På tre måneder lykkedes det at involvere en stor gruppe speciallæger i tilrettelæggelsen af fremtidige processer på trods af stærke betænkeligheder omkring både faglighed og arbejdsmiljø.
Af Lisbet Brandi, Thomas Bak-Bernth og Nanna Wichmand
Sundhedsvæsenet er en kompleks organisation, som i stigende grad er fyldt med forandringsprocesser. Forandringsprocesser som skal håndteres sideløbende med driften uden at forringe kvalitet, patienttilfredshed og medarbejdertrivsel. Det kalder på metoder, som kan involvere og engagere sundhedspersonale og som kan gennemføres samtidig med den normale, daglige drift.
Nordsjællands Hospital skal levere 25.000 konsultationer årligt i det nye sundhedshus i Helsingør fra foråret 2023, og den Endokrinologiske Enhed var blevet udvalgt til at levere konsultationer svarende til to fulde ambulatoriedage pr. uge med tilstedeværelse af speciallæger og sygeplejersker. Afdelingen stod dermed overfor at skulle finde en løsning på den nye arbejdstilrettelæggelse.
For cheflægen var det vigtigt, at løsningen blev fundet via en involverende proces, hvor lægernes erfaringer, ideer og viden blev bragt i spil. Med sparring fra hospitalets udviklingskonsulent og organisationspsykologiske konsulent blev det valgt at afprøve metoden »Den dobbelte diamant« som procesværktøj.
På kun tre måneder lykkedes det at skabe en proces, som førte til:
- Udvikling af en løsning på den kommende udfordring og forandring af arbejdsvilkår.
- Involvering af medarbejderne og en løsning fremkommet i fællesskab i den udvalgte medarbejdergruppe drevet af medarbejderperspektiver frem for en top-down–lederbeslutning.
- Gennemførelse i allerede eksisterende mødefora i dagligdagen uden at medføre ændringer eller reduktioner i den planlagte patientbehandling
Autentisk lederskab vigtigt for cheflægen
Politikerne i Danmark er meget optaget af et sammenhængende sundhedstilbud tæt på borgeren.1 En udfordring for hospitalerne er den politiske forventning om, at en stor del af lægebemandingen skal komme fra hospitalerne. Det medfører en driftsmæssig, men også en ikke ubetydelig arbejdsmiljømæssig udfordring.
Især afdelingens speciallæger udtrykte mange forskellige tanker om deres fremtidige arbejdsliv, da den overordnede plan om udflytning af opgaver fra hospital til Sundhedshuset blev kendt.
Der er i litteraturen entydige beskrivelser af, at selv små forandringer på en arbejdsplads kan få større betydning for trivsel og motivation blandt medarbejdere end først antaget.2
Kernen i forandringsprocessen skulle være en ærlig og reel inkludering af medarbejderne. Det var vigtigt for cheflægen at udvise autentisk lederskab. Dvs være villig til at bringe sig selv i spil, villig til at udvise den nødvendige tillid og empati, give plads til medarbejderne ved at indtage en faciliterende ledelsesposition.
Netop for at bevare autenciteten i processen valgte cheflægen selv at lede processen i stedet for at uddelegere til hospitalets udviklingskonsulenter.
Da speciallægerne umiddelbart syntes at have de største bekymringer, blev den initiale proces fokuseret omkring dem, vel vidende at sygeplejerskerne og andre faggrupper også har stor betydning for det endelige resultat.
Vi overraskes over, hvor forskellige vi er
Som metode blev valgt »Den dobbelte diamant«, også kendt som Design Thinking. Metoden er udviklet af Britisk Design Council i 20053 og i 2019-2021 testet på arbejdsmiljøarbejdet i en dansk kontekst.4 Den har vist sig brugbar til at løse komplekse problemer, hvor mange forskellige faktorer spiller ind. Metoden bryder med mange andre metoder ved at fokusere på at udfolde og forstå problemet før der udvikles løsninger.
Processen spænder over to diamanter. I den første diamant – »Problemrummet« – fokuseres der på at forstå og afgrænse problemet. I den anden diamant – »Løsningsrummet« – fokuseres der på at udvikle flere løsningsforslag og teste dem inden den bedste løsning vælges.
I begge diamanter forløber processen i to trin. Først arbejdes der med at åbne for ideer og perspektiver. Derefter arbejdes der med at indsnævre og udvælge. Umiddelbart ligner processen en lineær proces, hvad den ikke nødvendigvis er. Det er tilladt at gå tilbage i processen og gentage en tidligere fase.4
Figur 1. Den Dobbelte Diamant proces
Processen i Endokrinologisk og Nefrologisk Afdeling tog afsæt i den enkelte læges faglighed, forventninger og bekymringer – ikke patientforløb. I modsætning til mange implementeringsprocesser, hvor medarbejderne først inviteres ind til problemløsnings- eller selve implementeringsfasen, er medarbejderne i Den dobbelte Diamant med til at definere og udforske selve problemet.
Som kolleger på samme arbejdsplads med de samme uddannelser og stort set samme arbejdsvilkår går vi ofte ud fra, at sidemanden forstår og ser de samme udfordringer som os selv, når vi f.eks. præsenteres for en forandring. Men ofte overraskes vi af, hvor forskellige vi er, og hvor forskelligt vi ser på en situation eller forandring.
Processer med tid til drøftelser med en udforskende tilgang og plads til viften af forskellige perspektiver udvider personalegruppens kendskab og forståelser for hinanden. Det styrker tilliden i en gruppe og kan give styrke til den psykologiske tryghed.5 Afdelingen består af både nefrologer og endokrinologer, som har fælles snitflader i deres dagligdag. Som en aktuelt »mindre udsat« gruppe ville nefrologgruppen muligvis kunne se andre perspektiver end endokrinologerne
Åben og konstruktiv atmosfære
Afdelingen har et speciallægemødeforum hver mandag kl. 8.15-8.50. Det er et åbent forum, hvor aktuelle emner diskuteres. Dette tidsrum blev inddraget til processen.
For at udnytte tiden effektivt blev hvert møde indledt med en kort status fra cheflægen om, hvor langt processen var kommet, hvilke resultater der var blevet opnået siden forrige møde og hvad der forventedes at komme ud af dagens møde samt hvordan.
Alle speciallæger på arbejde på de enkelte mødedage deltog, hvilket betød, at deltagergruppen varierede hen over perioden. Der blev sendt et referat ud til alle efter hvert møde. Der var fokus på, at mødet var ment som rum for gensidig læring med åben og konstruktiv atmosfære.
Møderne blev ledet af cheflægen, som sparrede med en organisationspsykologisk konsulent og en udviklingskonsulent før, under og efter processen. Konsulenterne var ansat på hospitalet, men deltog ikke i møderne. Ved et mandagsmøde blev alle speciallæger forud for processtart orienteret om cheflægens plan og tilkendegav positiv interesse for at arbejde med.
Afdelingsledelserne var endnu ikke blevet bedt om at udarbejde en plan for udflytning af de ambulante ydelser. Der var derfor ikke på forhånd taget stilling til, hvor længe processen skulle vare, men på kun 12 uger lykkedes det i fællesskab at nå frem til en løsning (tabel 1).
Tabel 1. Hvad skete der?
| Fase | Uge | Proces | Udbytte |
| Discover | 0 | Den ledende overlæge orienterer om rammer og vilkår, den politiske plan, hospitalets overordnede plan samt hvilken betydning det forventes at få på speciallægernes hverdag. Der introduceres til ”den dobbelte diamant” som metode. | Alle skal inden næste møde tænke over bekymringer/ muligheder/håb ift Sundhedshuset. |
| Discover | 2 | Tankerne skrives på en post-it som sættes på et ark. Nefrologer og endokrinologer deles efterfølgende op i blandede grupper på 4-6 medlemmer og taler videre om samme emne. | Nye sedler sættes på arket. Mødeleder vil tematisere dem til næste gang. |
| Define | 3 | Dette resultat er basis for yderligere diskussion i blandede grupper. Temaerne skal samles yderligere, er der overset et tema?, er der emner som skal diskuteres yderligere for at skabe klarhed?, er der noget som de meget gerne vil have med til Sundhedshuset af det som sker nu? | Der identificeres 2 overordnede temaer som udvælges til det videre arbejde: 1) Personlig (relationer – arbejdsglæde -faglighed) og 2) kvalitet og logistik. |
| Develop | 5 | I blandede grupper diskuteres de valgte temaer efter en skabelon fastsat af mødeleder.
Personlig: Hvad er det vi har nu som gør, at det identificerede problem ikke er et allerede eksisterende fænomen? Er det morgenkonference, middagskonference, fysisk fællesskab, monofagligt fællesskab, tværfagligt fællesskab, sød rengøringsdame, ”Majken” (afdelingsledelsessekretær)? Hvad nu hvis vi fjernede … og Kvalitet: Hvilke forløb kunne tænkes at være i Sundhedshuset Er de problematikker som er skitseret relevante for det patientforløb? |
I fælltype 2 DM årskontrol og dysregulations forløb 2) osteoporosebehandling med zolendronsyre, denosumab, teriparatide og romosozumabesskab udvælger speciallægerne 2 patientforløbstyper 1) |
| Develop | 6 | Vilkårene ændrer sig nu en smule. Det meldes ud fra regionen/direktionen at fysisk fremmøde for lægerne ikke længere er et krav. Det vil være tilfredsstillende med koordinerede forløb inkluderende patient- og sygeplejerskefremmøde i Sundhedshuset og lægen virtuelt på Hospitalet. Konsultationens faglige niveau må dog ikke forringes. | Det diskuteres hvordan forløbene kan tilrettelægges så der tages hensyn i videst mulige omfang til de problematikker som er fundet vigtigst (personlig og kvalitet). |
| Deliver | 11 | Det diskuteres videre. Herefter arbejder endokrinologerne alene mhp at tilrettelægge de endokrinologiske forløb. | Der udnævnes 2 tovholdere blandt de endokrinologiske speciallæger som skal sikre at der er forslag til næste møde. |
| Deliver | 12 | De færdige processer fremlægges i plenum for alle speciallæger. | Alle giver feedback på om de i tilstrækkelig grad imødekommer de ”trusler” som er identificeret i forløbet. Disse accepteres.
Processen afsluttes. Den vil blive taget op igen når funktion i Sundhedshuset bliver en realitet |
Bekymring for tab af kvalitet
Problemrummet strakte sig over fem uger, mens løsningsrummet strakte sig over syv uger. I uge 6 ændrede rammevilkårene sig. Direktionen havde været i dialog med regionen om arbejdsprocesser i det kommende sundhedshus og var blevet enige om at ændre kravet om fysisk tilstedeværelse af speciallæger i sundhedshuset til mulig videokonsultation. Det ændrede ikke på de problemer, som var identificeret i problemrummet, men medførte gentænkning af løsningsrummet.
I uge 3 identificerede speciallægerne de to overordnede temaer, som de fandt vigtigst – nemlig det personlige (relationer, arbejdsglæde, faglighed) samt kvalitet og logistik.
Det som direkte berørte den enkelte speciallæge fyldte mest. Var det alle eller kun udvalgte speciallæger, som skulle have funktion i sundhedshuset? Ville der være forskel på, hvilke læger der skulle være i sundhedshuset eller på hovedmatriklen, og hvem skulle i givet fald beslutte det? Ville de sygdomsgrupper, som blev flyttet til sundhedshuset, passe til fagligheden blandt de læger, som skulle have funktion der?
I forhold til kvalitet var der bekymring for, om der ville ske tab af effektivitet/produktion ved spredning på flere matrikler, tab af fleksibilitet i planlægningen f.eks. ved sygdom og mulig faldende kvalitet i behandlingen, ringere ydelse og manglende kontinuitet for patienterne. Tab af synlig ledelse var også med i overvejelserne.
Flere andre temaer foruden de valgte kom frem i processen. Herunderuddannelse, rekrutteringsproblemer, fysiske rammer/adgang til støttefunktioner, transport og forskning.
Manede rygter i jorden
Var det så en god proces for speciallægerne? Opfyldte den formålet, nemlig at skabe rammer, som speciallægerne fandt acceptable omkring udmøntningen af de nye arbejdsvilkår i forbindelse med udflytning af opgaver til sundhedshuset?
For at undersøge medarbejderop-levelsen blev der gennemført interview af speciallægerne. Interviewene blev udført af den organisationspsykologiske konsulent og udviklingskonsulenten, som hele tiden havde fulgt processen, men ikke deltaget i møderne med speciallægerne.
I alt blev syv læger fordelt på de to specialer hver stillet ens, kvalitative spørgsmål om deres oplevelse med processen. Tilbagemeldingerne er nedenfor samlet i overordnede temaer.
1. Om medbestemmelse og ind-dragelse i beslutninger er vigtig og giver de bedste løsninger:
- Godt at snakke sammen, god tilgang med mulighed for indflydelse.
- Godt at man som overlæge får overblik og kan deltage i beslutningsprocessen.
- Klart godt. Ofte har man som speciallæge ikke så meget indflydelse
- Det at snakke om hvad det betyder at gå på arbejde er vigtigt for ens arbejdsliv og arbejdsglæde. Tror ikke man var kommet til resultat så hurtigt hvis ikke det var kommet fra medarbejderne selv
- I forhold til sundhedshuset har vi været med til at ændre, hvordan arbejdsforholdene bliver.
- Deltagelse i den fælles beslutningsproces blev opfattet som vigtigt og positivt og noget, som ikke normalt er procedure på hospitalet.
2. Om at være fælles på tværs af specialer og lytte til hinanden:
- Godt at begge specialer blev inddraget.
- Oplevede hvor forskellige, vi var i de to lægegrupper.
- Det er godt at lave en fælles beslutning.
De endokrinologiske og nefrologiske speciallæger gav udtryk for, at det var positivt, at begge grupper var blevet inddraget, selv om sundhedshuset handlede mest om det endokrinologiske speciale.
3. Om processen med den dobbelte diamant:
- Der var ikke tale om en skinmanøvre eller uærlig involvering.
- Alle har mulighed for at give deres holdning til kende og det var godt, at det ikke fra begyndelsen var givet, hvad det skulle ende med. Godt med åben proces.
- Det var en god måde at gøre det på. Godt at være med og kunne sige sin mening.
- Rammen ændrede sig undervejs fra, at man skulle være fysisk til stede i Helsingør til, at man kunne være på on-line.
De fleste synes, det var en god og åben proces. Nogle mente dog, at rammen havde ændret sig undervejs til at fysisk fremmøde ikke var et krav, hvorefter problemet ikke var så stort som først antaget.
4. Om forberedelse i god tid til en forandring er nødvendigt
Muligheden for at tale om forandringen gjorde, at der blev færre spekulationer, og mulighed for at tale om eventuelle bekymringer frem mod det nye sundhedshus. Det nuværende arbejdsmiljø på afdelingen opfattede speciallægerne ikke som ændret efter forløbet, men flere gjorde opmærksom på, at der aktuelt var en opfølgende proces i afdelingen med fokus på arbejdsmiljøet.
Deltagerne sagde:
- Ja, processen manede rygter i jorden. Færre forestillinger om, hvordan det nye bliver.
- Det er godt at være forberedt på det nye sundhedshus. Og det er ikke for tidligt, selv om der er lang tid til.
- Man havde ikke haft en tilsvarende forberedelse, da man for år tilbage skulle flytte funktioner til Frederikssund. Det var pludseligt og uvarslet med opsigelser til følge. Man havde ikke dengang tænkt over, at det var et problem. Dette er en bedre måde.
- På Hillerød-matriklen har det betydet færre spekulationer om, hvordan det mon bliver.
- Man kommer til at gå ind i sundhedshuset med langt større forståelse for, hvorfor det er sådan.
- Man kommer til at arbejde mere fragmenteret på det nye hospital, og selv om man er lidt tidligt ude, er det god forberedelse.
Nogle synes, at andre faggrupper skulle have været med i processen. Dette var dog et bevidst fravalg, da det primære fokus skulle være speciallægegruppens arbejdsmiljø.
Ud over de syv spørgsmål blev deltagerne spurgt om antal møder, vedkommende havde deltaget i. I de få tilfælde, hvor man kun havde deltaget i et af møderne, blev processen beskrevet som uklar og vanskelig, når man skulle arbejde videre på emner formuleret af andre på tidligere møder.
Let at formidle metoden
Forandringsprocesser i vagtbaserede, døgnbemandede organisationer som et hospital, er ofte præget af udfordringer med at samle medarbejderne til fælles drøftelser. Med Den dobbelte Diamant har vi afprøvet en metode, som kan integreres i hverdagen, og som bygger på stærk medarbejderinvolvering og -inddragelse.
At benytte det skemalagte speciallægemødeforum med deltagelse af de læger, der var til stede, viste sig at kunne fungere, selvom det kun betød 35 minutter til processen ved hvert møde. Fordelene var, at der derved kunne etableres en kontinuerlig proces, uden at vagtplaner skulle ændres eller processen forlænges. Omvendt betød det, at ikke alle medarbejdere var med til alle møder.
Metodens forskellige trin var tydelige, lette at formidle, og skabte en god ramme for drøftelserne, samtidig med at den er så fleksibel, at den viste sig at kunne rumme de ændringer i vilkår, som stødte til undervejs.
Vi oplevede, at modellens skarpe adskillelse af problemrum og løsningsrum med de tydeligt afgrænsede faser med plads til både udfoldelse og efterfølgende indsnævring, gav en unik ramme for hele lægegruppens involvering og indflydelse på en beslutningsproces, som traditionelt typisk bliver varetaget af afdelingsledelsen.
At holde igen med hurtige ideer til konkrete løsninger gav tid og plads til andre drøftelser af emner og temaer på tværs af lægegruppen, som normalt ikke fylder i de fælles snakke.
Involveringen af medarbejderne blev både vurderet som relevant af ledelse og medarbejderne selv, og forskning underbygger dette ved at pege på netop indflydelse som én af de væsentligste faktorer i forhold til det psykosociale arbejdsmiljø og medarbejderes mentale sundhed.
Nyere forskning fra det Nationale Center for Arbejdsmiljø6,7 viser eksempelvis, hvordan indflydelse både handler om at have konkret, »opgaverelateret indflydelse« på arbejdets udførelse og tilrettelæggelse, samt »relations-relateret indflydelse« ved at komme til orde og blive hørt og dermed bidrage med perspektiver i det faglige fællesskab.
Men indflydelse skal derudover også forstås som »identitetsrelateret indflydelse«, som er afgørende for oplevelsen af at være et unikt, menneske i førersædet i eget liv. Indflydelse er derved tæt koblet til identiteten, selvopfattelsen og ikke blot en faglig og professionel identitet.
Speciallæger som vigtige medspillere
I processen blev der skabt plads til speciallægerne som vigtige medspillere, og vi oplevede, at muligheden for at komme til orde og være med til at engagere sig i en løsning for den fremtidige arbejdstilrettelæggelse, i høj grad blev grebet af lægerne.
Alt i alt kan modellen anbefales som en moderne ledelsesstil til de komplekse organisationsændringer, som fortsat kan forventes i sundhedsvæsenet i de kommende år.
Det er vores plan at lave opfølgende interview tre måneder efter start med henblik på, om det stadig er speciallægernes opfattelse, at processen har været givende, eller om vi med fordel kunne have gjort noget anderledes. Der vil især være fokus på, om valget om at fokusere på speciallægerne og udelukke de andre faggrupper fra den initiale proces var rigtig eller forkert.
Referencer
- Faglig ramme for etablering af nærhospitalerhttps://www.sst.dk/da/Udgivelser/2022/
Faglig-ramme-for-etablering-af-naerhospitaler - Mikroforandringer. Signe Bruskin, Dansk psykologisk forlag 2021
- The Double Diamond: 15 years on https://www.designcouncil.org.uk/our-work/news-opinion/double-diamond-15-years/
- Broberg, O., & Grøn, S. (2021). Den dobbelte diamant i arbejdsmiljøarbejdet:
Din guide til at løse arbejdsmiljøproblemer med dobbelt diamant processen. https://designthinking.dtu.dk/ - Amy C. Edmonson, Den frygtløse organisation, Djøf forlag 2021
- Det nationale center for arbejdsmiljø https://nfa.dk/
- Andersen MF, Svendsen PA, Nielsen K, Brinkmann S, Rugulies R, Madsen IEH. Influence at work is a key factor for mental health – but what do contemporary employees in knowledge and relational work mean by “influence at work”?
[Epub ahead of print]. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being 2022;17(1)