Mayflowers pilgrimme anses for at have lagt grundstenen til USA. Skibet og dets arv er ikonisk. Der var sølle 102 passagerer på Mayflower og halvdelen døde den første vinter, men alligevel hævder 35 millioner mennesker, at en af deres forfædre var om bord på skibet.
Det er lidt det samme med patientsikkerhedsarbejdet i Danmark – alle var om bord og husker deltagelse i møder, konferencer, visionsarbejde og konkret udformning af patientsikkerhedsarbejdet. Og i det her tilfælde var alle faktisk om bord: Lægerne, sygeplejerskerne, de yngre læger, forskningsverdenen, patientorganisationer, industrien og mange flere.
Historien siger, at i 2003 ringede Lars Løkke Rasmussen (dengang V, i dag M, red.) til det nystartede Dansk Selskab for Patientsikkerhed og fortalte, at nu bar han en ordning med sanktionsfri rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet igennem Folketinget. Men så ville han heller aldrig høre fra de mange aktører bag opstarten af patientsikkerhedsarbejdet, at der ikke var opbakning. Det lovede den daværende ledelse, og det er blevet holdt siden.
Når det har kunnet lykkes, er det bl.a. fordi der er en etisk fordring og dermed, efter vores opfattelse, også en ledelsesmæssig fordring i sundhedsvæsenet, som man ikke skal underkende. Sundhedspersoner har en dyb dedikation til at gøre godt, til at helbrede, lindre og trøste og til at sikre at behandlingen ikke må medføre skade. De fleste kender og relaterer sig til udtrykket ‘Først, gør ingen skade’, som tilskrives Hippokrates.
Måske er det derfor bestyrtelsen og vantroen var så stor i hele sundhedsvæsenet, da det blev klart, at Indenrigs- og Sundhedsministeriet ud af det blå havde sendt et lovforslag i høring om at nedlægge den sanktionsfri rapportering og Dansk Patientsikkerhedsdatabase.
Vi er mange, der har talt og skrevet sammen tidligt og silde og virket foran og bagved linjerne for at sikre, at forslaget blev trukket tilbage. Det blev det de facto forleden, hvor der blev indgået en aftale om videreførelse mellem ministeriet og Danske Regioner. Så hvad nu?
At gribe i egen barm
I disse tider er det populært at gribe i egen barm, og vi må derfor også spørge os selv, hvordan det kunne gå så galt, at man kunne finde på at stille forslag, der reelt ville have nedlagt det lærende patientsikkerhedsarbejde i Danmark.
Vi må konstatere, at vi nok har taget UTH-ordningen og patientsikkerhedsarbejdet for givet. Måske er det i nogle organisationer ikke prioriteret tilstrækkeligt af ledelsen, og måske har vi ikke synliggjort de positive effekter af arbejdet godt nok, og måske kender kun få patienter og borgere i virkeligheden til arbejdet.
Det må vi tage på os fremadrettet, ellers lander vi igen i en situation, hvor det bliver for nemt at nedlægge det, der giver mening – og efterlade det, som alle undtagen nogle politikere og et par styrelser er enige om: Kontrol og sanktion.
Fremadrettet er det helt afgørende, at det lærende patientsikkerhedsarbejde kan understøtte udviklingen i sundhedsvæsenet hele vejen rundt fra det nære i kommunerne til det specialiserede på hospitalsafdelingerne. For hvad sker der i hele sundhedsvæsenet, når vi flytter behandlinger til hjemmet, introducerer digitale løsninger og organiserer os anderledes?
Ledelsernes ansvar
Vi skal forpligte os til at dele viden i egen organisation og på tværs. Det kan fint ske lokalt og i klynger eller sundhedsråd. Selv om det er Danske Regioner, der har fået opgaven med at stå for driften af databasen fremadrettet, er det helt afgørende, at det bliver et fælles system på tværs af sundhedsvæsenet. Det er således også vigtigt at der fortsat er en fælles og central opfølgning på de alvorlige utilsigtede hændelser og på mønstre. Det kan allerede i dag ske via rapporteringssystemet (felterne ’Hvordan kunne det ske?’ og ’Læring i tiltag’) om de dødelige og og alvorlige hændelser (ca. tre pct.), så der kan ske systematisk videndeling på tværs af landet, og det skal sikres fremover. Der skal være en bedre proces for deling af viden på tværs af landet fra UTH’er, der er alvorlige eller har medført dødsfald.
De analyser, der nødvendigvis skal udarbejdes, skal derfor have et klart tværsektorielt perspektiv og dermed systematisk inddrage alle relevante aktører, herunder også borgere og pårørende, og inddrage på tværs af fagligheder og sektorer.
Lederne har også pligt til at sikre kompetencer i organisationerne, så man når frem til egentlige kerneårsager og ikke går i stå, fordi teamet mangler analytiske kompetencer, eller ikke har tilstrækkelig organisatorisk forståelse og gennemslagskraft. At sikre kompetencer kan også handle om at indgå samarbejder på tværs, hvormed de kompetencer man ikke har i egen organisation kan lånes i en anden.
Og så skal toplederne være klædt på til at efterspørge stærke handlingsplaner – og handle på dem.
De utilsigtede hændelser giver en unik indsigt i kvalitetsbrist i organisationen, og det har vi simpelthen ikke råd til at lade være med at prioritere. Derfor skal vi også fremover sikre, at viden fra utilsigtede hændelser bliver en integreret del af det arbejde, der foregår i regi af det nationale kvalitetsprogram, lovgivningsarbejde, arbejdet i Sundhedsstyrelsen, Lægemiddelstyrelsen i medicobranchen osv.
Det kræver mere og ikke mindre fokus på patientsikkerhedsarbejdet, og det kræver organisatoriske muskler og kompetencer.
Nu blev Mayflower heldigvis ikke forvandlet til Titanic, så lad os sammen på tværs af sundhedsvæsenet skabe det lærende kvalitetsarbejde, sundhedsvæsenet fortjener og som kan sikre, at Danmark også fremover er foregangsland på området for patientsikkerhed.
Skriv et svar