Modellen Det Dobbelte KRAM giver en fælles forståelse af, hvordan samspillet om forebyggelse kan fungere med borgerne på tværs af organisatoriske grænser i Haderslev Kommune.
Af Marit Nielsen-Man
De fire KRAM-faktorer i form af Kost, Rygning, Alkohol, Motion er betydningsfulde områder at arbejde med, når vi sammen med borgerne skal arbejde forebyggende. Men de fire faktorer giver ikke noget hint om hvilke faktorer, der kan fremme handlinger, som reelt giver forandringer.
Derfor er vi i Haderslev Kommune begyndt at arbejde med Det Dobbelte KRAM, der en ukompliceret model, som kombinerer risikofaktorer med beskyttende og/eller sundhedsfremmende faktorer. I denne artikel vil jeg beskrive Det Dobbelte KRAM-modellen og formidle nogle af vores erfaringer med modellen.
KRAM giver stadig mening
Det Dobbelte KRAM bygger videre på de traditionelle KRAM-faktorer, der stadig giver god mening at bruge som udgangspunkt for en dialog med borgerne. De fire faktorer, der ofte får tilføjet et S eller to for henholdsvis Stress og Søvn, italesætter risikofaktorer, som det enkelte menneske med fordel kan gå i gang med, hvis vedkommende har udfordringer på området.
Sundhedsprofilen ”Hvordan har du det?” fra 2017 viste, at der stadig er for mange, der er overvægtige og ryger. Stillesiddende aktiviteter er i stigning, så der er heller ikke tvivl om at motion og bevægelse fortsat er væsentlige elementer at arbejde med i forebyggelsesindsatserne.
Men når vi fagligt taler om KRAM-faktorerne, er det som risikofaktorer. Det betyder, at tilgangen let kan blive instrumentel. Der er også en mulighed for, at tilgangen bliver direkte demotiverende, fordi den giver dårlig samvittighed hos borgerne, og dårlig samvittighed er ikke en positiv faktor for at kunne gennemføre livsstilsforandringer.
Det er her, det Dobbelte KRAM kommer ind som en ukompliceret model, der kombinerer risikofaktorer med beskyttende og/eller sundhedsfremmende faktorer.
Livsstilforandringer kræver motivation
Forudsætningen for, at vi som individer kan lave livsstilforandringer, er, at vi er motiverede. Men motivation er ikke nok. En kollega sagde en gang til mig:
”Prøv at stige på din cykel fra den side, du aldrig bruger. Bemærk hvor svært det er og tænk så på, at de mennesker, der kommer til et kommunalt forebyggelsestilbud, har mindst én og ofte flere kroniske sygdomme. De er overvægtige og bærer på en bevidsthed om, at hvis de ikke gør noget for deres helbred, kan det være livstruende. De skal i gang med at ændre på temmelig mange ting i deres hverdag, og det er langt mere krævende end det med cyklen.”
Citatet understreger, at der er krav til os om at have opmærksomhed på sundhedspædagogikken. Den sundhedspædagogiske tilgang og dialogen mellem de fagprofessionelle om, hvordan man kan støtte op om sådanne forandringer i menneskers liv, kan som nævnt tage udgangspunkt i Det Dobbelte KRAM.
Startede i Ikast-Brande Kommune
Baggrunden for udviklingen af det dobbelte KRAM skal især findes i Ikast-Brande kommune og i kommunernes Sund By Netværk.
Efter at det traditionelle KRAM havde fungeret rigtigt godt i mange år, begyndte blandt andet sundhedsinnovator Peter Thybo fra Ikast-Brande kommune at spekulere over, hvordan man kunne formulere et ukompliceret begreb, der kunne sammenstilles med KRAM, men som satte lys på de beskyttende faktorer. Altså med fokus på hvad der er væsentligt for den enkelte at tage fat på, når man vil gøre noget for at få et godt liv.
Resultatet blev efter Det Dobbelte KRAM, som Peter Thybo siden har videreudviklet og beskrevet i en bog om emnet fra 2016.
Fire elementer i Det Dobbelt KRAM
Princippet for Det Dobbelte KRAM kan ses på figur 1 og består af Kompetencer, Relationer, Accept og Mestring:
Figur 1. Princip for Det Dobbelte KRAM. Kilde: Thybo P. (2016) Det Dobbelte KRAM
De fire elementer dækker over følgende:
Kompetencer: For at kunne håndtere forandringer skal der kompetencer til. Når det specifikt handler om livsstilsændringer, kan den fagprofessionelle ved en sundhedspædagogisk tilgang formidle viden om det til borgerne.
Relationer: Det er af betydning for den enkelte at være en del af et inkluderende og anerkendende socialt fællesskab, der eksempelvis bakker op om ændrede vaner. Der er i kommunerne samlet solid viden om frivillige sociale foreninger, netværk og idrætsforeninger, og der lægges vægt på at vise borgere hen til foreninger og netværk, som en del af en forebyggelse tilbud og genoptræning.
Accept: Det er et ønske for langt det fleste at have frihed til at leve det liv, man gerne vil. Der kan imidlertid opstå fysiske og psykiske begrænsninger, som kræver omstilling. Det er et vigtigt element i vejen mod et bedre liv at kunne acceptere, at det kan ske, og at man kan komme videre – også med ændringer i funktionsevnen. Det er også vigtigt, at relationerne i form af venner og familie accepterer det. Mange fagprofessionelle arbejder meget med pædagogikker i forhold til borgerens og de pårørendes accept.
Mestring: Evnen til at kunne mestre forandringsprocesser og tilegne sig gode fremgangsmåder for at komme positivt videre er uomgængelig, når det handler om livsstilsændringer. Mestringsstrategier indgår derfor som en del af komponenterne i de sundhedspædagogiske tilgange.
Modellen på figur 2 viser sammenhængen mellem det traditionelle KRAM og Det Dobbelte Kram. Sammenhængen kan i praksis komme til udtryk ved, at dialogen mellem for eksempel borgeren og en social pædagog og en sygeplejerske kan rumme en dialog om både risikofaktorer og sundhedsfremmende faktorer, uagtet at der kan være tale om meget forskellige faglige udgangspunkter.
Figur 2. Sammenhænge i Det Dobbelte KRAM Kilde: Thybo P. (2016) Det Dobbelte KRAM
Samtalehjul i Haderslev Kommune
I Haderslev Kommune anvendes tilgangen af de medarbejdere i Sundhed og Forebyggelse, der har den første samtale med en borger, efter at læger og/eller sygehus har lavet en henvisning til en afklarende samtale. Den indledende sundhedssamtale er indgangen til samtlige forebyggende og sundhedsfremmende forløb i kommunen.
Hvis borgeren er motiveret, sender almen praksis eller sygehusafdelingen en ”ref 01” i form af en henvisning til lokationsnummeret, og borgeren kan også selv tage kontakt. Derefter inviteres borgeren til en samtale. Ved hjælp af Esbjergmodellen, der er en model for koordination med borgeren i centrum, anvendes et samtalehjul med seks overordnede temaer, der medvirker til at alle faktorer i Det Dobbelte KRAM kan blive belyst.
Målet er at finde frem til det tilbud, som borgeren kan have mest gavn af. Det kan være både frivillige, private og kommunale indsatser som eksempelvis patientskole, deltagelse på ”lær at tackle-kurser”, hvor borgere underviser borgere, rygestop og motionsaktiviteter. Elementerne i Det Dobbelte KRAM er også her tænkt ind i de sundhedspædagogiske redskaber, som medarbejderne anvender.
Virkningsfuldt som arbejdsgrundlag
Det Dobbelte KRAM som en tilgang eller et arbejdsgrundlag i det tværsektorielle og tværorganisatoriske ledelsesarbejde har i Haderslev Kommune sig at være virkningsfuld. Borgernes mål kan indebære arbejde med multiple udfordringer, for eksempel både med det fysiske og det psykiske helbred, familien, jobbet med mere.
Det indebærer krav om, at vi tænker og handler på kryds og på tværs i vores komplekse systemer, og det er en ledelsesopgave at bane vejen, så medarbejderne har gensidig tillid til hinanden og er trygge og sikre i det tværgående samspil.
Her har det vist sig, at Det Dobbelte KRAM giver en umiddelbar fælles forståelse af, hvordan samspillet kan fungere med borgerne på tværs af sektorer og organisatoriske grænser.
Tilgangen giver mulighed for at drøfte hvilke elementer i grundmodellen, der er kerneopgaven, ligesom vi ledelsesmæssigt på tværs af sektorer og organisatoriske skel kan referere til den samme ramme. Det er med til at øge potentialet for at de tværorganisatoriske indsatser bliver til gavn for borgerne.
Læs mere
Thybo P. (2016) Det Dobbelte KRAM. Et tværfagligt arbejdsgrundlag for mental sundhed, helbred og trivsel. København: Hans Reitzels Forlag