De fagprofessionelle skal tage afsæt i borgernes håb, ressourcer og mål, hvis der skal skabes mere sammenhængende borger- og patientforløb i psykiatrien.
Af Janet Samuel og Tina Levysohn
Den samlede psykiatri har de seneste årtier gennemgået en stor forandring. Fra at psykisk sygdom blev anset for at være en kronisk lidelse, har vi i dag fået en bevidsthed om, at man kan komme sig helt eller delvist fra psykisk sygdom.
Fra at psykisk sygdom betød, at man var i risiko for at skulle tilbringe sit liv på sygehus eller botilbud, har vi i dag et mål om, at alle skal have mulighed for at leve et liv så tæt på det normale som muligt.
Fra at psykisk sygdom var omgærdet af myter og tabuiseret, til at der med blandt andet afstigmatiseringskampagner er skabt en bedre forståelse i befolkningen af, at psykisk syg-dom ikke er noget at skamme sig over, men derimod er noget, der bør kunne tales åbent om. Og at jo tidligere man opsøger hjælpen, desto bedre.
Parallelt er psykiatrien kommet højere op på den nationale politiske dagsorden. Der kommer med jævne mellemrum nye nationale psykiatrihandlingsplaner, som har medvirket til at udvikle psykiatrien.
Fortsat brug for fokus på sammenhæng i forløb
Den gode udvikling til trods er der fortsat udfordringer på psykiatriområdet. Især oplever mange mennesker med psykiske vanskeligheder, at der ikke er sammenhæng i deres for-løb, når de skal have hjælp fra både kommune, almen praksis og det regionale sundheds-væsen.
Baggrunden er, at mange mennesker med psykiske vanskeligheder tager del i indsatser fra både kommune, praktiserende læge og den regionale psykiatri. Ofte er der mange kontaktpersoner at holde styr på, og det kan kræve meget af borgeren at holde overblik og have styr på de mange professionelle.
I denne artikel ser vi nærmere på socialpsykiatriens rationale og potentiale. Både på de modsætninger, der hersker i den samlede psykiatri, og hvordan regioner og kommuner kan udvikle indsatsen for mennesker med psykisk sygdom i en fælles retning fremover, så der skabes mere sammenhængende borger- og patientforløb.
Mange bevægelser udfordrer sammenhængen
Der er gennem årene gjort gentagende forsøg på at styrke sammenhængen. Sammenhængen er imidlertid udfordret af forskellige bevægelser, ikke mindst udviklingen i sundhedsvæsenet, hvor behandlinger centraliseres og forløb accelereres for alle grupper uden tilstrækkeligt blik for forskelle i problemstillinger og behov.
Et ønske om at ligestille psykiatrien med somatikken ved at indføre udrednings- og behandlingsrettigheder og implementere pakkeforløb og et større fokus på at behandle lettere psykiske sygdomme, er desværre sket på delvis bekostning af behandlingen af de mest udsatte borgere med psykotiske sygdomme.
En manglende økonomisk prioritering nationalt af behandlingspsykiatrien og ikke mindst socialpsykiatrien betyder samtidig, at det er svært at følge med den stærkt stigende efterspørgsel.
Hertil kommer fraværet af et fælles sprog og kultur på tværs af behandlingspsykiatri og socialpsykiatri og fraværet af et mere udtalt borgerperspektiv i begge sektorer, der ellers kunne hjælpe til et styrket samarbejde på tværs.
Forskellige lovgivningsmæssige afsæt
Sammenhængen udfordres også af forskellige lovgivningsmæssige afsæt, og at der med udviklingen af sundhedsvæsnet er sket opgaveglidning til kommunerne fra sundhedsvæs-net, uden at det i fornøden grad har været planlagt og finansieret.
Forløbsprogrammer og faglige retningslinjer har potentiale for at hjælpe området på vej, men det er ikke nok til at sikre den fornødne afklaring om eksempelvis, hvad der er be-handling, og hvad der er rehabilitering. Lovgivning eller initiativer tager fortsat ofte afsæt i det ene eller det andet ressortministerium og deres respektive styrelser frem for at tage et fælles afsæt.
Samtidig er der en tendens til, at psykiatriens udfordringer skal løses med ens og ofte sundhedsvæsenets løsninger, som om det var én og samme målgruppe, selv om der er tale om meget forskellige borgere med meget forskellige problemstillinger, som følgelig kræver forskellige løsninger.
Korte indlæggelser giver udfordringer
For nogle af de mest udsatte borgere har omstillingen af sundhedsvæsnet betydet, at de ikke længere får den behandling, de har brug for under indlæggelse, før de sendes retur til deres hjem i et botilbud eller i selvstændig bolig og derefter genindlægges igen og igen.
Hvis det er den vej, man vil fortsætte med kortere indlæggelsesforløb, skal kompetencer og ressourcer følge med ud i socialpsykiatrien, og der skal en kritisk stillingtagen til. For måske er det ikke løsningen for alle borgere med psykiske vanskeligheder, fordi nogle stadig skal behandles og enten stabiliseres eller færdigbehandles under indlæggelse.
Det udfordrer sammenhængen på tværs af kommune og region, skaber spændinger i samspillet mellem fagprofessionelle og giver en dårlig borgeroplevet kvalitet.
Fælles løsninger med fælles mål
Så hvad gør vi? Flere steder arbejder politikere, ledere og medarbejdere på tværs af organisationer og sektorer på at finde konkrete løsninger. Det sker med politiske aftaler på tværs af region og kommune som eksempelvis i Fredericia, hvor opgaven fra starten er defineret som fælles.
Det sker med alliancer mellem kommuner, region og bruger- og pårørendeorganisationer om den nære psykiatri som i Midtjylland, hvor der gøres konkrete prøvehandlinger for at løse problemerne. Det sker i fælles psykiatrihuse, hvor kultur og sprog tager fælles afsæt i eksempelvis tilgangen åben dialog.
Det sker også gennem konkrete aftaler mellem botilbud og sygehus om, hvornår behandlingspsykiatrien træder til med rådgivning, behandling eller indlæggelse. Og det sker gennem et tættere samspil med frivillige foreninger, fritidstilbud og lokale virksomheder, så der bliver bedre mulighed for, at den enkelte kan gøre brug af tilbuddene i lokalmiljøet og dermed bedre muligheder for et meningsfuldt hverdagsliv.
Erfaringerne viser samtidig, at når behandlingspsykiatri og socialpsykiatri får styrket kendskab til hinandens virkelighed og arbejdsbetingelser og etablerer fælles skolebænk, teams og uddannelser, skaber det bedre forudsætninger for gode patient- og borgerforløb.
Et økonomisk løft er nødvendigt
Løsningerne er afhængige af, at Folketinget sikrer det nødvendige økonomiske løft af driften i regioner og kommuner, så de fagprofessionelle kan følge med, når opgaven vokser.
Alle psykiatriplaner og rapporter om psykiatri udarbejdet de seneste årtier forholder sig til den manglende sammenhæng for mennesker med psykiske sygdomme, men karakteristisk er det desværre, at psykiatriplanerne som regel har haft et snævert økonomisk fokus på at løfte behandlingspsykiatrien, mens den kommunale socialpsykiatri primært har fået udviklingsmidler og ikke driftsmidler.
Hvis der ikke sker et økonomisk løft, vil det vedvarende være vanskeligt at skabe en sammenhængende psykiatri for mennesker med svær psykisk sygdom.
Styrket rehabilitering i den kommunale socialpsykiatri
Der er ingen tvivl om, at der er skabt bedre løsninger i psykiatrien de seneste årtier, også i den kommunale socialpsykiatri. Siden kommunalreformen i 2007, hvor kommunerne overtog det samlede myndigheds- og finansieringsansvar for det specialiserede socialområde, er socialpsykiatrien samlet og udviklet med afsæt i mål om rehabilitering.
Dermed er der i kommunerne skabt bedre vilkår for, at mennesker, der modtager indsatser i socialpsykiatrien, kan have en hverdag med nærhed til familie, netværk, arbejde og fritidsliv. Der er også skabt sammenhæng til en række kommunale indsatser, hvilket skal gøre det muligt at leve et liv så tæt på det normale som muligt.
Nedenfor kan der ses to eksempler på, hvordan arbejdet i socialpsykiatrien sker i praksis.
CASE 1: Ung kvinde med kognitiv funktionsnedsættelse
På et teammøde diskuteres en kompleks borger blandt et særteam på seks medarbejdere, som kører døgnbemanding. Borgeren er en ung kvinde, som lederen af et af kommunens botilbud hører om for knap et år siden.
Der rettes henvendelse til lederen om, hvorvidt der kan laves et særligt tilbud til den unge kvinde, da hun ikke har fået gavn af de tidligere tilbud, hun har modtaget. Kvinden har både modtaget tilbud i rehabiliteringsafdelingen i socialpsykiatrien og har senest boet på et botilbud i et tilbud, der er specialiseret til personer med udviklingshæmning.
Kvindens problemstilling er meget kompleks, og blandt de professionelle er der reelt tvivl om, hvorvidt hun er egentlig udviklingshæmmet eller primært har svære sociale og psykiske udfordringer. Den unge kvindehar angst og svær OCD og har store sociale adfærdsproblemer. Derudover er der tvivl om hendes kognitive evner og intelligensniveau.
Hvorvidt det er sindslidelsen eller udviklingshæmningen, som dominerer, har stor betydning for, hvilke pædagogiske metoder og udviklingsmål der kan arbejdes med.
På området for udviklingshæmmede mener man ikke længere, at pigen er udviklingshæmmet, og hun ønsker desuden ikke at bo der, hvor hun bor nu. Hun indstilles derfor til at få en særforanstaltning på et midlertidigt botilbud for unge. Der sammensættes et team, der skal forsøge at støtte den unge borger og sætte fokus på hendes udvikling.
Der arbejdes intenst med kvindens udviklingsmål, og hun udvikler sig ekstremt hurtigt og tilegner sig hurtigt nye færdigheder. Kvinden udvikler sig så hurtigt, at der indføres ”kvikmål” undervejs, hvor der ellers kun arbejdes med nye mål årligt. Både lederen og medarbejderne i teamet er overraskede over borgerens udvikling, og de er ikke afvisende overfor, at kvinden en dag kan flytte i egen bolig med støtte. Det er hendes drøm i fremtiden.
Kilde: VIVE: ”Kompleksitet i borgersager og opgaveløsning i socialpsykiatrien” (2018)
CASE 2: Borger med PTSD, som modtager bostøtte i eget hjem
En bostøttemedarbejder kommer hos en borger, som er politisk flygtning. Medarbejderen, som er social- og sundhedsassistent, er kommet hos ham de sidste fem år. Manden har PTSD og andre psykiske følger af at være tortureret og flygtet.
Mandens danske kone, som har været en stor støtte og hans bindeled til samfundet, dør pludseligt. Det efterlader manden alene og selvmordstruet. Mandenbliver ekstra angstpræget efter konens dødsfald, og bostøttemedarbejderen spiller en vigtig rolle for borgeren.
Medarbejderen modtager meget ofte opkald fra manden, som ofte er meget angst, og for eksempel breve og henvendelser fra det offentlige kan gøre ham meget dårlig. Medarbejderen fortæller, at der ikke er en forventning om udvikling for manden, og at støtten derfor er meget vedligeholdelsespræget, og at hendes opgave meget består i at sikre, at han ikke skal indlægges.
Manden er meget diffus i sit sygdomsbillede, og der er mange komponenter i hans sygdom, der gør, at medarbejderen ikke føler, at hun er fagligt klædt på til at kunne støtte borgeren.
Heldigvis har manden en god psykiater, som medarbejderen kommunikerer meget med, især når borgerens tilstand forværres. Der er lavet særlig aftale med distriktspsykiatrien om, at manden får besøg af en psykiater eller sygeplejerske i hjemmet, da han ikke er i stand til at møde op selv.
Medarbejderen beskriver, at hun oplever, at hun har en god og tæt relation til manden, men at han er meget afhængig af hende, idet hun er den eneste, som kommer hos ham. Hun beskriver, at det er deres gode relation til hinanden, der gør, at hun i perioder for eksempel kan få ham til at tage noget mere medicin.
Uden relationen til bostøttemedarbejderen ville manden skulle indlægges, vurderer hun. Hun forklarer, at det er en vanskelig situation, da manden er meget isoleret i sin sygdom og ikke har anden social kontakt end hende.
Kilde: VIVE: ”Kompleksitet i borgersager og opgaveløsning i socialpsykiatrien” (2018)
Styrket rehabiliteringsfokus
Rehabilitering er en kerneopgave for socialpsykiatrien, og recoveryorienterede tilgange har de seneste årtier i stigende grad vundet indpas i socialpsykiatrien i kraft af, at der er kommet bedre viden om metoder og tilgange, som kan hjælpe de professionelle til at arbejde recoveryunderstøttende.
Grundtanken er, at borgerens vilje til at mestre eget liv skal være grundstenen i kommunernes samarbejde med det enkelte menneske og det netværk, der er omkring ham eller hende. At arbejde rehabiliterende indbefatter et fokusskifte fra begrænsninger til muligheder, og fra omsorg til inddragelse, selvbestemmelse og udvikling.
Det betyder, at der nødvendigvis også må være et fokus på, om de nuværende tilbud gavner borgerne. Og det stiller krav til de professionelle om at arbejde på en ny måde under-støttet af et styrket fokus på virksomme metoder og opfølgning.
National udbredelse af metoder
I kommunerne er rehabiliteringstilgangen hjulpet på vej af, at man fra nationalt hold har prioriteret afprøvning og udbredelse af metoder, der baserer sig på denne tænkning. Åben dialog, Feedback Informed Treatment, Individual Placement and Support, social færdig-hedstræning i grupper, ACT og LA2 er eksempler på tilgange og metoder, som flere kom-muner efterhånden arbejder med.
Metoderne hjælper de professionelle til i højere grad systematisk at inddrage borgeren, at have et uddannelses- og beskæftigelsesrettet sigte og at reflektere løbende over, om den støtte, borgeren får, har den fornødne effekt.
Recoverytilgangen skubbes også på vej af initiativer som peer-to-peer-støtte og recovery-colleges drevet frem af en stærk og engageret brugerbevægelse i samspil med de fagprofessionelle. Socialstyrelsen har derudover netop igangsat en række initiativer om kvalitet i socialpsykiatrien, som i de kommende år skal bidrage til at ruste socialpsykiatrien til nutidens og fremtidens opgaver.
Stigning i visiteringer
Kommunerne har de senere år oplevet en meget stor stigning i antallet af unge og voksne, der visiteres til hjælp og støtte i socialpsykiatrien, og en øget kompleksitet hos de borgere, der visiteres til botilbud (VIVE, 2018). De nye brugere ønsker nye typer af tilbud og teknologier, som kan hjælpe dem til et hverdagsliv ligesom alle andre. Kompleksiteten afstedkommer et behov for en tværprofessionel tilgang.
For at håndtere den stigende tilgang, de unges forventninger og ambitionen om at arbejde rehabiliterende udvikler kommunerne nye former for tilbud og tilgange og har styrket fokus på at udvikle de matrikelløse tilbud som bostøtte og gruppetilbud.
I takt med at borgerne udskrives stadig tidligere fra indlæggelse, er kompleksiteten øget, og der er kommet stor opmærksomhed på ulighed i sundhed og patientsikkerhed, ligesom socialpsykiatrien flere steder parallelt har øget fokus på rehabilitering og oprustet med sundhedsfaglige kompetencer.
Tidsafgrænsede rehabiliteringsforløb
Flere steder er man i gang med at udvikle og afprøve tidsafgrænsede rehabiliteringsforløb, hvor kommunerne afklarer rehabiliteringsperspektivet og sætter ind med intensive og afgrænsede rehabiliteringsforløb som alternativ til traditionelle visitationsprocedurer og traditionelle ofte langvarige tilbud.
Ambitionen er så hurtigt som muligt at afklare og hjælpe ’nye’ borgere videre frem for – hvis det kan undgås – at fastholde dem i flerårige indsatser. Samtidig udvikler og åbner man de traditionelle tilbud for omverdenen.
Potentiale for at videre udvikling
Der er fortsat potentiale for at udvikle socialpsykiatrien. Den recoveryunderstøttende tilgang har vundet indpas, men det er et kontinuerligt fokusområde, hvordan området omstilles til reelt at sætte borgernes mål først og i samspil med den faglige tilgang gøre dem styrende for borgerens forløb.
Der skal udvikles indsatser og forløb i tæt samspil med andre fagprofessionelle, skabes mu-ligheder for og med borgerne i samspil med det omkringliggende lokalsamfund og skabes bedre og mere sammenhængende løsninger for de mest udsatte borgere med for eksem-pel misbrug, psykiske problemstillinger og ensomhed.
Sundheds- og psykiatrifagligheden skal også udvikles i trit med det recoveryunderstøttende arbejde og i tæt samspil med samarbejdspartnere i blandt andet den regionale behandlingspsykiatri.
Fælles begrebsapparat
På nationalt plan arbejder kommunerne og KL sammen på at afprøve og udbrede et fælles begrebsapparat ved navn Fælles Faglige Begreber. Det faglige begrebsapparat er baseret på entydige klassifikationer af nøglebegreber, der er afgørende for at understøtte kvalitet, sammenhæng, styring og vidensudvikling og på sigt skabe gode data for effekt af indsatserne i socialpsykiatrien.
Helt afgørende for at styrke sammenhængen i patient- og borgerforløb er det desuden, at de fagprofessionelle på tværs af sektorgrænser og organisatoriske skel sammen tager afsæt i ikke det, der giver mening for organisationerne, men derimod i borgernes håb, ressourcer og mål. Det tværsektorielle forløbsarbejde skal prioriteres som en kerneopgave og understøttes ledelsesmæssigt i begge sektorer.