Almen praksis er en hjørnesten i det danske sundhedsvæsen. Langt de fleste patienter, der henvender sig til egen læge, afsluttes af egen læge, nogle patienter henvises til behandling hos praktiserende speciallæger eller andre af praksissektorens ydere, og nogle patienter henvises til undersøgelse eller behandling på sygehusene.
Hvis almen praksis afslutter 90 pct. af patienterne og dermed kun henviser 10 pct. af patienterne, så vil en mindre effektiv almen praksis, der kun afslutter 89 pct. af patienterne, betyde at antallet af henvisninger til sygehuse og andre vil stige med 10 pct. Så det øvrige sundhedsvæsen er på mange måder meget afhængig af effektiviteten i almen praksis.
Måske er det lidt overset, at effektiviteten i almen praksis afhænger af, hvor godt lægen kender sin patient. En hollandsk gennemgang af 1.778 publikationer1 viser blandt andet, at lang tids relation mellem praktiserende læge og patient reducerer antallet af henvisninger til sygehusene.
Et norsk studie2 fra 2022 viser tilsvarende, at jo længere tid, egen læge og patient har kendt hinanden, desto mindre bruger patienterne sygehusene uden for normal dagtid, desto færre akutte indlæggelser og desto lavere mortalitet blandt patienterne. Senest har en dansk undersøgelse vist, at det har stor betydning for patientens behandling og især patientens overlevelse, at patienten har sin egen læge som kontinuitet gennem komplekse behandlingsforløb.3
Så både af hensyn til patienterne og af hensyn til resten af sundhedsvæsenet er det vigtigt at se på, hvordan almen praksis fungerer, hvordan kontinuitet mellem læge og patient bedst sikres, og hvordan samspillet i hele sundhedsvæsenet bedst kan komme til at fungere.
Selvejeprincippet, hvor den enkelte læge ejer sin praksis og har ansvaret for de patienter, der har valgt lægen, synes at være andre organisationsformer overlegen – selvom formen også har sine begrænsninger.
Kriser – især på grund af fravær af ledelse
På trods af at der er gode og for det samlede sundhedsvæsen særdeles vigtige elementer i organiseringen af almen praksis, er relationerne til almen praksis ofte udfordret og præget af alvorlige og tilbagevendende kriser. Efter vores vurdering skyldes dette i høj grad, at der mangler at blive introduceret et afgørende element i organiseringen – nemlig ”ledelse”, der har bevist sit værd på mange andre områder.
Den manglende ledelse i almen praksis kan betyde, at ”købmandskabet” får lov at fylde for meget i forhold til fagligheden, og at nogle praksis har større fokus på at optimere egne forhold frem for at sætte patientens behov og hensynet til patientservice i centrum. Der er også et stort behov for et paradigmeskifte i måden, hvorpå almen praksis honoreres for sit arbejde. Den forældede honorarstruktur indeholder kimen til mange af de udfordringer og frustrationer, der kan opleves i dag.
Efter vores vurdering er det afgørende at ændre rammerne for almen praksis for at sikre fortsat god behandling med kontinuitet og kvalitet for patienterne – og for at sikre et sammenhængende sundhedsvæsen. Løsningen er ikke en kritik af de mange velfungerende og gode praksis, der findes rundt omkring. De skal sikres ordentlige rammer og støttes og hjælpes, når det er nødvendigt. De skal støttes med ledelse og anerkendelse.
Det nuværende system indeholder en uhensigtsmæssig beskyttelse af de få praktiserende læger, som er mere købmænd end læger og derfor gør et dårligt stykke arbejde. Det er også en hjælp de hospitalsledere, der bruger de få dårlige læger og et dårligt aftalesystem som undskyldning for at yde dårlig understøttelse af almen praksis.
Vi har udarbejdet disse overvejelser for et bedre sammenhængende sundhedsvæsen med fokus på almen praksis. Vores forslag løser ikke alle problemer, men det løser de fleste. Og lad være med at tro, at ansættelse af de praktiserende læger er løsningen – den løsning vil skabe uoverskueligt mange problemer.
Ny honorarstruktur
Siden sygekassernes tid har de praktiserende læger været organiseret som selvstændige erhvervsdrivende med en aftale med først sygekasserne, siden den offentlige sygesikring og nu regionerne (Regionernes Lønnings- og Takstnævn, RTLN).
Modellen har grundlæggende sikret, at mange praktiserende læger blev i deres praksis i mange år, og modellen er på den måde med til at sikre muligheden for en langvarig relation mellem læge og patient.
Honoraraftalen bygger grundlæggende på en lang række enkeltydelser med forskellige takster som løbende udbygges i takt med, at der er behov for nye typer ydelser. Men i takt med et mere avanceret sundhedsvæsen er honorarsystemet blevet mere og mere komplekst og svært at håndtere i praksis.
Samtidig understøtter systemet næppe de sundhedspolitiske mål. Og – måske allerværst – systemet indebærer, at dialogen mellem regionerne og almen praksis i en årrække har båret præg af en uendelig forhandlingssituation med fokus på uenighed om økonomi, ydelser og takster. Dermed er dynamikken forsvundet fra almen praksis, og den ledelsesmæssige og sundhedspolitiske interesse svundet ind og næsten afløst af irritation og frustration. Der savnes fokus på fagligheden i samarbejdet mellem regionerne og PLO.
Disse forhold var formentlig en del af baggrunden for, at Praktiserende Lægers Organisation (PLO) og RLTN for snart to år nedsatte et honorarstrukturråd. Rådet afleverede i foråret 2023 et forslag til en honorarstruktur, der indebærer et paradigmeskifte, væk fra enkeltydelsestænkningen og uendelige forhandlinger om alle mulige detaljer. Den praktiserende læge ses som ansvarlig for de mennesker, der er tilmeldt lægens praksis.
Honoraret skal bestå dels af en fast del, dels af honorar for få enkelte ydelsestyper – herunder for tværfaglige konferencer og af et særligt honorar for patienter med særlige behov. Den praktiserende læges opgaver skal ikke længere beskrives gennem et komplekst ydelsessystem, men derimod gennem en faglig beskrivelse, der hviler på et solidt arbejde fra Dansk Selskab for Almen Medicin, DSAM.
Honorarstrukturrådets forslag er en meget vigtig forudsætning for at få de praktiserende læger med som en nøglefunktion i et fremtidig sammenhængende sundhedsvæsen. Forslagene drøftes mellem PLO og RLTN som led i overenskomstforhandlingerne. Samtidig indgår rapporten også i Sundhedsstrukturkommissionens arbejde.
En ny honorarstruktur er en vigtig forudsætning for at få almen praksis til at indtage den nødvendige position som en hjørnesten i det danske sundhedsvæsen. Men der skal mere til, for at få sundhedsvæsenet til at fungere som en helhed. En vigtig ting er at sikre, at de enkelte praktiserende læger udfører de opgaver som resten af sundhedsvæsenet forventer skal udføres. En anden vigtig ting er at give tilbagemeldinger til de enkelte praksis om, hvordan opgaverne løses.
Man kan også sige det på den måde, at der skal indføre ledelse i forhold til almen praksis
Funktionsbærende enheder
Man kan med en vis ret kritisere regioner og sygehuse for kun i mindre grad at tage almen praksis med i integrerede overvejelser og planer for udviklingen i de enkelte områder. Det foreslås, at der fremover skal etableres funktionsbærende enheder rundt i landet.
En funktionsbærende enhed har ansvaret for at sikre områdets befolkning:
- God dækning med almen lægehjælp.
- Rimelig speciallægedækning efter politisk fastlagt serviceniveau.
- Ansvar for at støtte og hjælpe områdets kommuner med at løse deres del af sundhedsopgaverne.
- Ansvar for akuthospitalets behandling.
Ledelsen af den funktionsbærende enhed kan være ledelsen af akuthospitalet – suppleret med en leder for almen praksis, der indgår på lige fod med hospitalsledelsen.
Hvad er indholdet i almen praksis?
Det faglige indhold og opgaverne i almen praksis bør fremover være fagligt velbeskrevet som common trunk. Gerne med udgangspunkt i DSAMs faglige beskrivelse, som efter høring hos andre speciale-selskaber godkendes af Sundhedsstyrelsen. Det er således ikke en opgave for overenskomstparterne at fastlægge det faglige indhold i almen praksis.
I beskrivelsen skal bl.a. indgå almen praksis’ opgaver med:
- populationsansvaret – altså lægens ansvar for alle de borgere, der er tilmeldt lægens praksis,
- ansvar for visitation og koordination – altså også ansvaret for koordination med sygehus og kommune af borgerens behandling,
- behandlingen i praksis – altså ansvaret for at gennemføre de behandlinger, der fagligt forsvarligt kan ske i almen praksis, og
- behandling og omsorg særligt i forhold til kronisk syge.
Det ligger i modellen, at det – inden for de takster, der indgår i det nye honorarsystem – er muligt at indgå aftaler med enkelte praksis om at varetage opgaver, som ikke er omfattet af common trunk eller henvise patienter til ydelser hos andre, selv om ydelsen i princippet er en del af common trunk.
Den politiske opgave er at fastlægge serviceniveauet for patienterne – og forhandle justeringer af økonomien, herunder sikre at arbejdsbelastning og indtjening i almen praksis er rimelig.
Hvordan sikres dækningen af almen lægehjælp?
Ledelsen af den funktionsbærende enhed har ansvaret for at sikre områdets befolkning en god dækning af almen lægehjælp. Det indebærer, at ledelsen skal sikre, at tilstrækkeligt mange læger driver praksis og dermed tilbyder almen lægehjælp til befolkningen. Hvis der ikke er tilstrækkeligt med læger, som vil drive egen praksis i området, kan den funktionsbærende enhed enten indgå aftaler med private udbydere af almen praksis eller etablere egne praksis og ansætte speciallæger i almen medicin som læger i disse praksis.
Det er afgørende, at der i de enkelte praksis er en klinikansvarlig læge, og at denne læge i almindelighed er til stede i klinikken – både af hensyn til patienterne og af hensyn til det personale, der arbejder under lægens instruktion.
Det bør være et vilkår, at en klinikansvarlig læge har ret til at overtage sin egen praksis, hvis lægen er ansat i en privat klinik eller i en offentligt drevet klinik. Herved sikres muligheden at understøtte selveje-princippet og dermed muligheden for en langvarig relation mellem læge og patienter samt høj effektivitet.
Ledelsen af almen praksis
Grundlæggende bygger almen praksis i dag på, at den enkelte læge selv er ansvarlig for rationel drift af sin klinik – og selv er ansvarlig for hvem, der udfører hvad – blot resultatet af indsatsen er tilfredsstillende, både servicemæssigt og fagligt.
Som noget nyt ansættes der en leder af almen praksis i hver funktionsbærende enhed. Lederen indgår på linje med den øvrige topledelse af den funktionsbærende enhed og har – som direktør for almen praksis i den funktionsbærende enhed – reference til regionens ledelse. Lederen bør have faglig indsigt og bør derfor som udgangspunkt være speciallæge i almen medicin. Lederen skal have både faglig og administrativ støtte i den funktionsbærende enhed og i regionen.
Direktøren har til opgave at følge kvalitetsudviklingen i den enkelte praksis og støtte arbejdet. Den lægelige direktør for almen praksis har instruktionsbeføjelser over for de enkelte praksis, når det er fagligt begrundet, i f.eks. hensynet til hensigtsmæssige patientforløb. Med samme begrundelse kan direktøren træffe beslutninger f.eks. om fælles infrastrukturer (it-systemer, laboratoriesystemer m.v.) – men herved påtager den funktionsbærende enhed sig også en økonomisk og driftsmæssig forpligtelse.
Direktøren kan udbede sig sundhedsfaglige begrundelser for særlige behandlingsforløb og har som andre sundhedsfaglige ledere adgang til alle relevante sundhedsfaglige optegnelser.
Den lægelige direktør har kompetence til at iværksætte sanktioner, hvis der skulle være enkelte læger, der ikke retter op på fagligt og servicemæssige uacceptable forhold.
Det er vigtigt, at ledelsesopbygningen er med til at styrke det nære sundhedsvæsen. Derfor bør det sikres, at ledelsesmæssige og økonomiske problemer på akuthospitalet ikke kan dominere ledelsesindsatsen i forhold til almen praksis. Der kan således ikke flyttes ressourcer fra almen praksis til akuthospitalet – mens der nemt bør kunne flyttes ressourcer den anden vej, når en øget indsats i almen praksis kan aflaste akuthospitalet.
Kan man indføre ledelse i et system med selvstændigt erhvervsdrivende? Ja – det vil naturligvis kræve, at ledelsen har legitimitet i kraft af sine lederkompetencer og i kraft af sine muligheder for at sanktionere.
Ansvaret for den interne ledelse i de enkelte driftsenheder (praksis) vedrørende arbejdstilrettelæggelse, patientbehandlingen, omkostningsstyring, personale mv. ligger fortsat hos lægen selv. Det som savnes i dag er ledelsesmæssig fokus på, at kvaliteten er i orden i alle praksis, og at der i alle praksis er fokus på at have patienten og det sammenhængende sundhedsvæsen i centrum. Lederen af almen praksis i den funktionsbærende enhed skal også arbejde for at sikre gode rammer for at de enkelte praksis kan yde god patientbehandling – f. eks ved at sikre gode epikriser til tiden, gode henvisningsmuligheder og forudsætninger for et godt samspil med andre aktører i sundhedsvæsenet.
Kvalitet og kontrol
Man kan kun drive et moderne dansk sundhedsvæsen gennem tillid. Det gælder både i forhold til de ansatte på sygehusene og de praktiserende læger.
Det ændrer dog ikke ved, at der skal arbejdes med at udvikle kvaliteten, ligesom der naturligvis skal føres kontrol med, at de enkelte praksis passer deres patienter ordentligt og ikke får udbetalt uretmæssige honorarer.
Kontrollen omfatter tre områder:
- Økonomisk kontrol.
- Ledelsesmæssig kontrol.
- Faglig kontrol.
Den økonomiske kontrol er en kontrol af om den enkelte praksis bruger overenskomstens regler om honorarer på den rigtige måde. Som noget nyt går den økonomiske kontrol gennem lederen for almen praksis, som også skal kunne få adgang til konkrete oplysninger om patientforløb, der eventuelt kan begrunde en atypisk brug af honorarsystemet.
Den ledelsesmæssige kontrol er en kontrol med, om den enkelte praksis overholder sine forpligtelser i henhold til overenskomsten i bred forstand. Det drejer sig f.eks. om åbningstider i klinikken, informationen til patienterne og ikke mindst varetagelsen af populationsansvaret.
Den faglige kontrol er en sikring af, at kvaliteten i den enkelte praksis udvikler sig tilfredsstillende. Det betyder blandt andet, at lederen af almen praksis skal følge de enkelte praksis i kvalitetsrapporter i praksis-klyngerne og nationale sammenhænge. Men det indebærer også, at lederen har adgang til de kliniske data fra de enkelte klinikker. En del af dette arbejde handler også om, at lederen bør sikre analyser af, hvordan de enkelte klinikker spiller sammen med det øvrige sundhedsvæsen, f.eks. ved indlæggelser i vagttiden, brug af lægevagten, brug af billeddiagnostiske funktioner m.v.
Det er en grundlæggende forudsætning, at man ikke længere skal diskutere om regionerne og dermed lederne af almen praksis har adgang til data fra de enkelte klinikker, men at man får løst dette på en sikker, effektiv og tidstro måde.
Når kvalitet og kontrol er en del af ledelsesopgaven er det naturligvis afgørende, at arbejdet sker i en dialog med de enkelte praksis – og på nogle områder også med repræsentanter for praktiserende læger. Dialogen kan indebære vejledning og støtte til den enkelte praksis. I sidste ende kan man være nødt til at gennemføre sanktioner mod praksis der snyder, ikke overholder overenskomsten eller udfører fagligt utilfredsstillende lægeligt arbejde.
Man skal måske notere sig, at regionernes kriterier for ”utilfredsstillende arbejde” oftest vil være skrappere end kriteriet for ”fagligt uforsvarligt”, f.eks. hvis uforholdsmæssigt mange patienter henvises til andre behandlere i stedet for at blive behandlet i praksis.
Samarbejde og sanktioner
I dag reguleres samspillet mellem de praktiserende læger og regionerne gennem paritetiske samarbejdsudvalg. Samarbejdsudvalg er en god måde at sikre, at faglige argumenter og vurderinger kommer på banen. Derfor bør der også fremover være samarbejdsudvalg både på regionalt og funktionsbærende enhedsniveau.
Medlemmer i samarbejdsudvalget på funktionsbærende enhedsniveau er naturligvis lederen af almen praksis og øvrige topledere i den funktionsbærende enhed. Medlemmerne i samarbejdsudvalget på regionalt niveau bør være det medlem af regionsdirektionen, der har ansvaret for almen praksis, og de ledere fra almen praksis, der arbejder i de enkelte funktionsbærende enheder. Som i andre samarbejdsfora, er det ledelsen, der har ansvaret for at træffe beslutninger efter drøftelser i samarbejdsudvalget.
Repræsentanter fra almen praksis skal også kunne mødes med den politiske ledelse, vel at mærke når det er sundhedspolitiske spørgsmål, der skal drøftes. Faglige og driftsmæssige spørgsmål drøftes i samarbejdsudvalgene med de direkte ledere, der har ansvaret for driften.
Hvis en læge ikke udfører sit arbejde tilfredsstillende – og ikke ændrer praksis efter støtte og vejledning – kan lederen iværksætte sanktioner mod lægen eller praksis. Lederen kan således tilbageholde dele af honoraret, hvis der foreligger misbrug eller uforklarlig og uacceptabel brug af overenskomstens ydelser.
Hvis lægen har en adfærd, der betyder, at lederen mister tilliden til den pågældende læge, kan lederen opsige aftalen med den pågældende læge, som så har mulighed for at sælge sin praksis til en anden læge.
Det er lederen/regionen der træffer disse beslutninger. Hvis lægen ønsker det, kan sagen drøftes i samarbejdsudvalget. Spørgsmålet om økonomiske sanktioner kan indbringes for en voldgift.
Fast ansættelse er ikke en nyttig løsning
Præsentationen ovenfor tager afsæt i vores overvejelser om, hvordan vi kan sikre en stærkere almen praksis i det danske sundhedsvæsen. Vi er bekymret for hurtigere ideer om at ansætte de praktiserende læger. Vi synes, at man her fuldstændig overser erfaringerne fra de lande, der har gjort det. Vi er også bekymret for ideer om et fast honorar til de praktiserende læger – vi synes at man helt glemmer de dårlige erfaringer, der var fra overenskomsten for praktiserende læger i København, ”Københavneroverenskomsten”, der blev ophævet i 1988.
På mange måder er selveje-princippet med læger, der passer deres patienter og deres egen praksis, en meget effektiv organisationsform. Men det må erkendes, at systemet i Danmark for øjeblikket ikke er effektivt. Det skyldes et honorarsystem, der er tænkt og udviklet i en anden tid, og som indebærer et forhandlingsforløb, hvor ingen har ret til at træffe beslutninger. Hertil kommer den grundlæggende mangel på ledelse og beslutningskraft, der skal til for at få sundhedsvæsenet til at fungere.
Det bærende princip er som anført de funktionsbærende enheder. Vi har her sat fokus på, at almen praksis bedst bygges op som enheder, der tager udgangspunkt i de enkelte akuthospitaler og deres ansvar for borgerne i et område.
Det er naturligt, at de funktionsbærende enheder også tager ansvaret for de praktiserende speciallæger i området. Både i forhold til at sikre, at der er et passende tilbud om speciallægehjælp til borgerne i det geografiske område, som den funktionsbærende enhed har ansvaret for, dels i forhold til at sikre, at de praktiserende speciallægers varetager deres faglige og servicemæssige opgaver bedst muligt.
Et af de relevante opmærksomhedspunkter bliver at sikre, at akuthospitalet og dets drifts- og ledelsesproblemer ikke bliver så dominerende, at der ikke for alvor bliver kræfter til at udvikle det nære sundhedsvæsen.
Det er også muligt, at ledelsesmodellen ikke nødvendigvis skal se ens ud alle vegne – men dette er et langt mindre afgørende spørgsmål end spørgsmålet om viljen til at give almen praksis- og speciallægepraksis en ny og langt mere reelt vigtig og integreret stilling i det samlede sundhedsvæsen.
NOTER
1. ”Organizational aspects of primary care related to avoidable hospitalisations: a systematic review” Loenen et. Al. I Family Practice, 2014 vol. 31
2. “Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalization, and use of out-of-hours care” Sandvik et. al. I British Journal of General Practice, February 2022.
3. Healthcare fragmentation, multimorbidity, potentially inappropriate medication, and mortality: a Danish nationwide cohort study, Prior et. al. I BMC medicine 2023 21:305
