enkelte realiserer sig selv i dagens opgave. Der var engang for længe siden, hvor der sad læger og sygeplejersker sammen i ambulatorierne. Dette medførte, at når den ene talte, tav den anden. Således kunne to faggrupper sidde i samme lokal, den ene tavs og lyttede. Men nu er der lægespor og sygeplejerskespor. Hvilket måske er effektivt i Excel-arket, men spørger vi patienter, oplever de ofte et forvirrende og fragmenteret sundhedsvæsen.

Et dynamisk hold af medarbejdere

På Dagmarsminde forsøger man at samarbejde helhedsorienteret. At være et dynamisk hold, som gensidigt er afhængige af og udvikler sig gennem hinandens ressourcer. Medarbejderne er bevidste om denne værdi. Som et basalt eksempel orienterer personalet sig hele tiden efter, hvad kollegaen laver, og støtter op, hvor der er behov. 

Det er alles opgave at få gjort det, som skal gøres, og ingen er færdige med ”opgaven”, hvis de andre endnu er i gang. Holdfølelsen gælder også opmærksomheden på beboernes bidrag. Hvis en beboer kan hjælpe lidt med, f.eks. ved at holde en anden beboer i hånden, modtages dette af personalet med taknemmelighed. Alle er velkomne på holdet, men forventningerne er forskellige, om man er beboer, pårørende eller medarbejder.

Det medmenneskelige sundhedsvæsen står på tre, vigtige søjler (figur 2): 

1. Sygdomsspecifik viden og behandling.
2. Personcentrerede handlinger og behandlinger – forebyggelse, rehabilitering og palliation.
3. Æstetik.

Søjle 1 – den sygdomsspecifikke viden og behandling

På Dagmarsminde er søjle 1 ’afmedicinering’. Hvilke stoffer kan uproblematisk fjernes, hvilke skal trappes ud, og hvad skal man observere i udtrapningsperioden? Der er en biologisk viden omkring demens – f.eks. fejlsynkning, bevægelsesproblemer og søvnbehov. Alt sammen nødvendig søjle 1-viden på et demensplejehjem. På et diabetescenter vil kravet til søjle 1-viden være anderledes målrettet omkring diabeteskontrol og kontrol af komorbiditeter. 

Søjle 1 beskriver den klassiske sundhedsfaglighed, som skal være til stede for at møde den sygdomsspecifikke lidelse, som er i de respektive huse.

Søjle 2 – patientcentrerede handlinger og behandlinger

I søjle 2 ligger forebyggelse, rehabilitering og palliation. Der er naturligvis også søjle 1-viden i forebyggelse, rehabilitering og palliation, men i disse tre tilgange gemmer sig tre afgørende spørgsmål:

• Forebyggelse: Hvad kan gå galt i fremtiden og hvordan kan vi undgå det?
• Rehabilitering: Hvad har mennesket med sygdom tabt til sygdommen, og hvordan kan det genvindes?
• Palliation: Hvad har mennesket med sygdom tabt til sygdommen, som ikke kan genvindes, og hvordan kan livet trods dette blive bedst muligt?

I disse tre spørgsmål ligger den patientcentrerede behandling, og denne tilgang er diagnose-uafhængig.

Søjle 3 – æstetik

Vi ser de nye ‘super-sygehuse’ være bygget med meget forskelligt syn på æstetik. Flere har indtænkt udsyn til natur. Dette er udtryk for et forsøg på at skabe et oraniske og smukt udtryk i bygningerne, æstetik, som harmonerer med det overordnede formål at lindre lidelse forbundet med sygdom.

På Dagmarsminde er opholdsstuen fælles for beboere og personale, den er indrettet som centrum for stort set al aktivitet. Opholdsstuen er indrettet som stuen i et hjem, så alle har lyst til at være der. Her er frisk luft og behageligt lys. Her er et socialt liv. Her kan beboere med svær demens falde til ro i venlige omgivelser og spejle sig i andre. Samtidigt kan personalet nemt overskue husets beboere og imødekomme deres forskellige behov hurtigt.

Beboere, som tidligere har haft ‘fast vagt’ på andre plejehjem på grund af adfærdsmæssige udfordringer, indbydes til at deltage i socialt samvær. At kunne se andre, og hvis de har lyst til det, interagere med andre. 

Hvis en person bliver utryg eller påvirket midlertidigt af andre, er stuen indrettet med små kroge, hvor man kan sidde uden at være i direkte kontakt med andre. Kun hvis selv dette samvær bliver for meget, kan det forpinte menneske inviteres på en lille tur, f.eks. i haven. I haven lever der dyr (kaniner, høns og geder), som man kan se på eller fodre, hvis det bringer lindring hos den forpinte at tage omsorg over for andre. 

Æstetikken er ægthed. Ægte samvær med andre, ægte dyr i haven, ægte planter, og en ægte oplevelse af årstiderne er ledestjerne for Dagmarsminde. Det er naturligvis ikke muligt for en intensiv afdeling at lindre med kaniner eller let sommerregn på ansigtet. Men indretningen af en intensivafdeling betyder noget for de mennesker, som er der – såvel de syge, pårørende som personalet. Vi ved det alle, så spørgsmålet er blot, hvor meget prioriterer vi det i virkeligheden?

Differentiering er målet 

I tempelmodellen er økonomi husets fundament. Fundamentet er afgørende, for ellers braser hele hytten sammen. Men til dagligt hverken ser eller tænker man så meget over fundamentet. Økonomien kan sætte grænser, men vi skal ikke forveksle disse grænser med selve målet.

Samtidigt skal der være realisme i målsætninger – det nytter ikke at love et flagskib, hvis der kun er økonomi til en optimistjolle.

Fremtidens sundhedsbehov skal dækkes via differentiering. Alle skal have et medmenneskeligt og værdigt sundhedstilbud, som tager udgangspunkt i, hvem vi er, og hvor i livet vi befinder os. Denne differentiering kræver samtaler mellem mennesker. Samtaler tager tid, men uden samtaler kommer der ikke medmenneskelighed. Uden samtaler vil den aktuelle udvikling mod udbrændthed og mangel på arbejdskraft i sundhedsvæsenet fortsætte. Uden samtaler vil vi fortsat se en stor del af vores sundhedsressourcer bliver brugt på ligegyldige og måske endda skadelige handlinger og behandlinger ¹.

Den kollektive erindring i organisationer opstår i samspillet mellem mennesker over tid. I den kollektive erindring er der mulighed for omsorg. Når den enkelte reduceres til en række opgaver, fjernes det unikke ved personen. Man oplever sig som et tandhjul i en maskine, både som medarbejder og patient. Begge bliver del af opgaveløsningen. På ledelsesniveau ses det bl.a. ved et stigende brug af eksterne konsulenter, som netop ikke kender menneskene i en organisation, men kender til teorier bag systemer og organisationer. Det enkelte menneske er uden betydning, blot der er en til at løse opgaven – maskine eller menneske, det er ligegyldigt.

Omsorg kommer ikke af sig selv, men bliver skabt gennem fortsat arbejde og opmærksomhed, skrev Etisk Råd i sin redegørelse om omsorg i det danske sundhedsvæsen ¹⁴.

Vi kan ikke undgå svækkelse, lidelse og sorg i det menneskelige liv, men vi kan skabe et system, der yder omsorg, når den opstår. 

At være afhængig af andre er kun et absolut onde, hvis dem, vi er afhængige af, er ligeglade med eller foragter os.

REFERENCER

---

1. Robusthed i sundhedsvæsenet K for. Robusthedskommissionens  anbefalinger. Social- og Ældreministeriet, 2023 https://ism.dk/Media/638336462586551242/Robusthed-Samlet-Rapport-TILG.pdf (accessed March 10, 2024).
2. Analysenotat K. udvikling-i-indlaeggelsesvarighed-for-somatiske-indlaeggelser. 2019. chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.kl.dk/media/18575/udvikling-i-indlaeggelsesvarighed-for-somatiske-indlaeggelser.pdf (accessed Aug 7, 2023).
3. Landsforening kommunernes. udvikling-i-indlaeggelsesvarighed-for-somatiske-indlaeggelser. 2017. https://www.kl.dk/media/18575/udvikling-i-indlaeggelsesvarighed-for-somatiske-indlaeggelser.pdf (accessed July 17, 2023).
4. Victor Montori. Why we revolt. A patient revolution for careful and kind care, 2nd edition. ISBN: 978-1-893005-62-4: Mayo Clinic Press, 2020.
5. Hood C, Dixon R. A GOVERNMENT THAT WORKED BETTER AND COST LESS? – Evaluating three decades of reform and change in UK central government, First edition. Oxford University Press, 2015.
6. Alonso J, Clifton J, Diaz-Fuentes D. THE IMPACT OF NEW PUBLIC MANAGEMENT ON EFFICIENCY: AN ANALYSIS OF MADRID’S HOSPITALS. COCOPS Working Paper No. 12, European Community’s Seventh Framework Programme, 2013.
7. Andrews R, Walle S van de. NEW PUBLIC MANAGEMENT AND CITIZENS’ PERCEPTIONS OF LOCAL SERVICE EFFICIENCY, RESPONSIVENESS, EQUITY AND EFFECTIVENESS. COCOPS Working Paper No. 7, European Community’s Seventh Framework Programme, 2012 www.cocops.eu.
8. Diefenbach T. New public management in public sector organizations: The dark sides of managerialistic ‘enlightenment’. Public Adm 2009; 87: 892–909.
9. West MA. Compassionate Ledership. Sustaining wisdom, Humanity and presence in health and social care, First edition. United Kingdom: The Swirling Leaf Press, 2021.
10. Chochinov HM. Dignity in Care, 1st edn. Oxford University PressNew York, 2022 DOI:10.1093/med/9780199380428.001.0001.
11. Hines SE, Chin KH, Glick DR, Wickwire EM. Trends in moral injury, distress, and resilience factors among healthcare workers at the beginning of the covid-19 pandemic. Int J Environ Res Public Health 2021; 18: 1–11.
12. Nana Vaaben A, Weinreich E, Dahlager L, Skovdal Mouritzen og Simon Manstrup S. HVORFOR STOPPER SYGEPLEJERSKER I DET OFFENTLIGE SUNDHEDSVAESEN?-Og hvad skal der til, for at de bliver? 2023.
13. Box GEP. Science and Statistics. 1976.
14. Etiske Råd D 2. OMSORG I SUNDHEDSVÆSENET REDEGØRELSE. 2021.