Hvis vi skal lykkes med at skabe et værdibaseret sundhedsvæsen, kræver det patientnær ledelse og et helhjertet ønske om at skabe værdi for patienten.
Af Kirsten Wisborg
Styringen i det danske sundhedsvæsen er på vej væk fra takststyring og over til at styre efter hvad, der giver mest værdi for patienten. Væk fra udelukkende at måle på produktivitet og omkostninger og hen mod at måle på den sundhedseffekt, som patienten opnår. Det kalder på nye organisationsformer og stiller nye krav til ledelse på alle niveauer. Jeg vil i denne artikel diskutere værdibaseret styring med særligt fokus på, hvordan det ændrer ledelsesopgaven.
Jeg er vicedirektør på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital og har en stærk passion for, at vi skal bevare et stærkt offentligt sundhedsvæsen med fri og lige adgang til sundhedsydelser af høj kvalitet. Jeg blev læge for at give patienten den bedste behandling. Og jeg blev leder for at give patienterne den bedste behandling.
Jeg ønsker som leder i det danske sundhedsvæsen at bidrage til at skabe mest mulig værdi for vores patienter. Jeg er optaget af, hvilken forskel de ydelser. vi leverer i vores sundhedsvæsen, har for vores patienter. Og jeg er optaget af, hvordan vi bruger vores ressourcer bedst muligt.
Vi er nødt til at tænke nyt
Det danske sundhedsvæsen står overfor at skulle løse opgaven med et stigende antal ældre patienter, der fejler flere ting samtidigt. Derudover udvikles der vedvarende nye behandlinger, der skaber større mulighed for helbredelse og overlevelse, men som også lægger et pres på vores ressourcer.
Med andre ord står vi over for en stadig større opgave og nye muligheder, uden at vi kan forvente, at der i samme grad tilføres ressourcer til at løse opgaverne. Vi er nødt til at tænke nyt om, hvordan vi fremtiden lykkes med at give patienterne den rette behandling.
Det handler om vores patienter, og derfor starter jeg med Svends historie. Senere i artiklen præsenterer jeg også Birgits historie.
Med min lægefaglige baggrund kan jeg konstatere, at Svends behandling fuldt ud lever op til de faglige standarder. Tjek ved standarden for udtrækning af alle tænder før start på kemobehandling, når der er dårlig tandstatus med risiko for en betændelse fra mundhulen.
Men giver det værdi for Svend? Eller ville han have foretrukket at have sine egne tænder i munden og spise den hakkebøf, han har været vant til og så leve med risikoen for, at han ville blive syg af en betændelse fra munden? Måske ville han endda risikere at dø af en infektion på grund af sin dårlige tandstatus.
Min pointe i historien er, at vi ikke kan skabe et værdibaseret sundhedsvæsen uden hele tiden at have fokus på den enkelte patient, og hvad der giver værdi for den enkelte. Vi er nødt til på alle niveauer at inddrage patienterne i beslutninger om deres liv. Den opgave har vi som ledere i et sundhedsvæsen, uafhængigt af hvilket niveau vi er ledere på, og hvad vores ledelsesopgave er. Vi skal altid kunne svare på, hvordan det, vi gør, giver værdi for patienterne.
Et bæredygtigt sundhedsvæsen
Hvis vi i fremtiden skal have et bæredygtigt sundhedsvæsen med fri og lige adgang for alle, er vi nødt til at gøre tingene anderledes end det, vi gør i dag.
Ingen er vist i tvivl om, at der et stigende udgiftspres på vores sundhedsvæsen. Derfor bliver et helt centralt element at forebygge, at sygdom opstår eller forværres gennem proaktive indsatser. Og det skal vi alle i hele sundhedsvæsenet bidrage til ved i fremtiden at arbejde mere populationsbaseret og tage ansvar for at holde befolkningen så sund som muligt og sikre en så lige fordeling af sundhed som muligt.
Samtidig er der fokus på at tilrettelægge sundhedsvæsenets ydelser til den enkeltes behov alt efter risikoen for, at patienten oplever forværring i helbredstilstanden. Nogle patienter skal tilbydes en større indsats end andre.
Organisering efter behov og risiko
Vi skal organisere tilbuddet til patienterne i forhold til deres risiko og deres behov. Det skal sikre, at patienterne får de indsatser, de har behov for. Sygdom handler som bekendt om meget mere end den fysiske tilstand – andre forhold som for eksempel vores sociale situation og adfærd påvirker også risikoen for at blive syg.
Med andre ord skal vi altså væk fra at behandle alle patienter ens og efter deres diagnose og i stedet tilrette indsatser efter deres behov og risiko for at blive syge.
Det kræver, at vi som ledere hele tiden har det helt fremme i vores bevidstved, at de handlinger, vi udfører, og de beslutninger, vi træffer, skal skabe værdi for vores patienter. Hvis vi som ledere ikke er opmærksomme på det, så vil vi ikke være i stand til at skabe den kulturforandring, som et værdibaseret sundhedsvæsen kræver, finder sted.
Mere sundhed for pengene
I værdibaseret styring skal vi måle på den opnåede sundhedseffekt for patienterne og sætte denne i forhold til ressourceforbruget. Det skal være et udtryk for den værdi, vi har skabt. Det handler om at skabe mere sundhed for pengene.
Vi skal altså væk fra at have som mål at producere mere. Målet skal være at producere det rette første gang med fokus på det, der giver værdi for patienten. Og vi skal vurderes på vores evne til at bidrage til borgernes gode helbredstilstand og mulighed for at leve ”det gode liv”.
Vi skal styre efter sundhedseffekten og den samlede omkostningseffektivitet af vores indsatser – ikke på antallet af de enkelte sektorers aktiviteter eller produktiviteten på de enkelte hospitaler eller afdelinger. Og så skal vi inddrage patient og pårørende, fokusere på det, der giver værdi for patienten og undgå spild. Det er nogle af kerneelementerne i værdibaseret styring.
Styring og organisering
Når vi taler om et værdibaseret sundhedsvæsen, er der både noget, der handler om styring, og noget der handler om organisering.
Hvad angår styring handler det om, at vi bevæger os væk fra at måle på produktivitet, ventetid og omkostninger og i stedet bevæger os over til at måle på den opnåede sundhedseffekt. Og i stedet for at belønne aktivitet, skal vi belønne effektivitet og kvalitet.
Og hvad angår organisering handler det om, at udgangspunktet ikke skal være at organisere sundhedsydelserne i de lægelige specialer, men derimod at organisere sundhedsydelserne omkring patienterne og til gavn for patienterne. Kun herved bliver det muligt at gå fra et produktions- og aktivitetsfokus til værdibaseret fokus.
Produktions- og aktivitetsfokus indebærer, at der optimeres inden for afgrænsede dele af patientforløbet, fokuseres på procesmål og belønning af øget produktion i dele af et forløb, og at forståelsen af kvalitet udelukkende beror på et klinikerperspektiv. Og værdibaseret fokus indebærer en optimering af det samlede patientforløb, en forståelse af kvalitet ud fra patientens samlede sundhedstilstand og et fokus på endemål og belønning af bidrag, der skaber værdi i det samlede forløb.
Værdibaseret styring handler om organisation, struktur, incitamenter og styring. Det handler om kultur. Det er kompliceret, men vi er nødt til at begynde at gå vejen.
Ledelse og styring på alle niveauer
Vi kan ikke skabe et værdibaseret sundhedsvæsen, uden at det gennemsyrer alle ledelsesniveauer og alle interessenter i sundhedsvæsenet. Det gælder staten, regioner, kommuner og de øverste ledelser på vores hospitaler. Alle aktører skal bidrage til at sætte rammer og retning for værdibaseret styring.
En ændring af statens styring af regionerne skal således skabe bedre rammer for, at regionerne kan udvikle på modellerne for, hvordan hospitalerne, kommunerne og praksissektoren bedst løser opgaven. Det er nødvendigt at afskaffe produktivitetskravet og aktivitetspuljen og gøre afregningen fra stat til regioner populationsbaseret og uafhængig af præsteret aktivitet. Styringen af regionerne skal i stedet basere sig på de nationale mål og patientrettigheder.
Regionerne skal i forhold til styringen af hospitalerne arbejde med nye styrings- og afregningsformer. Og regionerne er nødt til at finde modeller, hvor der kommer fokus på værdi for patienten på tværs af det samlede patientforløb.
Ledelse på det kliniknære niveau
Vi kan ikke skabe et værdibaseret sundhedsvæsen, uden at det gennemsyrer alle ledelsesniveauer, men der, hvor værdibaseret styring kommer til udtryk og bliver synligt for vores patienter, er på vores hospitaler og i samspillet med kommunerne og de praktiserende læger.
Derfor er afdelingsledelsesniveauet et meget centralt og vigtigt ledelsesniveau, hvis vi virkelig skal lykkes med at skabe et sundhedsvæsen styret af værdier. Og én af afdelingsledelsernes vigtigste opgaver bliver at få inddraget ledelsesniveauet under. For uden et stærkt team omkring patienterne med fokus på at skabe værdi for patienten og gøre det uden spild lykkedes det ikke.
Her kommer Birgits historie ind. Birgits historie er et eksempel på en patient, der ikke fik hjælp til det, der var hendes problem, hvilket som medførte et stort personligt tab og et enormt spild af ressourcer.
Pointen i Birgits historie er som følger: I et sundhedsvæsen, hvor økonomien er baseret på aktivitet, belønnes en afdeling for de mange besøg og indlæggelser på trods af, at det ikke har bidraget til nogen værdi for patienten. Og systemet skal ikke belønne et hospital, der som i Birgits tilfælde har haft en patient til adskillige ambulante konsultationer, men ikke løst hendes problem.
Et værdibaseret sundhedsvæsen handler også om at inddrage patienterne og lytte til dem – ellers giver det ingen mening giver at tale om at skabe værdi for patienterne. Patienternes problemer skal løses der, hvor de er, eller alternativt skal der søges kvalificeret hjælp andetsteds fra, så patienten ikke blot får besked om, hvad personen ikke fejler, men hjælp til at løse problemet.
Patientens samlede sundhedsproblem
Hvis vi virkelig skal lykkes med at skabe et værdibaseret sundhedsvæsen, så er vi nødt til at:
• skabe fokus på patientens samlede sundhedsproblem
• øge patientinddragelsen
• sikre entydigt ansvar og koordinering af patientens samlede forløb.
Det sker dér, hvor patienterne er, og sammen med patienterne. Dén ledelse, der agerer tæt på patienterne, spiller derfor en helt central rolle i at skabe et værdibaseret sundhedsvæsen – og det handler konkret om afdelingsledelserne og niveauet under afdelingsledelsesniveauet.
Det er hér, en meget stor opgave skal løses. Det er hér, der skal ske forandringer i forhold til, hvordan man inddrager patienter og pårørende, hvordan man samarbejder på tværs af fag og sektorer, og hvordan man tager vare på patienten i stedet for at symptombehandle og kontrollere.
Det er her, man skal sørge for, at Svends tænder ikke bare bliver trukket ud, fordi det står i den kliniske retningslinje, men at det kun sker, hvis det alt taget i betragtning skaber værdi for Svend. Og det er her, man skal sikre, at Birgit får hjælp til sit problem og ikke kun svar på, at hendes pacemaker fungerer, som den skal.
Et ændret mindset er nødvendigt
Hvis vi virkelig skal lykkes med at skabe et værdibaseret sundhedsvæsen, kræver det et stærkt mindset, der skal gennemsyre hele vores hospitalsvæsen og være funderet på et helhjertet ønske om at skabe værdi for patienten.
Det kræver mod at gå væk fra aktivitetsstyring. Det kræver vilje. Og det kræver ikke mindst tillid til hinanden på alle niveauer. Tillid til at vi alle ønsker at gøre det bedste for patienterne og vil arbejde effektivt og undgå spild. Også når målet ikke er at producere mest muligt.
Ledelse på kliniknært niveau og personale er drivkraften til at forandre og forbedre indsatsen for patienterne. Det kræver ledelse på tværs – endnu mere end det, vi allerede gør i dag. Ledelse på tværs af fag, faggrupper og sektorer. Og det kræver teamledelse mellem vores fagfolk, der både skal inviteres til at tage et større ledelsesansvar, og som vi skal sikre har de nødvendige kompetencer til at løfte opgaven.
Ledelse i et værdibaseret sundhedsvæsen handler om at skabe værdi ved at have fokus på omkostningerne og den sundhedseffekt, som patienten opnår. Vi skal stoppe med behandlinger, der ikke giver værdi for patienten. Og vi skal løse patienternes problemer, så vi ikke påfører patienterne skade og øger de samlede omkostninger i vores sundhedsvæsen.
Ledelsesopgaven forandrer sig, når vi går fra et stærkt fokus på produktivitet og til at styre efter effektivitet og kvalitet. Og ledelse på alle niveauer har en opgave i at skabe den kulturforandring, der skal til for at sikre, at vi får skabt et værdibaseret sundhedsvæsen.
