Systematisk vagtoverlevering sammen med patienterne har gjort en mærkbar forskel for patienter og sygeplejersker i Finsencentret på Rigshospitalet.
Af Mille Guldager Christiansen, Katrina Pitt Winther og Karin Piil
Enhver, der har prøvet at være indlagt eller at være pårørende til en indlagt, ved, hvor frustrerende det kan være, når sygeplejersken på dagholdet erstattes af sygeplejerskerne på aftenholdet. Pludseligt er der stille på gangene, og i noget, der kan føles som meget lang tid, ser man ikke sin sygeplejerske, mens man spekulerer på, om de vigtige informationer nu bliver givet videre til den næste.
Der er ingen tvivl om, at mange alvorlige fejl i sundhedsvæsenet kan tilskrives mangelfuld eller upræcis kommunikation mellem sundhedsprofessionelle i forbindelse med overlevering eller overflyttelse af patienter og dermed overdragelse af ansvar og viden (1–3).
På Rigshospitalet i Finsencentret har vi siden 2013 med inspiration fra den amerikanske patientorganisation Planetree arbejdet med en patientcentreret tilgang, hvor behandling og pleje organiseres med udgangspunkt i patientens behov og ønsker. Planetree slår i særlig grad på tromme for indførelse af vagtoverlevering sammen med patienterne, fordi det har potentiale til at øge patientsikkerheden, patientinddragelsen, patienttilfredsheden og trygheden (1–3).
I denne artikel vil vi beskrive, hvordan vi har gennemført systematisk vagtoverlevering sammen med patienterne i Finsencentret og præsentere udvalgte resultater fra processen.
Overlevering bag lukket dør
Det er i litteraturen beskrevet, at vagtoverlevering med patienterne kan øge sygeplejerskers effektivitet, ansvarlighed, informationernes nøjagtighed og teamsamarbejde (4–6). Vagtoverlevering forstås her som videregivelse af essentiel information og ansvar for pleje og behandling, der overleveres fra den ene sundhedsprofessionelle til den anden, for eksempel i forbindelse med vagtskifte fra dag- til aftenhold (4).
I afsnit for patienter med gynækologisk kræft og hjernetumorer, Onkologisk Klinik, Rigshospitalet, har der været tradition for, at overlevering af information om patienterne mellem sygeplejerskerne foregik på et kontor bag en lukket dør (se boks 1). Denne var tidligere usystematisk og afhang af den enkelte sygeplejerskes præferencer og erfaring kombineret med, at der fandt erfaringsudveksling og sparring sted.
Et af de patientinddragende redskaber, som vi i afsnittet allerede havde indført, var patienttavler. Vores indlagte patienter efterlyste synlighed over den aktuelle plan , og her giver tavlerne et godt overblik for både patienter og pårørende, for eksempel om dagens program, navnet på dagens sygeplejerske og stuegangsgående læge. Der er også plads til, at patienter og pårørende kan notere spørgsmål. Tidligere anvendte vi ikke tavlerne konsekvent, så vi så vagtoverlevering som en mulighed for en re-implementering af disse.
Samlet set havde vi mange gode argumenter for vagtoverlevering med patienterne, og i januar 2018 påbegyndte vi projektet ”Systematisk vagtoverlevering med patienterne i team 4”.
Bedre muligheder for patienterne
Formålet med projektet var:
- At øge patienternes muligheder for at kunne handle (empowerment).
- At give patienterne bedre muligheder for at følge med ved at sikre, at de er bekendt med de aktuelle planer for vagten samt for deres indlæggelsesforløb.
- At øge patientsikkerheden og trygheden blandt indlagte patienter og eventuelle pårørende via mere systematisk overlevering af informationer mellem sygeplejerskerne i kombination med øget patientinddragelse.
- At øge den sygeplejefaglige kvalitet ved at give den afgivende dagvagt bedre muligheder for at argumentere for sygeplejefaglige observationer og handlinger og at hjælpe den modtagende aftenvagt med at skabe et hurtigere og bedre overblik over afsnittets indlagte patienter.
Styregruppe og en projektgruppe
Forud for projektstart nedsatte vi en styregruppe og en projektgruppe. Styregruppen bestod af centerchefsygeplejerske, oversygeplejerske, seniorforsker, projektchef for patientinddragelse, afdelingssygeplejerske og klinisk sygeplejespecialist. Styregruppen havde til formål at give ledelsesmæssig opbakning og forankring.
I projektgruppen var foruden ledelsesrepræsentation, projektchef for patientinddragelse og klinisk sygeplejespecialist desuden to kliniske sygeplejersker, som var implementeringsagenter og ildsjæle. Vi udviklede forskellige støtteværktøjer, som havde til formål at vejlede, støtte og hjælpe sygeplejerskerne i opstartsperioden (se boks 2).
Justerede mødetider
Mødetiderne for sygeplejerskerne blev justeret, så der i dagligt fremmøde var to sygeplejersker (i stedet for blot en) til stede i tidsrummet for vagtoverlevering. Sygeplejerskerne fik undervisning og gav input til de løsninger og støtteværktøjer, som blev præsenteret.
Derudover gennemførte vi en baseline spørgeskemaundersøgelse blandt indlagte patienter, hvor vi indhentede viden om patienttilfredshed, overlevering, tryghed, inddragelse og udskrivelse. Vi indhentede 21 besvarelser via spørgeskemaer i perioden november-december 2017.
Bekymringer før start
Projektet var på forhånd meget grænseoverskridende for de involverede sygeplejersker. Der var en uvished og bekymring for, om alle informationer kunne deles med patienterne.
Nogle af overvejelserne var for eksempel: Hvad gør vi, når testresultaterne viser dårlige svar? Hvad gør vi, hvis patienterne har for mange spørgsmål? Har vi overhovedet den fornødne tid? Er der nogle patienter, som vi ikke kan vagtoverlevere sammen med – eksempelvis patienter i delirium? Og hvad med den faglige sparring?
Vi drøftede emnerne på et personalemøde og på ugentlige sygeplejekonferencer, hvor vi også løbende efter projektstart drøftede konkrete udfordringer, havde erfaringsudveksling og gav hinanden feedback. Tilgangen var ikke, at det, vi hidtil havde gjort, var forkert, men at projektet var en afprøvning og en mulighed for at forbedre den patientoplevede tilfredshed og kvalitet.
Evaluering med tre metoder
Vi valgte at evaluere projektet med tre forskellige evalueringsmetoder. Vi målte graden af patienttilfredshed og inddragelse blandt indlagte patienter via spørgeskemaer både ved baseline og tre måneder efter projektstart.
Desuden undersøgte vi patienternes erfaringer og oplevelser med at deltage i vagtoverlevering via individuelle kvalitative interviews. Sygeplejerskernes erfaringer og anbefalinger afdækkede vi via fokusgruppeinterviews.
Forbedring på flere parametre
Vi har indhentet besvarelser via spørgeskemaer fra i alt 42 indlagte patienter (N=21 baseline og N=21 tre måneder efter projektstart). Resultaterne indikerer, at patienterne oplever en forbedring på flere parametre. Figur 1 illustrerer udvalgte resultater.
Patienterne oplever, at der i højere grad har været en god overlevering af informationer fra den ene sygeplejerske til den anden: 56 procent af patienterne svarer ”i meget høj grad” ved baseline versus 76 procent tre måneder efter projektstart.
Desuden øger deltagelse i vagtoverlevering, patienternes oplevelse af at blive inddraget i egen pleje og behandling: 68 procent af patienterne svarer i meget høj grad ved baseline versus 86 procent tre måneder efter projektstart. Endelig og nok så væsentligt tilkendegiver patienterne, at det opleves som positivt at deltage i vagtoverleveringen.
Fokusgruppeinterview med sygeplejersker
Fem måneder efter projektstart afholdt vi to fokusgruppeinterviews med i alt 11 involverede sygeplejersker. Formålet var at undersøge sygeplejerskernes oplevelser med projektet, herunder at afdække fordele og ulemper ved at vagtoverlevere sammen med patienterne.
Blandt sygeplejerskerne blev der overordnet tilkendegivet stor tilfredshed med vagtoverlevering sammen med patienterne. Patienttavlerne opleves af sygeplejerskerne som et meget nyttigt arbejdsredskab, og oplevelsen blandt sygeplejerskerne er, at patienterne efterspørger, at oplysninger og spørgsmål også noteres på tavlen.
Sygeplejerskerne oplever et forbedret arbejdsmiljø. Dels fordi der er færre afbrydelser, og dels fordi det skaber arbejdsglæde, når patienterne er tilfredse og glade for at deltage i vagtoverlevering.
Oplevelsen er tillige, at aftenvagtens faglige skøn aktiveres hurtigere, hvorfor prioritering og overblik forbedres, fordi den enkelte hurtigt opnår et godt overblik over afsnittets patienter og viden om, hvordan patienterne efter vagtoverlevering skal prioriteres.
Fagligheden er styrket, fordi overleveringen sammen med kolleger og patienter skærper argumentationen og begrundelsen for udførte handlinger og observationer. Samtidig har vagtoverleveringen medført en højere grad af objektivitet blandt sygeplejerskerne, fordi den enkelte ikke er præget af kollegers fortællinger og derfor foretages en neutral og faglig begrundet vurdering fremfor en personlig.
Dog kan vagtoverlevering med patienten medføre, at den enkelte sygeplejerske kan føle sig eksponeret og utilstrækkelig, for eksempel på grund af manglende detaljeret viden om samtlige indlagte patienter eller ved mange spørgsmål fra patienten.
Individuelle patientinterviews
I alt tre indlagte patienter er blevet interviewet, og vi planlægger at interviewe flere. Patienterne fortæller samstemmende, at deltagelse i vagtoverleveringen giver en god opsummering af dagen og tydeliggør deres aktuelle planer for indlæggelsesforløbet.
Trygheden er øget af flere årsager: Patienterne ved, hvem der har ansvaret for dem, fordi de får et ansigt på; de ved hvilken information, der er overleveret; og de ved, hvad der skal ske de kommende timer/dage. Patienterne oplever samtidig, at det at deltage i overleveringen medfører, at de føler sig inddraget, føler sig i centrum og bliver hørt, set og lyttet til, hvilket understreges af følgende patientcitat:
”Det giver en tryghed, og det giver en værdi for mig, at jeg er noget værd, at jeg betyder noget, føler jeg. Vi ved jo godt, hvad vi alle sammen fejler, og mange af os har ikke en så lang holdbarhedstid eller så mange gode odds. Og så er det vigtigt at være med… At der ikke bliver snakket hen over hovedet på en”
Overvældende patienttilfredshed
Vi er meget stolte af de fine resultater, vi har opnået. Vi havde ikke på forhånd forventet, at forbedringen kunne blive tilvejebragt på så kort tid og med en så overvældende patienttilfredshed. De positive resultater fra spørgeskemaundersøgelsen blandt patienterne blev fremlagt for sygeplejerskerne i opstartsfasen, og det gav et holdningsskred i personalegruppen.
Bekymringer forsvandt
Samtidig justerede vi mødetiderne, så der i stedet for at være to i daghold som vagtoverleverede til aftenholdet kun var én sygeplejerske. Denne ændring var nødvendig på grund af stor utilfredshed blandt sygeplejerskerne, der følte, at de fik for mange sene vagter til kl. 16.15, hvilket påvirkede privatlivet og reducerede arbejdsglæden.
De fleste af de barrierer og bekymringer, vi oplevede inden projektstart, forsvandt efterhånden, som vi fik nye erfaringer. Tidsforbruget har vist sig at være lavere en forventet: Vi bruger i gennemsnit to-tre minutter per patient mod forventet fem minutter, og patienterne har oftest ikke mange spørgsmål.
I afsnittet har vi patienter, som er indlagt med livstruende sygdom, og nogle er uhelbredeligt syge, hvorfor der er emner, som det kan være udfordrende at tale om. Vores erfaringer er, at de svære udfordrende emner er blevet lettere at dele og tale om, fordi der sættes ord på det svære sammen med patienten.
Det, at alle ved, hvad der er sagt, gør det enklere som for eksempel aftenvagt at følge op på emner, som er drøftet i dagtiden. Det skaber gennemsigtighed og stringens, og så virker det ifølge patienterne professionelt.
Reduktion i patientkald
En anden mærkbar gevinst er, at vi i tidsrummet for vagtoverlevering oplever en markant reduktion i antallet af patientkald, hvilket vi tilskriver den øgede patientoplevede tryghed, da patienterne kender tidsrummet for vagtoverlevering og deres aktuelle planer.
Vi har lært, at vagtoverlevering sammen med patienterne kan betyde, at sygeplejerskerne føler sig eksponeret og utilstrækkelig. Kommunikationstræning ved ekstern konsulent blev derfor gennemført cirka fire måneder efter projektstart.
Træningen fokuserede på konkrete kommunikationsteknikker via autentiske scenarier/cases. Vi fik udfoldet, hvorfor og hvornår kommunikation er svær og hvilke sætninger, der kan være gode i en given situation.
Succesfuld forandring
Vi har nu vagtoverleveret sammen med patienterne i knapt et år. Flere elementer har haft afgørende betydning for vores succesfulde forandring. Først og fremmest har de dedikerede, kompetente og entusiastiske sygeplejersker i afsnittet hurtigt og konsekvent integreret vagtoverlevering i daglig klinisk praksis.
Ydermere har udvalgte dedikerede sygeplejersker været ildsjæle og gået forrest i opstartsperioden. Det grundige forarbejde og indsigt i litteraturen, den løbende justering af projektet, den ledelsesmæssige forankring samt det kontinuerlige fokus på succeser og problemområder til ugentlige konferencer er nogle af de elementer, som vi mener har haft afgørende betydning.
Vi mener, at vi på relativt kort tid har skabt en kulturforandring, hvor patienterne i højere grad føler sig inddraget, set, hørt og lyttet til, og hvor sygeplejerskerne oplever, at vagtoverlevering rent faktisk er en forbedring af daglig klinisk praksis.
Vores resultater og erfaringer tilkendegiver, at patienter og sygeplejersker har samme opfattelse, nemlig at systematisk vagtoverlevering med patienterne har gjort en mærkbar forskel for patienter og sygeplejersker.
Integreret del af samarbejdet
Det er helt naturligt og selvfølgeligt, at vi i afsnittet ikke længere betragter vagtoverlevering med patienterne som et projekt, men som en integreret og naturlig del af måden, vi samarbejder med patienterne på. Vi vil fastholde fokus på systematisk patientinddragelse og systematisk vagtoverlevering med patienterne, og vi vil i fremtiden have kontinuerligt fokus på det kommunikative.
Når vi en sjælden gang fravælger vagtoverlevering med en patient, er dette baseret på en grundig sygeplejefaglig vurdering og skyldes ofte, at patienten er dement eller i delirium.
Vi er af den opfattelse, at vagtoverlevering med patienterne med modifikationer kan overføres til andre specialer og kontekster, idet blandt andet risikoen for fejl og misforståelser mindskes. Patienterne føler sig også tryggere i indlæggelsesforløbet, og patienttilfredsheden er ganske enkelt forbedret. Aktuelt påtænkes det at vagtoverlevering skal udbredes i Onkologisk klinik og muligvis også på sigt i hele Finsencentret.
Referencer:
- Gregory S, Tan D, Tilrico M, Edwardson N, Gamm L. Bedside Shift Reports. JONA J Nurs Adm [Internet]. 2014;44(10):541–5.
- Mardis T, Mardis M, Davis J, Justice EM, Riley Holdinsky S, Donnelly J, et al. Bedside Shift-to-Shift Handoffs. J Nurs Care Qual. 2016;31(1):54–60.
- Tobiano G, Bucknall T, Sladdin I, Whitty JA, Chaboyer W. Patient participation in nursing bedside handover: a systematic mixed-methods review. Int J Nurs Stud [Internet]. Elsevier; 2017;77(September 2016):243–58.
- Jeffs L, Acott A, Simpson E, Campbell H, Irwin T, Lo J, et al. The Value of Bedside Shift Reporting Enhancing Nurse Surveillance, Accountability, and Patient Safety. J Nurs Care Qual [Internet]. 2013;28(3):226–32.
- Tobiano G, Whitty JA, Bucknall T, Chaboyer W. Nurses’ Perceived Barriers to Bedside Handover and Their Implication for Clinical Practice. Worldviews Evidence-Based Nurs [Internet]. 2017;1–7.
- Anderson CD, Mangino RR. Nurse shift report: who says you can’t talk in front of the patient? Nurs Adm Q. 2006;30:112–22.
