Vi skal gentænke hele sundhedssektoren med borgeren for bordenden, også selvom nogle parter mister ressourcer eller indflydelse.
Af Ole Bladt-Hansen
Samskabelse er det nye dyr i åbenbaringen overalt, hvor man vender sig hen i den offentlige sektor. Service Management og New Public Management er yt, og nu skal borgeren og civilsamfundet på banen, tage ansvar og være med til at forvandle den stivnede offentlige samlebåndstankegang til en intelligent, faciliterende enhed.
Målet er at understøtte det enkelte individs personlige udvikling og at sikre, at den enkeltes potentiale udnyttes bedst muligt. Den offentlige sektor skal ikke længere producere ydelser eller velfærd til borgerne, men i stedet skabe livskvalitet med borgerne.
OK, ovenstående er nok sat lidt på spidsen. Men kan godt sidde det indtryk, når man samles i diverse fora for topledere og beslutningstagere og hører om samskabelse som det nye dyr i åbenbaringen. Så enkelt er det dog desværre ikke. Vi ændrer ikke alt med et pennestrøg – det kræver tid, hårdt arbejde og frem for alt, at vi begynder at gøre noget andet i dag, end vi gjorde i går.
Vores organisationer, styringslogikker, målsætninger og incitamentsstrukturer er gearet til et andet paradigme end samskabelse. Det tager tid at ændre, og det tager endnu længere tid, før det er implementeret i det daglige arbejde på alle niveauer.
Gad vide om frontløberne for New Public Management ikke også har haft den samme oplevelse? I de mest pessimistiske øjeblikke kan man endda få den tanke, at verden opleves uforandret på de medarbejdere og borgere, det hele handler om, mens topchefer og beslutningstagere bekræfter hinanden i det nye paradigme.
New Public Management har sat sine spor
Når vi ser 20 år tilbage, har New Public Management bestemt sat sine spor. Der er sket markante ændringer, og der er kommet langt større fokus på produktivitet og skelnen mellem visitation og leverance.
Selvom New Public Management har været beskyldt for at føre mange dårligdomme med sig, er der ingen tvivl om, at det har været en periode, der også har bragt meget godt med sig. Vi har først og fremmest fået sat fokus på, at leverancer koster, men også at tilvejebringelsen af leverancerne ikke nødvendigvis bliver dyrere fra år til år som følge af pris og lønfremskrivninger.
Men New Public Management har også været med til at cementere den barriere, der er mellem det offentlige og borgeren, nu kaldet henholdsvis den offentlige virksomhed som producent og borgeren som kunden, der er modtager af leverancen. Sprog skaber som bekendt virkelighed, også i dette tilfælde.
I den offentlige virksomhed har vi – som i de fleste andre virksomheder – haft tilbøjelighed til at fokusere på at levere standardydelser med henblik på at holde produktionsomkostningerne nede. Samtidig har kunderne været gode til at kræve mere for mindre som de fleste kunder i andre virksomheder.
Vi er blevet rigtigt gode til at optimere på alle processer og få udviklet løsninger, der kan øge gennemløbet. De fleste ældre ansatte i sundhedssektoren vil nok kunne nikke genkendende til, at der leveres væsentligt mere i dag end for 20 år siden. Ikke kun fordi der bliver løbet stærkere, men også som følge af indførelse af ny teknologi, strukturomlægninger og meget andet, men også fordi vagtplanlægningen er blevet optimeret.
De økonomiske incitamenter har været gode til at understøtte kravet om øget produktivitet. Desværre har det ind imellem været på bekostning af effektiviteten, først og fremmest fordi økonomiske incitamenter indeholder den iboende uhensigtsmæssighed, at det også skaber god grobund for suboptimering.
Borgerne er ikke nødvendigvis blevet mere tilfredse
Hvad er så problemet? Kunden får mere for mindre og det offentliges produktivitet er fortsat stigende. Samtidigt leverer vi langt bedre resultater som følge af blandt andet ny viden og ny teknologi. Kan vi så ønske os mere?
Uden at have undersøgt det i form af tilfredshedsmålinger eller fokusgruppeinterviews er det min klare opfattelse, at vi ikke nødvendigvis har fået mere tilfredse borgere. Jeg tror heller ikke, man kan finde belæg for at konkludere, at borgerne er blevet bedre til at tage ansvar for eget liv og dermed påtage sig den rolle som ekspert i eget liv, der er afgørende for, at vi reelt kan tale om samskabelse.
Jeg anerkender, at det er en udokumenteret påstand og formentlig også en grov forenkling, fordi man utvivlsomt vil kunne finde modsatrettede tendenser på feltet, og det er nok også vanskeligt at generalisere så groft, som jeg gør her. Der er dog en generel tendens til, at vi bliver bedre og bedre til at eksternalisere problemstillingerne, fordi vi har en forventning om, at nogen kan eller må gøre noget.
Men hvad nu hvis vi i sundhedsvæsenet producerer den forkerte vare? Hvad nu hvis vi har fokus på det forkerte? Hvad nu hvis vi kun har husket festtalerne og de store ord og ikke for alvor fået forandret praksis?
Når man går ind i et mørkt rum med en lommelygte, ser man som regel kun det, som keglen rammer. Man stopper gerne med at bevæge lyskeglen rundt i lokalet, når man har fundet det, man leder efter. Er der noget i sundhedsvæsenet vi ikke har fået øje på?
Forleden hørte jeg et indslag i Radioavisen om, at man på et dansk sygehus havde opnået gode resultater med genoptræning af patienter, når patienterne blev tilbudt selv at tage ansvar for tilrettelæggelsen af genoptræningsplanen. Den nærliggende tanke er, at større indflydelse skulle give større ejerskab og dermed også give bedre resultater for den enkeltes genoptræning. Det kan næsten være helt skræmmende, at det kan gøre det ud for en nyhed, hvad enten det er udtryk for agurketid i medierne eller udtryk for en reel overraskelse hos det sundhedsfaglige personale.
Det er efterhånden mange år siden, at socialmedicineren Vagn Christensen tilbage i 1960’erne påviste sammenhængen mellem sociale faktorer og folks sundhed. Derfra og så til at konkludere, at genoptræning skal tilrettelægges individuelt i forhold til den enkelte borgers livssituation, er der ikke så langt, men det er nok endnu mere indlysende, at et øget ejerskab gennem en medinddragende proces giver bedre resultater i forhold til at få borgeren til at følge det tilrettelagte forløb og dermed også opnå den tiltænkte effekt.
Matcher systemet forventningerne?
Nu kommer det let til at lyde som om, at sundhedssektoren ikke lytter til borgeren eller patienterne. Det er dog ikke mit budskab. Derimod bygger de fleste forløb jo netop på evnen til at lytte til borgeren i og med, at det ofte er forudsætningen for at kunne diagnosticere.
Mit budskab er snarere, om det system, vi har bygget op, og de succeskriterier, der er stillet op, matcher forventningerne. Bygger vores organisering ikke stadig på, at det er noget andet vi skal levere?
Som patient i sygehusvæsenet er det svært ikke at være begejstret for at man kan blive ”repareret” i en fart og komme hjem og sove i sin egen seng igen. Den udvikling er heldigvis kun gået én vej, og det er den rigtige. Problemet er bare, at borgerens oplevelse starter med symptomer, der via besøg hos praktiserende læge betyder diagnosticering, behandling, evt. genoptræning og raskmelding, før personen er fuldt funktionsdygtig.
Med andre ord: Patienter med længerevarende eller komplekse sygdomsforløb bedømmer først og fremmest det, de har oplevet gennem hele forløbet. Men hvem er det egentlig der har ansvaret for det?
Her bliver svaret noget mere utydeligt, og vi er tilbage ved de store paradigmeskift, som der bliver talt om ved festlige lejligheder og den ihærdige indsats, der bliver lavet for at lave sammenhængende patientforløb. Sidstnævnte forholder sig i parentes bemærket sjældent til hele kæden, men kun til behandlings- eller diagnosticeringsdelen for sig. For hvad er det, der sker der imellem de enkelte led?
Vi skal have borgerperspektivet med
Hvis vi er enige om, at udfordringen er at få etableret det sammenhængende forløb set fra borgerens vinkel, hvordan håndterer vi så den problemstilling? Her er sagens kerne: Vi gør, som vi altid gør, nemlig lader parterne – dvs. de forskellige interesseorganisationer – forholde sig til problemstillingen og komme med et oplæg til, hvordan man kan skabe færre og/eller mere glidende overgange.
Og det er måske her den virkelige problemstilling ligger begravet. Hvis vi har en reel intention om at lave noget om, har vi behov for at få borgerperspektivet meget tydeligere repræsenteret i de forhandlinger, der løbende er mellem parterne. Vi bliver nødt til at opgive positionerne og tænke større i forhold til hvilke nødvendige overordnede forandringer, der skal etableres på tværs af at nogen kommer til at vinde eller tabe positioner i form af ressourcer eller indflydelse.
Tør vi invitere borgerne længere ind i den proces og ikke alene lade det være ekspertråd og organisationsinteresser, der sætter dagsordenen og hvordan kan det overhovedet lade sig gøre, uden det bliver useriøst?
Brugerdreven innovation har været svaret på mange private virksomheders udfordringer. Jeg tror, at det er et felt, hvor der er megen lære at hente også for det samlede danske sundhedsvæsen. Udfordringen vil helt sikkert blive det organisatoriske setup og det faktum, at alle parter har noget på spil. Men i den store sammenhæng er det borgernes tillid, der er på spil, og derfor er vi nødt til at få gentænkt hele sundhedssektoren med borgeren for bordenden.