Prioritering i sundhedsvæsenet skal ske på basis af et fagligt, ensartet og objektivt grundlag, så vi får mest sundhed for pengene.
Af Michael Dall og Malene Møller
Sundhedsvæsenet er udfordret: Fra 2000 til 2017 er udgifterne til sundhedsvæsenet i Danmark steget fra index 100 til index 145[1]. Samtidig viser en fremskrivning af data fra landspatientregistret, at antallet af unikke patienter inden for somatikken frem mod 2030 stiger med estimeret 175.000[2].
Den sundhedsteknologiske innovation vil samtidig medføre, at vi i fremtiden kan behandle flere sygdomstilstande og ofte i længere tid end hidtil[3].
Derfor er vi nødt til at sikre tiltag, der bidrager til, at ressourcerne i sundhedsvæsenet anvendes bedst muligt – både nu og fremover.
Behov for prioritering inden for sundhedsteknologi
Når vi zoomer ind på sundhedsteknologi, ser vi også et område i rivende udvikling. Her viser undersøgelser, at der findes mere end to millioner sundhedsteknologier, at hospitalerne har 500.000 forskellige teknologier i brug, og at der i 2020 blev anmodet om patent for 14.200 nye sundhedsteknologier[4].
Mange nye teknologier finder således vej til klinikken hvert år, men ofte er evidensen bag indførslen af teknologierne svag, der ses regionale forskelle i udbuddet af behandlinger, og ofte mangler der fælles planer for introduktion og anvendelse af sundhedsteknologier.
Det er således et område i vækst og et område, som rummer potentielle udfordringer. I det regi fik vi i slutningen af 2020 i fællesskab en vigtig opgave: Vi skulle oprette Behandlingsrådet, som skal evaluere nye og eksisterende sundhedsteknologier.
Det var en spændende og vigtig opgave for os, der begge har et mangeårigt virke bag os i sundhedsvæsenet fra henholdsvis en driftsorganisation og en administrativ organisation. For prioriteringer i sundhedsvæsenet ud fra objektive, faglige kriterier er altafgørende.
Der bliver nemlig foretaget prioriteringer i sundhedsvæsenet hver eneste dag, om man vil det eller ej – så det bør gøres så grundigt, gennemsigtigt og ensartet som muligt. Det skal Rådet forsøge at påvirke, så der bliver skabt et grundlag for prioritering på tværs af regionerne med et vigtigt mål for øje: Sundhedsvæsenet skal skabe den bedst mulige værdi for patienterne.
Når vi snakker prioritering, er det i forlængelse deraf vigtigt, at vi holder fokus på dem, det hele handler om: Patienterne. Det er for deres skyld, at vi skal tale prioritering, så vi kan sikre, at de fortsat kan få den bedst mulige behandling i det danske sundhedsvæsen.
Bred vifte af aktører inden for sundhedsteknologi
Producenterne af sundhedsteknologier er en bred vifte af aktører, der spænder lige fra de helt store globale virksomheder til den lille iværksætter, der sat på spidsen selv starter et projekt op i garagen. Nogle gange kommer de store nyskabelser fra de store virksomheder, mens det andre gange er de mindre iværksættere, der opfinder lige netop den teknologi, som vil gøre en forskel for sundhedsvæsenet.
Uanset hvor nyskabelserne kommer fra, er der ingen tvivl om, at indkøb af medicinsk udstyr fylder i sundhedsbudgetterne. Væksten i udgifter til medicinsk udstyr og in vitro-diagnostik har været stigende de seneste år, og nye tal indikerer, at man i Europa i gennemsnit bruger op imod otte procent af sundhedsbudgetterne på medicinsk udstyr og in vitro-diagnostik[5].
Området for sundhedsteknologier er således i rivende udvikling, og derfor er der behov for en systematisk tilgang til evalueringen af nye og eksisterende sundhedsteknologier og en systematiseret tilgang til evidens og studier. Det er blandt andet her, at Behandlingsrådet kommer til at gøre en forskel.
Gennemsigtighed og overordnet ramme
Systematikken vil skabe gennemsigtighed og en overordnet ramme, der kan træffes beslutninger ud fra. Helt simpelt kan det stilles op således, at hvis en teknologi både er god for patienten og fornuftig økonomisk, skal den selvfølgelig implementeres. Men systematikken skaber således kun en ramme – i gråzonerne, hvor beslutningerne ikke kan afgøres med systematik alene, skaber det i stedet et grundlag for en vigtig drøftelse.
Vores dagsorden i Behandlingsrådet er at understøtte prioriteringen gennem systematik og skarp evidens, og derfor håber vi, at den systematik, som en evaluering fra Behandlingsrådet vil kræve af ansøgerne, vil smitte af på både ansøgere og sundhedsvæsen.
Vi har fire perspektiver i form af klinisk effekt og sikkerhed, det organisatoriske område, patientperspektivet og det sundhedsøkonomiske perspektiv. Vores ønskescenarie er, at de fire perspektiver er til stede i dialogen mellem indkøbschefer og medicoindustri, så man kommer systematisk rundt om teknologiens fordele og ulemper.
På den måde danner Behandlingsrådets prioriteringsindsats, medicoindustrien og de regionale indkøbsfunktioner en funktionel trekant, der med en systematisk tilgang skaber bedre arbejdsgange, højere gennemsigtighed for beslutningsprocesser og forbedrede betingelser for prioritering i sundhedsvæsenet.
Ingen løser problemet alene
Behandlingsrådet kan ikke løse udfordringen med prioriteringer i sundhedsvæsenet alene. Det er der ingen, der kan. Derfor er det vigtigt, at vi arbejder sammen og løfter opgaven i flok.
Det er ikke længe siden, at det nærmest var et politisk minefelt at tale om prioriteringer i sundhedsvæsenet, men det har ændret sig. I dag er vi med Medicinrådet, Vælg Klogt og Behandlingsrådet flere nationale instanser, der har til opgave at sikre grundlaget for prioritering i sundhedsvæsenet. Det vil vi gerne rose det politiske niveau for.
Det er således essentielt, at der fra politisk side fastholdes og vedligeholdes nødvendige prioriteringsinitiativer og sættes overordnede rammer. Det danske sundhedsvæsen har nemlig behov for et politisk fokus på prioriteringer, men det har i lige så høj grad behov for, at de efterfølgende, konkrete prioriteringer bliver skabt ud fra klare, faglige kriterier og med en gennemgående åbenhed og systematik.
Nuanceret grundlag for beslutninger
Som råd spiller vi ind med en systematisk gennemgang af sundhedsteknologier med afsæt i de ovenstående fire perspektiver. Dermed er det vores ambition at skabe et nuanceret grundlag forud for, at der skal træffes beslutninger om at indføre ny teknologi eller udfase eksisterende. På den måde er vi med til at skabe et beslutningsgrundlag, der kommer hele vejen rundt om teknologierne, inden der træffes beslutning om deres anvendelse.
Behandlingsrådet er normeret til at lave 15-25 evalueringer årligt og 2-3 større analyser, men vi er ikke som Medicinrådet gatekeepers for sundhedsvæsenet – hvilket både kan være godt og skidt. Aktører skal ikke igennem os for at komme ind på det danske marked, men får de en anbefaling fra os, får de en nemmere vej ind.
Derfor håber vi, at mange vil vælge den vej, og at rådets systematik i evalueringerne på sigt vil smitte af på andre aktørers tilgang til sundhedsteknologier.
Prioriteringer sker også lokalt
Det er set fra vores perspektiv en rigtig god ting, at der fra politisk hold er skabt flere organisationer, der skal kigge på prioriteringer i sundhedsvæsenet. Men de nationale indsatser hverken kan eller skal stå alene.
Prioriteringer i sundhedsvæsenet sker ikke kun ved store, nationale evalueringer eller anbefalinger af enkeltsager. Det sker hver eneste dag på både hospital og i primærsektoren, og det vil typisk være på den enkelte afdeling, at prioriteringen fortages.
Derfor har man eksempelvis på Odense Universitetshospital indført et lokalt behandlingsråd, der omsætter nationale anbefalinger og prioriteringer til lokale initiativer og afskaffer overflødige teknologier og behandlinger. Derudover sikres det, at lokale initiativer er underbyggede, inden de ender ved direktionen till beslutning.
Behandlingsråd skaber rammer for beslutninger
Akkurat som det nationale behandlingsråd beskæftiger det lokale behandlingsråd på Odense Universitetshospital sig med fire perspektiver i form af klinisk effekt og sikkerhed, patientperspektiv, organisation og sundhedsøkonomi. På den måde sikres en systematik i prioriteringen lokalt, når der skal indføres ny sundhedsteknologi og udfases eksisterende teknologi.
Odense Universitetshospitals behandlingsråd er et godt eksempel på, hvordan man lokalt kan tage ansvar for den daglige prioritering, skabe gode rammer for beslutninger og sikre den systematik, faglighed og gennemsigtighed, som skaber ensartethed og god prioritering fra afdeling til afdeling.
Derfor kan det være en fordel for de enkelte hospitaler at overveje at indføre lignende initiativer, der kan være med til at sikre lokal organisering og forankring, en bedre drift, gennemslagskraft og aktive, faglige beslutninger på prioriteringsområder. Og det vel at mærke uden at man af den grund fratager den enkelte kliniker beslutningskraft.
Svært at se det fulde billede som kliniker
”So ein ding muss ich auch haben” er en gang imellem den retorik, som rammer den enkelte kliniker, hvis han eller hun bliver særligt begejstret for en ny teknologi. Det er ganske forståeligt og bestemt også positivt, at der blandt klinikerne findes et ønske om mere sundhedsteknologi. Men det er også i den begejstring, at klinikerne vil have fordel af et behandlingsråd at støtte sig op ad.
Det kan nemlig være svært at se det fulde billede, når man som kliniker implementerer en sundhedsteknologi i forhold til både arbejdsgange, økonomi, patientens oplevelse og organisatoriske implikationer, som en ny sundhedsteknologi kan medføre. I enkelte tilfælde kan det endelige resultat ved indførslen af en ny sundhedsteknologi endda have det komplet modsatte resultat end det, som klinikeren ønskede i udgangspunktet.
På samme måde kan Behandlingsrådet og andre prioriteringsorganer understøtte processen nationalt, når der skal indføres nye teknologier. Hvordan havde eksempelvis beslutningen om implementering af operationsrobotter mon set ud, hvis vi havde haft et mere systematisk approach? Det var nemlig en dyr beslutning, der blev implementeret uensartet fra region til region og uden en national handlingsplan. Det er selvfølgelig prioritering, men måske ikke den mest effektfulde af slagsen.
Fokus på den samlede sundhedsøkonomi
Når den enkelte ledelse i hverdagen træffer en beslutning om prioritering, sker det hyppigst ud fra en budgetkonsekvensanalyse. Fokus er med andre ord på, hvilken konsekvens teknologiindkøb har på det enkelte budget, frem for hvad indkøbet betyder for det samlede borgerforløb på tværs af organisatoriske skel. Det skal de ikke kritiseres for, for det er sådan, vores sundhedsvæsen er indrettet.
Når vi taler prioriteringer, er vi dog nødt til at være bevidste om én ting: Hvis vi som samfund virkelig skal tage kegler med prioriteringsindsatsen, skal vi turde drøfte, hvordan vi i højere grad kan understøtte, at prioritering og indkøb sker med udgangspunkt i, hvad der er bedst for den samlede sundhedsøkonomi, og ikke kun hvad der er budgetoptimalt i den enkelte sektor.
Derfor ser vi etableringen af Forum for Værdibaserede Indkøb på Sundhedsområdet som et skridt i den rigtige retning. Vi glæder os til at følge deres arbejde, som sætter fokus på totaløkonomiske elementer, tværsektorielle sammenhænge og behandlingskvalitet[6].
Når vi tænker prioritering, skal vi således også tænke indkøb og implementering. For nok kan vi skabe grundlaget for systematiske prioriteringer, men de skal også kunne eksistere i virkeligheden, og det kræver, at vi tænker sundhedsvæsenet som en helhed på tværs af sektorer, indkøbsområder og afdelinger.
Danmark står ikke alene
Danmark står ikke alene i sit arbejde med prioriteringer. Alene fra vores position som behandlingsråd kan vi se søsterorganisationer i blandt andet Norge, Tyskland, England, Australien og Canada, hvis modeller, indflydelse og processer vi skeler mod, når vi snakker prioriteringer i Danmark.
Kigger vi fremad og spørger, hvilken forskel Behandlingsrådet vil komme til at gøre for det danske sundhedsvæsen fremover, er svaret ideelt set tredelt:
Nogle gange vil vi skabe reelle besparelser ved at indføre sundhedsteknologier, der er billigere og bedre end sit alternativ. Andre gange vil vores indflydelse måske ikke kunne ses på den økonomiske bundlinje, men i stedet i form af bedre arbejdsvilkår, fordi der frigives klinikertid i driften. Og atter andre gange vil vi med vores anbefalinger være med til at skabe behandlinger, der er mere effektive for patienterne.
Det er vigtigt at slå fast, at prioritering både i Danmark og i udlandet ikke kun handler om spareøvelser, men derimod om systematiske beslutningsgrundlag, gode valg og gennemsigtige beslutningsprocesser, der skaber realiserbare ændringer til gavn for den enkelte patient.
Derfor ønsker vi os fremadrettet et modigt sundhedsvæsen, hvor man tør at tage dialogen om prioritering løbende. En opgave, som vi i Behandlingsrådet vil understøtte. Derfor er vores ønske, at vi skal blive ved med at tale prioritering, skabe nationalt fokus på området og turde at have emnet på den politiske dagsorden. For der bliver ikke et mindre behov for prioritering i fremtiden, tværtimod.
Referencer
[2] https://www.regioner.dk/services/faktuelt/2021/demografi-er-aarsag-til-store-udgifter-for-regionerne
[3] Kjellbergs rapport om mega-trends
[4] the-european-medical-technology-industry-in-figures-2021.pdf (medtecheurope.org)
[5] the-european-medical-technology-industry-in-figures-2021.pdf (medtecheurope.org)
