I Lolland og Guldborgsund Kommuner har udviklingsprojektet Sammen om min vej skabt bedre sundhed for sårbare borgere og mere smidige forløb på tværs af læge, sygehus og kommune.
Af Marianne Søgaard Hansen og Kristine Binzer
Vi kender dem alle sammen. Patienten, som præsenterer sig med et problem, vi umuligt kan løse uden at involvere en række andre aktører. Det kan være patienten i akutmodtagelsen, som gang på gang kommer ind med vejrtrækningsbesvær, svær angst og med en uholdbar social situation at vende hjem til. Eller borgeren med misbrug, som hjemmeplejen igen og igen forsøger at hjælpe på ret køl.
Det er borgere, som ofte behandles og modtager støtte fra flere steder på samme tid. Hverken borgeren selv eller aktørerne har overblikket over, hvem der gør hvad, og om det, de forskellige parter gør, spiller sammen eller følger den melodi, som borgeren rent faktisk ønsker og kan bruge til noget. Borgerne koster dyrt i sundhedsvæsenet og inden for andre forvaltningsområder, og de oplever ofte suboptimal behandling og manglende sammenhæng. De passer ikke i systemerne, og systemerne passer ikke til dem.
I udviklingsprojektet Sammen om min vej har vi udviklet og afprøvet en koordinerende støttefunktion i form af en forløbspartner for sårbare borgere i Lolland og Guldborgsund kommuner. Forløbspartneren støtter den enkelte deltager i at navigere i systemet som bindeled mellem borger, kommune og sygehus eller som bisidder, tovholder, sparringspartner eller katalysator.
I denne artikel præsenterer vi vores læring omkring målgruppen og resultaterne af evalueringen af projektet[1]. Afslutningsvis beskriver vi perspektiver, hvor denne læring bringes i spil i det fortsatte arbejde med at styrke sammenhængen for sårbare borgere lokalt og i andre sammenhænge.
Tredelt målsætning
Baggrunden for Sammen om min vej var, at partnerskabet Broen til Bedre Sundhed ville blive klogere på de mest sårbare og ressourcekrævende borgere i Lolland og Guldborgsund kommuner. Målet med projektet var i forlængelse deraf at kortlægge borgernes ressourcemønstre samt udfordringer og prioriteter for skabe en effektiv, skalérbar intervention, som blandt andet kunne styrke samarbejdet mellem aktørerne.
Projektet blev udviklet løbende med udgangspunkt i Forbedringsmodellen[2] og en gradvis skaleringsmodel med fokus på fælles brug af data på tværs af forvaltningsområder og sektorgrænser.
Målsætningen var tredelt inspireret af Triple Aim-tilgangen[3]: Der blev stillet samtidig og lige fokus på at sikre en bedre sundhedstilstand, styrket patientoplevet kvalitet og en relevant brug af ressourcer, herunder færre omkostninger til akutte ydelser og et større fokus på forebyggelse og ambulant behandling.
I projektet blev en række inklusions- og eksklusionskriterier formuleret og efterfølgende tilpasset baseret på den indledende læring. I alt er 199 deltagere inkluderet løbende i perioden 2015-2017, mens yderligere 301 borgere i forskellig grad er hjulpet videre andre steder i social- og sundhedsvæsenet.
Som led i projektet er der desuden udviklet en database med ydelses- og omkostningsdata på tværs af de to kommuner, Region Sjælland og almen praksis. Databasen gør det muligt at se, hvordan en indsats et sted kan få konsekvenser for både opgaver og økonomi et andet sted og dermed vise sammenhænge mellem intervention og effekt.
Sundhed og trivsel er fremmet
Evalueringen af Sammen om min vej er sket med en kombination af kvantitative og kvalitative analyser.
Evalueringen viser, at det inden for den treårige projektperiode lykkedes at fremme selvrapporteret sundhed og trivsel, øge den patientoplevede kvalitet og sikre en bedre sammenhæng på tværs af aktører. Også uden at de samlede omkostninger på tværs af region og kommuner er steget.
Projektet har skabt værdi på borgerniveau og organisatorisk niveau på kort sigt, og på lang sigt er potentialet formentlig langt større. Resultaterne i forhold til de på forhånd definerede indikatorer fremgår af figuren nedenfor.
Forløbspartner som funktion
Projektets funktion som forløbspartner blev udviklet i tæt dialog med projektets deltagere og samarbejdspartnere. Forløbspartneren sikrer, at de forskellige indsatser både kommer til at tage udgangspunkt i deltagerens individuelle behov og bliver koordineret bedst muligt på tværs af eksempelvis jobcenter, misbrugscenter, hjemmepleje, ambulatorier, psykiatri eller den praktiserende læge.
I praksis er alle deltagere blevet tilbudt besøg i hjemmet, hvor man i fællesskab har fået skabt overblik over den enkeltes ressourcer, udfordringer og behov, og sammen lagt en plan for det videre forløb. Løsninger og indsatser har dermed ikke været defineret på forhånd.
Forløbspartneren har arbejdet ud fra en faseinddelt systematik. Det handler om at indtænke, foreslå og tilvejebringe fleksible løsninger ud fra både en recovery- og empowerment-tilgang.
Forløbspartnerens primære rolle er at facilitere bedre løsninger for den enkelte. Samtidig indsamles læring med henblik på at udvikle arbejdsgange, opbygge kompetencer og gøre organisationsstrukturer mere smidige. Sammen om min vej er dermed en ny form for samskabelse både mellem borger og system og mellem flere systemer. En faseopdelt model for Sammen om min vej kan ses i Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 1-2018 her.
| ”Kontinuitet i information, i behandlingen og relationen til forløbspartneren og andre faggrupper i forløbet spiller en central rolle for det borgeroplevede sammenhængende forløb. I et borgerperspektiv er et godt forløb yderligere karakteriseret ved, at borgeren erfarer, at de enkelte elementer giver mening i forhold til det samlede forløb. Vejledning og information, både om de enkelte undersøgelsers bidrag i forhold til hele forløbet samt om resultater og ændringer af planer er således afgørende for, hvorvidt et forløb kan betragtes som godt og tilfredsstillende i et borgerperspektiv.”
Uddrag fra kvalitativ undersøgelse |
Uændrede omkostninger
Samlet set var omkostninger på tværs af region og kommuner uændrede i projektperioden. Indledningsvis var der rekrutteringsudfordringer i Sammen om min vej, hvorfor opfølgning på ydelses- og omkostningsdata ud over 12 måneder efter inklusion er udeladt på grund af et spinkelt statistisk grundlag.
Der var på forhånd opstillet ambitiøse mål for reduktion i en række omkostnings- og aktivitetsindikatorer knyttet til akut behandling i sygehusregi. Disse mål var baseret på erfaringer fra lignende initiativer i USA, hvor særligt et styrket fokus på koordinering med indsatser på socialområdet syntes at kunne reducere forbruget af sygehusbaserede akutydelser.
Det lykkedes ikke inden for projektperioden at reducere de samlede sygehusbaserede omkostninger eller den akutte aktivitet i sygehusregi. Til gengæld så vi som ønsket en stigende tendens i det gennemsnitlige antal kontakter med det primære sundhedsvæsen, herunder kontakt med egen læge, øvrige sygesikring og kommunale sundhedstilbud. Udgiften til lønomkostninger til projektteam per deltager per måned var i 2017 på 1.639 kroner. Dette inkluderer en fuldtidskapacitet til projektudvikling og formidling.
Reduceret behov for behandling
Analyser på case-niveau illustrerede, at blandt en gruppe af deltagere kunne vi med relevant koordineret støtte på tværs af blandt andet social- og sundhedsområdet reducere behovet for behandling i sygehusregi ganske betydeligt inden for de første måneder efter inklusion.
For andre deltagere persisterede behovet for intermitterende akut behandling i sygehusregi på grund af en ofte kompleks sygdomsprofil med behov for specialiseret behandling. Derudover indgik en gruppe af deltagere rekrutteret på baggrund af frontmedarbejderes vurdering af en nærliggende risiko for at udvikle komplekse sundhedsudfordringer med et kommende behov for hyppige indlæggelser.
Denne gruppe udgjorde en stigende andel og bidrog således ikke til hyppige indlæggelsesrelaterede omkostninger før inklusion.
Genetableret overblik
Evalueringen viser endvidere, at det med Sammen om min vej lykkedes at få genetableret overblikket og stabilitet i helbredet i tilstrækkelig grad til, at seks ud af cirka 90 deltagere med arbejdsmarkedspotentiale igen kom i fast arbejde. Yderligere deltagere er kommet i rehabiliterende og aktiverende indsatser via jobcenter.
Ligeledes sås en positiv udvikling blandt deltagere med misbrug, som ikke var i misbrugsbehandling ved inklusion. Hele 52 ud af 57 deltagere gik efter eget ønske i misbrugsbehandling i løbet af den 3-årige projektperiode.
| ”Samarbejdsaktører beskriver, hvordan de begynder at tænke og arbejde på andre måder, fordi de bliver inspireret af den anerkendende og opsøgende tilgang i projektet. En samarbejdsaktør som begynder at opsøge informationer om borgere andre steder end vanlig praksis. Eller samarbejdsaktører som oplever ”fornyet nysgerrighed”. Det er en ændring i praksis under påvirkning af projektet. Det opleves som værdiskabende for samarbejdsaktørerne og som en kvalitetsforbedring.”
|
Organisatoriske faktorer forstærker kompleksiteten
I Sammen om min vej har vi erfaret, at følgende organisatoriske faktorer forstærker kompleksiteten i mødet med den sårbare borger:
- Helhedsorienterede løsninger skal tage udgangspunkt i flere lovgivningsmæssige rammer som sundhedsloven, serviceloven, lovgivning på arbejdsmarkedsområdet mv.
- Antallet af aktører fordelt på sektorer, forvaltningsområder og faggrupper besværliggør overblikket over, hvem som gør hvad og koordinering heraf
- Manglende kontinuitet både i form af personkontinuitet i relationen til borgeren og kontinuitet i medarbejderrelationer
- Ventelister og lange sagsbehandlingstider samt manglende differentiering i sagsbehandling og timing af tilbudte interventioner
- Disciplin af dokumentation inden for forskellige faggrupper
- Uklare arbejdsgange og manglende ansvar mellem fagprofessionelle og forvaltningsområder.
Frisætning af organisatorisk kompetence
I Sammen om min vej har vi forsøgt at finde løsninger på tværs af fagområder indenfor det lokale råderum. Alle aktører har i forskellig grad udvist fleksibilitet inden for givne rammer og gældende lovgivning med øje for, hvad der har været den bedste fælles løsning for den sårbare borger i den givne situation. I dette ligger en frisætning af den faglige kompetence.
Koordinationen af borgerens handle- og indsatsplan i Sammen om min vej er styrket gennem brug af den koordinerende indsatsplan[4], når der har været to eller flere aktører involveret i forløbet. Værktøjet er tilpasset til også at omfatte somatikken.
| ”Flere borgere beskriver, at de efter at være blevet afvist eller misforstået for første gang ”oplever et skub i den rigtige retning”, ”at der bliver samlet op og fulgt op og fulgt til dørs”
|
Kontinuitet er essentiel
Kontinuiteten i mødet med deltageren er essentiel i forhold den sårbare borgers forløb lige fra udredning, behandling, konsultation ved praktiserende læge og kontakt med forløbspartner. Blandt medarbejderne viste kontinuitet sig også at være essentiel i forhold til styrket relationel koordinering. Erfaringen var, at det i projektets tid blev tiltagende lettere for medarbejderne at tage kontakt til hinanden, hurtigt at etablere relevante løsninger og sideløbende anvende de nye samarbejdsrum i andre relevante sammenhænge.
Erfaringen fra Sammen om min vej er, at med forløbspartnernes vedholdenhed lykkedes differentieret sagsbehandling i mange tilfælde. Klare samarbejdsaftaler fremadrettet er nødvendige i forhold til at opnå struktur og faste arbejdsgange for reelt at opnå differentiering. Både ved indgangen til kommunens ydelser og ved udmøntning af indhold af ydelserne.
Forskellige dokumentationskulturer
Der er forskellige dokumentationskulturer inden for forskellige faggrupper. Der er et stort potentiale i udvikling af denne praksis samt i ”se-adgang”, hvor forløbspartneren får adgang til andre faggruppers dokumentationssystemer. I den ene projektkommune lykkes det at få ”se-adgang” mellem sundhedsområdet, social- og arbejdsmarkedsområdet.
Dette er yderst hensigtsmæssigt for at kunne varetage den koordinerende funktion i komplekse borgersager med flere aktører på tværs af forvaltningsområder.
Løsningen med at opnå klare arbejdsgange og fælles ansvar i forhold til opgaveløsning omkring de sårbare borgere beror på, at alle relevante aktører indgår aktivt i samarbejdet. Sårbare borgere har behov for forskellige fagligheder i forskellig grad på forskellige tidspunkter.
Det skal være legalt og forventeligt at spørge sine kollegaer om råd og vejledning. Bliver en medarbejder opmærksom på, at noget halter uden for eget kompetenceområde, skal relevante aktører gøres opmærksom herpå. Den kulturelle forventning bør være, at ingen kan løfte opgaven alene, men det kan teamet omkring den sårbare borger.
Kræver øvelse og modning
Erfaringerne med de anvendte metoder i Sammen om min vej er overordnet gode, men kræver øvelse og modning på både organisations-, ledelses- og medarbejderniveau. Det anbefales derfor at være bevidst om, hvorledes metoder udfordrer status quo indenfor og på tværs af organisationerne.
Helt overordnet skal der tages stilling til, hvad de metodemæssige tilgange har af reel betydning i praksis for samarbejdsrelationer, for organisationskulturen og de eksisterende samarbejdsrum.
Forbedringsmodellen og den gradvise skalering resulterer i et behov for løbende tilpasning af medarbejderressourcer både i antal og eventuel i kompetenceprofil. Der skal således forventes et behov for budgettilpasninger, som går på tværs af aktører eller måske endda er ulige fordelt herimellem. Skal det have betydning for samarbejdsmodellen eller økonomien omkring samarbejdet?
Tværsektorielt ejerskab
Et tværsektorielt ejerskab og en kerneværdi om at skabe fleksible løsninger med udgangspunkt i borgerens behov og ønsker forudsætter en villighed til at justere traditionelle beslutningsgange – både internt og på tværs af aktørerne. Hastigheden, hvormed beslutninger eksekveres, skal muligvis også justeres undervejs. Overvej fra start et relevant niveau for beslutningskompetence repræsenteret i en eventuel styregruppe.
Fælles tilgang til data på tværs af sektorer og forvaltningsområder anses blandt aktørerne som meget værdifuld, men kan ligeledes være en udfordring. Jurister i forskellige organisationer tolker muligvis dataregler forskelligt, ligesom selve datagrundlaget og kvaliteten heraf kan adskille sig fra kommune til kommune eller over tid grundet skift i datasystemer.
Projektteamet har løbende været i tæt dialog med ledere på tværs af aktørerne. Erfaringen er, at det lykkes bedst, når lederne påtager sig rollen som kulturbærere for forandringen og skaber rammerne helt ud på medarbejderniveau til for eksempel brugerinddragelse, både i retorik, handling, tillid og strukturer.
Politikerne har sat retning
På politisk niveau har politikerne i Guldborgsund og Lolland Kommuner sat retning for en tydelig prioritering, der viser, at det er en kerneværdi at sætte borgeren i centrum. Forløbspartneren og anbefalingerne fra det treårige projekt resulterer nu i reel forankring i driften i begge kommuner.
Partnerskabet har ligeledes fået styrket indsigt i de organisatoriske udfordringer omkring at sikre sammenhængende forløb for borgere med behov for behandling og støtte på tværs af somatikken, psykiatrien og misbrugsområdet.
Der er lokalt indgået et tæt samarbejde mellem de tværsektorielle samarbejdsfora inden for psykiatri og somatik om videre udvikling af sammenhængende patientforløb for de sårbare borgere. Arbejdet understøttes fortsat via partnerskabet Broen til Bedre Sundhed med støtte fra TrygFonden.
Ejerskab og fælles ansvar
Som led i arbejdet med sammenhængende patientforløb arbejdes der desuden videre med en tværsektoriel ydelses- og omkostningsdatabase som understøttende datagrundlag, den metodemæssige tilgang med Forbedringsmodellen, den gradvise skalering og ikke mindst reel brugerinddragelsen i såvel formulering som udmøntning af tilbud.
Ligeledes videreføres de gode erfaringer med hurtig involvering af alle relevante samarbejdspartnere på tværs af forvaltningsområder og sektorer. Derigennem skabes ejerskab og fælles ansvar, hvilket er forudsætningen for at skabe fælles vision, fælles værdi og fælles mål. Dette er elementer, som virker understøttende for den fortsatte relationelle koordinering mellem aktører på leder- og medarbejderniveau.
Fremover skal der i mødet omkring de sårbare borgere ikke være tale om mit eller dit – men om vores fælles ansvar.
Referencer:
[1] Evaluering af Sammen om min vej. Maj 2018: https://www.regionsjaelland.dk/Kampagner/broen-til-bedre-sundhed/nyheder-presse/nyheder2018/Sider/Evaluering-af-Sammen-om-min-vej-.aspx
[2] Model of Improvement. Forbedringsmodellen: http://www.ihi.org/resources/Pages/HowtoImprove/default.aspx
[3] Institute for Healthcare Improvement (IHI): http://www.ihi.org/Pages/default.aspx
[4] Den Koordinerende Indsatsplan. Region Sjælland: https://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/psykiatrien/om_psykiatrien/for-fagpersoner/relationer-og-samarb-paa-tvaers/Sider/Forl%C3%B8b-med-koordinerende-indsatsplan.aspx