Siden årtusindeskiftet har Sverige, Danmark og Norge organiseret sine sundhedssektorer ret forskelligt, men alle opnår lav sygelighed og høj levealder. Et særligt træk har de til fælles: En øget grad af regionalisering.
Af Terje P. Hagen
I de nordiske lande har de specialiserede sundhedstjenester historisk set været organiseret stort set på samme måde: I Norge er det de amtslige fylkeskommuner, i Sverige de amtslige landsting og i Danmark amterne og nu regionerne.
Finland har haft en afvigende struktur, idet ansvaret for samtlige sundheds- og socialtjenester, også de for det specialiserede sundhedsområde, har ligget hos kommunerne.
Der har man organiseret sygehusdriften via »kommunefællesskaber« (»samkommuner«), men Finland er nu i gang med en forandringsproces, hvis mål er at etablere 19 amtslige råd med ansvar for samtlige sundheds- og socialtjenester.
Hastige forandringer
Omkring årtusindskiftet foregik der hastige og markante forandringer af de tre skandinaviske landes organisering på området.
I Sverige blev flere amter (landsting) slået sammen til regioner i og omkring de større byer – senest med regionerne Gøteborg og Malmø i henholdsvis 1998 og 1999.
I Danmark blev de 13 amter gældende fra 2007 lagt sammen til fem regioner, ledet af folkevalgte råd.
I Norge overtog staten fra 1. januar 2002 ejerskabet af det specialiserede sundhedsvæsen gennem en sundhedsvirksomhedslov (den såkaldte helseforetaksreform). Reformen havde to hovedelementer:
- Staten overtog ejerskabet af de amtslige sygehuse og øvrige foretagender inden for det specialiserede område.
- Foretagenderne blev organiseret som virksomheder – regionale sundhedsvirksomheder og virksomheder med en struktur, der langt hen ad vejen fulgte den traditionelle amtslige.
Virksomhederne er selvstændige juridiske personer og således ikke en integreret del af den statslige forvaltning.
I denne artikel vil jeg først give en beskrivelse af de to modeller for ejerskab over sygehuse, som man har haft i Norge siden sygehuslovens vedtagelse i 1969, og derefter en vurdering af, hvad man har opnået gennem den statslige overtagelse af sygehusene.
Den amtslige styringsmodel
Før i tiden organiserede de 18 norske amter og Oslo kommune, som også var tillagt amtslige opgaver, som hovedregel sygehuse som forvaltningsorganer.1
De fleste amter havde en sygehusstruktur baseret på ét centralsygehus, som rådede over et akutberedskab både på det almene og det specialiserede område, og lokalsygehuse med almene afdelinger.
Der fandtes også mindre lokalsygehuse, som udelukkende drev virksomhed med elektive forløb.
I perioden efter 1974 blev der gradvis udviklet en model for arbejdsdeling mellem amterne, hvor de mest specialiserede tjenester blev placeret på universitetshospitalerne. Samarbejdet foregik via et frivilligt samarbejde mellem amterne inden for fem sundhedsregioner.
Eksempelvis blev behandlingen af hjerteinfarkt centraliseret i slutningen af 1980’erne, da der blev etableret fem såkaldte PCI-centre. Tilsvarende former for centralisering fandt sted på andre kliniske områder for eksempel inden for den avancerede kræftkirurgi.
Offentlige udredninger
Omkring årtusindskiftet var sygehusenes ejerskab genstand for offentlige udredninger. Hverken Hellandsvikutvalget eller Oppgavefordelingsutvalget nåede dog til enighed om én bestemt model, men i begge tilfælde foretrak et flertal i udvalget en fortsat regional og folkevalgt styring.
Der blev i samme periode også vedtaget nye love på sundhedsområdet af stor betydning for driften på det specialiserede område. I de øvrige nordiske lande blev der gennemført tilsvarende lovændringer.
Ophobet underskud
På ét punkt adskilte ændringerne i Norge sig dog væsentligt fra dem i de øvrige nordiske lande. Den statslige finansiering af amterne (fylkeskommunerne) blev ændret fra 1. juli 1997, da man indførte såkaldt indsatsstyret finansiering (ISF).
ISF indebar, at dele af rammebevillingen fra staten til amterne blev erstattet med et aktivitetsbaseret tilskud, som afhang af antallet af behandlede patienter, som blev klassificeret gennem et system for diagnoserelaterede grupper (kaldet DRG-systemet).
Amterne videreførte den aktivitetsbaserede komponent til sygehusene, så der blev etableret et reelt finansieringssystem, der netop var baseret på aktiviteterne.
Målet med ændringen var at øge aktiviteten på sygehusene, et mål, som også blev indfriet. Den aktivitetsbaserede komponent var i udgangspunktet lav (30 pct.). Selvom den blev sat noget op (op til 60 pct.), dækkede den ikke marginalomkostningerne ved den øgede aktivitet på sygehusene, og den efterfølgende stærke stigning i aktiviteten førte til betydelige underskud både på sygehusniveau og for amterne.
Amterne havde på deres side småt med økonomisk handlefrihed, da de ikke kunne skrue op og ned for skattesatserne. Resultatet blev, at der ophobede sig underskud, og amterne og staten prøvede at sende sorteper videre til hinanden med hensyn til dækningen af dette underskud.
Ansvaret samlet hos staten
Forslaget til sundhedsvirksomhedsreformen, som blev fremlagt i april 2001, lagde vægt på, at man med reformen sikrede, at staten kom i en position, hvor den stod med et samlet ansvar for det specialiserede område.
Sektoransvaret, finansieringsansvaret og ejerskabet blev samlet under ét, hvilket gav staten en stærkere styringsrolle på de områder, man anså for nødvendige.
Hensigten med reformen var også at opnå stærkere styring af sundhedsvæsenets struktur for eksempel gennem funktionsfordeling, og – omend det ikke var særligt klart udtrykt – at fremme kontrollen med udgifterne.
Organiseringen i virksomheder markerede i princippet en tydelig organisatorisk adskillelse mellem virksomheden og det overordnede politiske organ.
Sygehusledelserne skulle have et mere samlet ansvar for den løbende drift, mens ejerskabets styring skulle koncentreres om de overordnede forhold. Denne organisering blev anset for en forudsætning for at opnå den ønskede styringskultur mellem ejer og virksomhedsledelse og samtidig mindske risikoen for, at der blev »spillet om« rammebetingelserne.
Et særligt norsk fænomen
Spørgsmålet er, om den statslige overtagelse af sygehusene har ændret på de følgende forhold:
A. Mulighederne for at holde styr på omkostningerne
B. Funktionsfordeling og investe-ringer
C. Effektivitetsudvikling
D. Aktivitetsudvikling og ventetider
E. Kvalitet målt gennem overlevelse efter bestemte sygdomme
Omkostningsstyring vedrører forholdet mellem det planlagte og faktiske brug af ressourcer. Styringen er ikke direkte knyttet til bevillingernes niveau, men det er lettere at overholde i perioder med høje planlagte stigninger i ressourcerne end i dem med lavere vækst.
Selvom sundhedsvirksomhedsreformen havde flere målsætninger f.eks. knyttet til funktionsfordeling og kvalitet, var det den manglende kontrol over udgifterne efter indføringen af ISF (indsatsstyret finansiering) i 1997, som var den udløsende årsag til reformen.
Figur 1 viser forholdet mellem planlagt og realiseret stigning i aktiviteten i perioden 1999-2011. Den svage kontrol med udgifterne i sygehussektoren i perioden 1998-2008 var et særligt norsk fænomen. Der har også været perioder med opbygning af underskud og tillægsbevillinger i de andre nordiske lande, men ikke i samme omfang som i Norge.
Styringen af aktiviteterne blev ikke umiddelbart bedre, efter staten overtog ejerskabet af sygehusene, og behovet for tillægsbevillinger steg i de første år efter sundhedsvirksomhedsreformen.
Flertalsregering sikrede kontrol med udgifterne
En vigtig årsag til de styringsmæssige problemer var sandsynligvis, at Norge i perioden frem til efteråret 2005 havde mindretalsregeringer. Særligt i årene 1999-2005 blev der dannet parlamentariske alliancer, som systematisk svækkede regeringens autoritet med hensyn til styringen af sygehusene.
Først fra 2008, efter godt to år med flertalsregering, fik staten kontrol over omkostningerne.
Det skete som følge af flere tiltag: Sundhedsministeriet indførte tydeligere aktivitetsmål og etablerede systematiske opfølgningsmøder med de regionale sundhedsaktører, som også selv indførte tilsvarende møder med andre aktører.
I praksis havde Norge i perioden 2008-2014 et finansieringssystem, som bedst kan karakteriseres som en kontrakt om udgiftsloft – altså en form for rammebevilling.
Sundhedsvirksomhederne blev også tilført betydelige ressourcer gennem bedre finansiering af investeringer og pensioner.
Ændringer møder modstand
Behovet for en bedre funktionsfordeling sygehusene imellem har været et vigtigt argument for en statslig overtagelse af dem. Særlig behovet for at centralisere specialiserede tjenester har været trukket frem i den sammenhæng.
Der har fundet betydelige ændringer sted på dette felt siden 1974, og hvad angår akutkirurgi, anbefaler faglige råd yderligere ændringer.
Funktionsændringer indebærer processer, som ofte møder modstand, og ændringerne skal foregå i forståelse med de folkevalgte organer. Både ministeriet og Stortinget har givet retningslinjer i forskellige perioder eksempelvis retningslinjer for organisering af fødselsområdet.
Det står imidlertid ikke klart, hvorvidt disse forhold er ændret i væsentlig grad efter den statslige overtagelse af specialområderne i sundhedsvæsenet.
Det medicinske fødselsregister giver en oversigt over, hvilke enheder fødslerne er foregået ved. Figur 2 viser antallet af fødeafdelinger i perioden 1994-2009 – altså syv år før og syv år efter virksomhedsreformen.
Antallet af fødeafdelinger blev reduceret med fem enheder fra 62 til 57 i de sidste syv år før reformen og med fem enheder fra 56 til 51 i de første syv år efter reformen.
Ændringsgraden er den samme i de to perioder. Sandsynligvis skyldes strukturændringerne andre forhold, end hvem der træffer de konkrete beslutninger; det handler snarere om teknologi, udviklingen af de centrale retningslinjer for kvalitet og patientsikkerhed og befolkningens flyttemønster.
Der har også været tiltag for at fremme en bedre koordinering, når man kigger på ikke-medicinske støttefunktioner. For indkøb af lægemidlers vedkommende skete dette tilbage i 1990’erne – altså før reformen.
Der findes ingen sammenlignende analyser af funktionsfordelingen mellem de nordiske lande over tid, men både i Sverige og særligt i Danmark er der sket ændringer i de seneste 10-15 år. De fem folkevalgte regionsråd i Danmark har gennemført betydelige strukturændringer i flere tilfælde kombineret med investeringer i større regionssygehuse.
Udvikling i produktivitet tegner positivt
Produktivitet defineres som forholdet mellem indsatsfaktorer (årsværk og andet) og output – gerne målt ved antal af behandlede patienter som klassificeres i henhold til DRG-systemet (diagnoserelaterede grupper).
Der må nødvendigvis tages forbehold for ændringer i DRG-systemet over tid, og derfor vil der være en vis usikkerhed forbundet med sammenligninger i effektivitet. Groft sagt kan de seneste 25 år dog klassificeres på følgende vis.2
- 1992-1997: Amtsligt (fylkeskommunalt) ejerskab og rammefinansiering. Et i store træk stabilt produktivitetsniveau. Med andre ord ingen stigning i produktiviteten.
- 1997-2002: Amtsligt ejerskab, indførelse af og optrapning af ISF (indsatsstyret finansiering). En umiddelbar positiv effekt af ISF, men derefter ingen yderligere stigning i produktiviteten.
- 2002-2006: Statslig ejerskab, vekslende andel af ISF. En umiddelbar positiv effekt af sundhedsvirksomhedsreformen og derefter ingen yderligere stigning i produktivitet.
- 2006-2014: Statsligt ejerskab, fast andel af ISF, men øget til 50 procent fra 2014. En stigning i produktiviteten.
Det er svært at drage overordnede konklusioner, men der er visse indikationer på, at produktiviteten har været højere efter at staten overtog sygehusene, end den var tidligere. Sammenligner vi sygehusproduktiviteten mellem de nordiske lande, er det dog det mest decentraliserede land, altså Finland der rangerer øverst. Norge, Sverige og Danmark har en produktivitet, der ligger nogenlunde på samme niveau.3
Ventetider faldt
Ventetid er en central indikator for tilgængelighed og kvalitet i sundhedsvæsenet. Ventetiderne til somatisk behandling i Norge blev kortere i perioden fra 2000 til 2004, og til behandling af psykiske lidelser er den blevet reduceret, siden man begyndte at registrere ventetider i 1998.
Fra 2004 har den gennemsnitlige ventetid til somatisk behandling været relativt stabil, men med en lille reduktion i de seneste år. Reduktionen i ventetiderne faldt sammen med den stærke og langt hen ad vejen ikke-planlagte stigning i aktiviteten i perioden fra indførelsen af ISF i 1997 og frem til 2005.
Reduktionen i ventetider begyndte med andre ord, før sundhedsvirksomhedsreformen blev gennemført.
Generel høj kvalitet i Norden
Sundhedsvæsnernes kvalitet er generelt god i Norge og Norden. OECD-rapporten “Health at a Glance” viser, at der i Norge er en højere forventet levealder og en lavere sygelighed og dødelighed end gennemsnitligt for EU-landene i OECD. Forskellene mellem de nordiske lande er dog små.
Af særlig interesse for at sammenligne sundhedsvæsnernes kvalitet er analyser af dødelighed for udvalgte diagnoser.
Disse analyser giver gode muligheder for at kontrollere for variationer i patienternes risikoprofil, således at effekten af selve behandlingstilbuddet fremstår upåvirket af øvrige faktorer. Analyser, som det finske folkesundhedsinstitut (THL) har gennemført, viser, at overlevelsen er relativt ens i de nordiske lande:4
- I Norge, Sverige og Danmark ligger dødeligheden efter hjerteinfarkt omtrent på samme niveau, mens den i Finland er et stykke højere end i disse tre lande
- I Norge er der en lidt højere dødelighed efter hoftebrud end i de øvrige nordiske lande
- De fire lande har omtrent samme dødelighed efter stroke
Sket gradvis forbedring
Den norske regering fremlagde i Stortinget i efteråret 2015 en rapport om kvalitet og patientsikkerhed. Her fremgår det, at der er sket en gradvis forbedring af resultaterne over tid på mange af de områder, hvor der er etableret målesystemer.
Der er imidlertid ikke grundlag for at konkludere, at vi dermed også har fået et mere lige system.
Uligheden i sundhedstilbuddet dokumenteres af flere forskellige rapporter. Det er i øvrigt en udfordring, at der på flere områder stadig ikke er fastlagt kvalitetsindikatorer, og der arbejdes fortsat på at etablere bedre systemer til at vurdere og følge op på kvaliteten af patientbehandlingen.
Ensartede resultater ved forskellige indsatser
De nordiske lande har veludviklede sundhedssystemer, som sammen med en god politik for folkesundheden bidrager til lav sygelighed og høj levealder. Der er ikke væsentlige forskelle de nordiske lande imellem på disse punkter – trods stigende forskelle i organiseringen af sundhedstjenesterne.
En hovedkonklusion er derfor, at man således kan opnå ensartede resultater ved forskelligartede organiseringer af de specialiserede sundhedstjenester.
Alle de fire nordiske lande har imidlertid et fællestræk, som kun i ringe grad har fået opmærksomhed. En øget grad regionalisering har skabt mulighed for at opbygge højt specialiserede tjenester på en sådan måde, at samtlige landsdele i de nordiske lande dækkes på tilfredsstillende vis.
Hvad angår konsekvenserne af den statslige overtagelse af sygehusene i Norge, er effekterne ikke helt så tydelige. Der har sandsynligvis fundet en stigning sted i produktiviteten, men som vi har set, afviger niveauet i produktiviteten ikke fra det i de øvrige skandinaviske lande – og den er stadig lavere end i Finland.
Mekanismen bag ændringer over tid er sandsynligvis også ændringer i den medicinske teknologi. I den forbindelse er det fristende at fremdrage overgangen til ambulant behandling som en vigtig faktor.
Norge har sandsynligvis kortere ventetider til elektiv behandling end de øvrige nordiske lande. Det skyldes primært, at man i Norge i de seneste 25 år har haft en stærkere stigning i udgifter til sygehuse end i resten af Norden. Stigningen var særlig stærk i perioden 1998–2005, hvor der også fandt betydelige reduktioner sted i ventetiderne. Til forskel fra de øvrige nordiske lande råder Norge dog over statsfinanser, som godt kan tåle et højt udgiftsniveau.
Referencer
- To fylkeskommuner, Buskerud og Møre og Romsdal, forsøgte sig i årene op til sygehusreformen med organisering af sygehusene som virksomheder.
- Professor Jon Magnussen, NTNU, «Produktivitet og effektivitet i spesialisthelsetjenesten i Norge». Indledning til Kvinnsland-udvalget (NOU 2016:25), 9. oktober 2017.
- Kittelsen, S. A.C., K. S. Anthun, F. Goude, I. M. Huitfeldt, I. M. Schaumburg, U. Häkkinen, M. Kruse, E. Medin, C. Rehnberg, & H. Rättö (2015). Costs and quality at the hospital level in the Nordic countries. Health Economics, 24, s. 140- 163.
- http://www.eurohope.info/map/atlas.html