Medarbejdere i sundhedsvæsenet er mindre tilfredse med den ledelsesmæssige håndtering af forandringer på arbejdspladsen end på andre regionale arbejdspladser ifølge rapporten om psykosocialt arbejdsmiljø på regionale arbejdspladser (PARA) fra 2021. Forandringer griber ind i det psykosociale arbejdsmiljø og kan have negative konsekvenser for den sociale kapital (1). Den sociale kapital er den usynlige værdi, der ligger i stærke, indre samarbejdsrelationer, og der er en klar forbindelse mellem et højt niveau af social kapital, højere kvalitet, øget innovation, bedre resultater i forhold til kerneopgaven og øget trivsel og tilfredshed med jobbet (2).
Overordnet peger rapporten på to afgørende pejlemærker, når indsatser sættes i gang for at styrke håndtering af forandringer: 1) De skal basere sig på en høj grad af medarbejderinddragelse og 2) De skal være solidt forankret i den lokale kontekst (1).
Denne artikel vil argumentere for, at bordsimulation vil være velvalgt som metode ved forandrings- og udviklingsprocesser, hvis processen i øvrigt er proces- og ledelsesmæssigt velunderstøttet. I artiklen bruger vi bordsimulation i forbindelse med indflytning i nye rammer som eksempel.
Nye hospitaler giver nye processer
Fra Nykøbing Falster mod sydøst til Hjørring i nordvest udvides og bygges nye hospitaler. Danmark investerer milliarder af kroner i nyt sygehusbyggeri i disse år gennem Kvalitetsfonden, som blev oprettet i 2007, og de sygehusbyggerier som regionerne finansierer på egen hånd (3). Derfor er der god grund til at uddanne folk til at kunne facilitere denne type udviklingsprocesser, så chancen for at få maksimal nytte af investeringer bliver så stor som muligt.
»Min vigtigste rolle til bordsimulationerne er at være til stede og være reelt nærværende, lyttende og reflekterende over hvad der kommer frem. Jeg skal i den grad være åben for input, også dem jeg slet ikke har tænkt over kunne komme på tale.
Jeg skal dels være rammesættende og informere om de helt overordnede principper og værdier vi har som hospital. Dem skal vi bygge videre på. Men jeg skal også være klar på at sprænge rammerne hvis der skulle opstå situationer, der viser sig at være gavnlige for det vi gerne vil.«
Region Hovedstaden og CAMES (Copenhagen Academy for Medical Education og Simulation) har bistået og faciliteret over 60 udviklingsbordsimulationer i forbindelse med indflytning i nye hospitalsbyggerier i Region Hovedstaden, hvilket givet enheden solid erfaring med metoden, som har et stort udviklings- og ledelsespotentiale. Enheden uddanner nu konsulenter og klinikere i at anvende metoden i egen organisation og afdeling, og arbejder for at metoden bliver bredt ud til flere felter.
Jens Rasmussen, cheflæge, speciallæge i
almen medicin og akut medicin, Bispebjerg Hospital
En bordsimulation er en aktivitet, hvor medarbejdere, ledere, samarbejdspartnere, servicefunktioner og logistik bogstaveligt talt står sammen om en stor grundplantegning af det område, der skal indtages.
Som en anden krigsherrer stilles dernæst forsyningslinjer og frontpersonale op i form af Legofigurer og dimensioneret udstyr, klar til at modtage kommende patienter og undersøge slagets gang med de mulige udfald og perspektiver, ideer og løsninger deltagerne kan forestille sig.
Deltagerne flytter rundt på figurerne på grundplanen som de ville flytte sig selv i en given situation. Udvalgte cases udspilles, undersøges og diskuteres for at kvalificere kommende beslutninger omkring indretning, arbejdsgange, patient-, personale- eller udstyrsflow (4,5).
Bordsimulation skaber rum for udvikling og ledelse
De kommende facilitatorer af udviklingsbordsimulation er netop trådt ind ad døren til en lang kursusdag, hvor de skal arbejde med teori og metode. De skal til at facilitere udviklingsprocesser der gør afdelinger klar til at flytte ind i nyt hospitalsbyggeri.
De fleste er konsulenter, enkelte er kliniske specialister. Alle er involveret i flytteprocesser, hvor hele afdelinger og nye arbejdsgange skal tilpasses nye rammer. Alle deltagerne er opsat på at få så meget som muligt ud af kurset, for de har erfaret hvor stort et udviklingspotentiale, der ligger i en flytteproces, og de får med bordsimulation endnu et solidt redskab til at undersøge, udvikle, idégenerere og udfordre eksisterende og kommende arbejdsgange.
Men det er ikke nemt, for rummet er fyldt med håb, ønsker, frustrationer, muligheder, bekymringer, spænding, usikkerhed, uafklarethed, traditioner, hierarkier, magt, viden og ekspertise. Kort sagt et rum, der indeholder et enormt udviklingspotentiale, men som også kræver ledelse og procesfacilitering.
’Work as done’ har værdi
Når man arbejder med bordsimulation er det essentielt, at de medarbejdere, som skal behandle patienterne, er med i processen og deltager omkring grundtegningerne af det nye område og at det ikke kun er ledelseslag eller specialister, der deltager.
Der kan nemlig være stor forskel på, hvordan ledelser længere væk fra praksis forestiller sig at tingene bliver gjort, og hvordan man i praksis kan være nødt til at være kreativ for at håndtere den ofte anderledes komplekse virkelighed end den, som vejledninger og retningslinjer kan afspejle. Vejledninger og retningslinjer kan beskrives som ’work as imagined’. Indimellem må medarbejdere ændre praksis for at omgå regler eller arbejdsgange, der på papiret ser logiske ud, men som i praksis er uhensigtsmæssige. Dette begreb kan betegnes som ’work as done’. Det henviser til den måde, arbejdet rent faktisk udføres på. Nogle gange er dette et problem (6).
Foto: CAMESBordsimulation og items til brug ved bordsimulation.
Ledelsesmæssigt og organisatorisk er der et stort potentiale i at være opmærksom på disse forskelle. Uanset om praksis er klogere end de arbejdsgange, der er tænkt, eller om praksis udfordrer f.eks. patientsikkerhed eller arbejdsmiljø, så er der en logik i praksis. Denne logik kan særligt undersøges og udfordres i en bordsimulation, for den kan bringe vigtig viden frem, som kan integreres i kommende arbejdsgange og nuancere beslutningsgrundlaget samt give muligheden for nye innovative løsninger (7).
Patientsikkerheden på bordet
Med dette perspektiv på hvordan praksis fungerer, kan man som leder og organisation få en indsigt i, hvilke patientsikkerhedsrisici der potentielt kan være indlejret i både eksisterende og kommende arbejdsgange. Simplificeret kan man anskue patientsikkerhed ved at se på dynamikken mellem menneske, organisation og det udstyr, der er til rådighed (8).
Visualisering af patientsikkerhedstrekanten af Peter Dieckmann
Med andre ord – hvilke ressourcer, kompetencer og færdigheder har personalet til at håndtere patienter og pårørende i den givne organisatoriske struktur, både i forhold til afstande og fysisk udformning af afdelinger. Dette skal ses i forhold til organisatorisk opbygning af hierarkier, bemanding og strukturering af tværfaglige indsatser, i kombination med de teknologier, der er til rådighed, som skal understøtte pleje, behandling og de kommunikative kanaler. Bordsimulation kan dermed stimulere diskussioner om kommende arbejdsgange ud fra en patientsikkerhedsvinkel.
At blive klogere og skabe medarbejderinddragelse
Bordsimulation er en del af en længere proces, der i al sin nødvendighed begynder med at afklare hvilket behov, der ønskes afdækket, og hvilke arbejdsgange der skal undersøges.
Det kan være svært for ledere at få øje på eget behov for en udviklingsproces flere år før indflytning, hvor arbejdsgange og økonomiske strukturer måske fortsat er uafklaret, og hvor hverdagens udfordringer kræver opmærksomhed. Men lige præcis i det krydsfelt er bordsimulation en aktivitet, der opfylder flere mål.
Bordsimulationen vil have forskellige formål alt efter hvor i indflytningsprocessen, man er, og formålet med hver aktivitet skal være helt klart.
Bordsimulations anvendelse på forskellige tidspunkter i løbet af byggeriet.
Bordsimulation har to hovedformål. Det ene formål er at undersøge, hvordan de nye rammer og vilkår kan understøtte og påvirke det optimale forløb for en given patientgruppe, arbejdsgang eller proces. Det handler om, at få forskellige perspektiver på bordet, at udfordre hinanden på indhold og forestillinger, og på baggrund af klare rammer diskutere potentiale for udvikling.
Her gælder det om for en leder at være tydelig om rammesætning, f.eks. ”Vi taler her om det første halve år, inden afd. X rykker ind”, og være tydelig om, hvad der er besluttet og hvad der ikke er besluttet, f.eks.: ”Det er besluttet, at ALLE patienter skal igennem FAM på nær fødende og stående indlæggelser, men vi ved ikke, hvordan patientflow i FAM skal organiseres”.
Her er det netop en force, at leder står ved de uvisheder, der er, og er tydelig om hvilken betydning medarbejderinddragelsen har, så pseudoinddragelse undgås. Derpå undersøges forskellige muligheder og de dertil hørende konsekvenser belyses med de perspektiver, der er til stede rundt om bordet.
Det andet formål med bordsimulation er medarbejderinddragelse. Medarbejdere har vigtig viden, erfaring og perspektiver, som vil kvalificere beslutningsprocessen. De har brug for viden om hvad der skal ske, og brug for at føle sig hørt og blive taget alvorligt. Mange gange er det ved bordsimulationen, at en medarbejder for første gang ser en grundplantegning over det nye område, og ledelsesmæssigt giver det en unik mulighed for at pege på mulighederne og visionerne omkring de nye omgivelser.
Psykologisk tryghed er en forudsætning
Afgørende for at de to formål lykkes ved en bordsimulation er graden af psykologisk tryghed omkring bordet. Psykologisk tryghed er især præget af ledernes verbale og nonverbale adfærd.
Lederadfærden vil påvirke medarbejdernes og kollegaers opfattelse af, hvad der er passende og tryg interpersonel adfærd (9). Det vil også have betydning for medarbejdernes opfattelse af konsekvenserne f.eks. at sige sin mening højt eller udfordre antagelser, der kommer frem rundt om bordet.
Værdien af processen afhænger derfor i høj grad af lederens evne til at invitere de forskellige perspektiver ind og bifalde bidrag og input til de cases, der arbejdes med. Lederen skal være i stand til at kunne sætte sig selv i parentes og holde egne løsningsforslag tilbage for at give plads til det mangfoldige felt, der er repræsenteret (10). Her er facilitators færdigheder afgørende for at kunne balancere magtstrukturer. Facilitator kan se det hele lidt udefra og understøtte den psykologiske tryghed i rummet.
Illustration af begrebet psykologisk tryghed og de faktorer, der påvirker den. Amy Edmondson 2003 og videreudviklet af Peter Dieckmann et al 2021.
Faciliteringen af disse processer bør varetages af trænede og erfarne facilitatorer, der kan håndtere kompleksiteten, hierarkiet og magten i rummet. Det peger Kirk et al. på i et studie baseret på observationer af 13 bordsimulationer og efterfølgende interview med 53 deltagere. Samarbejdet mellem leder og facilitator er dermed afgørende for en bæredygtig proces, hvor facilitator tillader lederen en mere tilbagetrukket, men stadig aktiv rolle.
Kirk et al understreger desuden vigtigheden af at afstemme elementerne i forandringsprocessen for at sikre sammenhæng både før, under og efter bordsimulationen.
Bordsimulation er et led i en længere proces
En bordsimulation består af minimum fem trin: Formøde, design af drejebog, afvikling af bordsimulation, opsamlingsmøde og feedback til deltagere.
Overordnede trin i processen omkring en bordsimulation.
På formødet sikres ejerskabet i afdelingen, og det afdækkes, hvad der skal undersøges og hvor knasterne umiddelbart er i de nye omgivelser. På formødet tydeliggøres, hvem der har rekvireret opgaven og hvilke interessenters behov bordsimulation skal dække, for initiativet til at sætte udviklingsprocessen i gang kan komme mange steder fra.
Opgaven kan f.eks. komme fra en flytteorganisation eller en direktion, der koordinerer afhængigheder og tager beslutninger i organisationen. Ledelsen skal opleve ejerskab for processen, ellers er chancen for et værdifuldt udbytte minimalt.
Ud over at ledelsen skal definere formål og tydeliggøre de rammer, der kan udfordres og undersøges ved bordsimulationen, defineres også de styrende principper, som diskussionerne kan udfordres ud fra og vurderes op mod.
Et styrende princip for en afdeling er f.eks. ”Færrest mulige overgange for patienten” eller ”Tidstro dokumentation” eller ”Færrest mulige skridt for personalet”. Disse styrende principper kan kollidere, men er samtidig afdelingens pejlemærker i forhold til værdier.
Når rammesætningen er på plads i forhold til, hvad der henholdsvis kan ændres på og hvad der ikke er til diskussion, er deltagerudvælgelsen vigtig.
I respekt for tid og ressourcer skal det kunne forsvares, hvem der skal trækkes ud af klinikken for at deltage i en tidskrævende aktivitet. En smal og nær udvælgelse af deltagere kan betyde, at deltagerne hurtigere bliver enige, men det kan give et snævert perspektiv, hvorimod deltagere repræsenterende flere professioner bedre afspejler virkeligheden, men er mere omkostningstungt. F.eks. kan portørens perspektiv og viden inden for sit arbejdsfelt være en afgørende brik for, hvordan en overlæge vurderer arbejdsgangen, når en patient skal i scanneren.
På baggrund af formødet udarbejdes cases, som er udgangspunkt for diskussionerne ved bordsimulationen, således at de rette temaer og arbejdsgange kan blive undersøgt.
Feedback loops
Som i alle andre forandringsprocesser er der et vigtigt ’efter’, som nogle gange kan synes mindre tydelig ved en så farvestrålende procesaktivitet som en bordsimulation. Opsamling og ikke mindst vurdering og prioritering af inputs skal igen ske med de rette interessenter. Derpå kommer udfordringen med at udbrede den nye viden og de kommende tiltag til deltagerne fra bordsimulationen.
»Ved udviklingsbordsimulationer får man som leder mulighed for at udfolde ”virkeligheden” i et mikrounivers sammen med andre ledere og medarbejdere. Jeg har været med til at arbejde med f.eks. flow i patientforløb, i arbejdsprocesser og med samarbejde med få eller mange interessenter. Min vigtigste ledelsesmæssige opgave har været at insistere på at der bliver leget, eksperimenteret og at vaner bliver udfordret. Herved skabes der mulighed for udvikling og nye indsigter.«
Lisbeth Ravn, vicedirektør, Herlev-Gentofte Hospital
Disse feedbackloop har betydning for, om deltagerne efterfølgende oplever, at aktiviteten har givet værdi. Uanset om input ved bordsimulationen kommer til at indgå i kommende beslutninger eller ikke bliver anvendt, er det værdifuldt, at lederen sikrer, at deltagerne informeres om, hvordan der er taget stilling til de input, som kom frem. Ellers kan man som deltager opleve, at den energi man har lagt i bordsimulationen er spildt, og aktiviteten virker som en skueproces.
Feedbackloopet kan ikke understreges nok. Hvis feedbackloopet ikke lykkes, kan bordsimulationen i værste fald være værre end ligegyldig, og skabe mistillid og modstand mod forandringsprocessen.
Bordsimulation til udvikling, forbedring og analyse
Bordsimulation kan som beskrevet med fordel anvendes i forbindelse med hospitalers og afdelingers nybyggerier og flytninger. Vi har brugt metoden til at forberede afdelinger til indflytning i nye hospitalsbyggerier ved at undersøge, udvikle, idégenerere og udfordre eksisterende og kommende arbejdsgange.
Metoden kan med fordel bruges prospektivt, hvis der er brug for at (gen)tænke arbejdsgange, som f.eks. ved nyindretning af arbejdspladser og forbedring af eksisterende arbejdsgange.
Bordsimulation kan også anvendes retrospektivt som analyseværktøj efter utilsigtede hændelser og kerneårsagsanalyser, hvor arbejdsgange eller hændelser gennemgås retrospektivt for at få synliggjort ’work as done’ ud fra dynamikkerne, der udspiller sig mellem menneske, udstyr og organisation.
Ligeledes kan metoden anvendes ved iterative processer i forbindelse med større organisatoriske forandringer, hvor aktiviteten gentages efterhånden som beslutningerne tages og videreudvikles.
REFERENCER
- Hagedorn-Rasmussen P, Clausen T, Simonsen Abildgaard J, Thorhauge Grønvad M, Lambrecht Lund H, Thomsen R. Psykosocialt arbejdsmiljø på regionale arbejdspladser En kortlægningsrapport. København: Roskilde universistet (RUC) og det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø; 2021. 104 p. 2.
- Hvad er social kapital? Fakta om social kapital. https://www.arbejdsmiljoweb.dk/trivsel/social-kapital/hvad-er-social-kapital
- Danske Regioner. Godt sygehusbyggeri – Om godtsygehusbyggeri.dk.
https://godtsygehusbyggeri.dk/services/om-godtsygehusbyggeridk - Mundt AS, Anne-Mette Helsø, Doris Østergaard. Legoklodser hjælper med at redde liv på hospitalet 2022. Https://videnskab.dk/forskerzonen/teknologi-innovation/legoklodser-hjaelper-med-at-redde-liv-paa-hospitalet
- Kirk JW, Stefánsdóttir NÞ, Powell BJ, Lindstroem MB, Andersen O, Tjørnhøj-Thomsen T, et al. Oilcloth sessions as an implementation strategy: a qualitative study in Denmark. BMC Med Educ. 2022;22(1):571.
- Dekker S, Hollnagel E, Bromiley M, Jegoux F-M, Mieusset L, Follet S. Work-as-imagined & work-as-done. Hind Sight. 2017;25.
- Seely J, Duguid P. Organizational Learning and Communities-of-Practice : Toward a Unified View of Working , Learning , and Innovation John Seely Brown ; Paul Duguid Organization Science , Vol . 2 , No . 1 , Special Issue : Organizational Learning : Papers in Honor of ORGANI. Organ Sci. 1991;2(1):40–57.
- Chapanis A. Some reflections on progress. Proc Hum FACTORS Soc Annu Meet. 1985;1–8.
- Dieckmann P;, Tulloch S;, Dalgaard A, Eva ;, Varming K, Dieckmann P, et al. Psychological safety during the test of new work processes in an emergency department. BMC Health Serv Res. 2022;22(1):307
- Edmondson AC. Den frygtløse organisation. 1. udg, 4. Djøf Forlag; 2020. 296 p.
