Fire deltagere i regeringens ældretopmøde har udarbejdet fem anbefalinger til at styrke den faglige ledelse og skabe en lærende kultur i ældresektoren.
Af Sidsel Vinge, Kari Rose Holm, Helen Kæstel og Inge Kristensen
Hvordan skaber vi faglig ledelse og en lærende kultur i praksis på ældreområdet? Det var vi fire deltagere i regeringens ældretopmøde 2020, der satte os for at besvare efter afholdelsen af det virtuelle topmøde. Topmødet blev afholdt den 30. september og 1. oktober i et samarbejde mellem sundheds- og ældreminister Magnus Heunicke, FOA, KL og Ældresagen.
Vi har udarbejdet fem anbefalinger, der kan understøttes fra nationalt og politisk hold. Kernen i anbefalingerne er en national kvalitetsramme, en styrkelse af den faglige ledelsesrolle og et nationalt ledelsesprogram. I det følgende vil vi gennemgå anbefalingerne, som i sagens natur også repræsenterer personlige holdninger.
Anbefaling 1: Kommunernes skal sikres tid og rum til faglig ledelse
En lang række forhold er væsentlige for at skabe mere faglig ledelse i praksis på sundheds- og ældreområdet. De to mest fundamentale er, at der er tid og rum til opgaven, fordi de er grundlæggende forudsætninger for, at ethvert tænkeligt tiltag på området kan lykkes. Der er her vel at mærke tale om interne anliggender i kommunerne og ikke emner, der kræver nationale aftaler eller rammer. Vi anbefaler konkret følgende:
- Kommunalt fokus på ledelsesspænd: Ledelseskommissionens anbefalinger til ledelsesspænd er langt fra opfyldt alle steder. Det bør de. Ledere med for stort ledelsesspænd har ikke nogen som helst reel mulighed for at ændre, implementere eller fastholde noget som helst i praksis.
- Kommunalt fokus på frontlinjeledernes tid: Det er afgørende, at alle kommuner forholder sig konkret til frontlinjeledernes tid og dermed mulighederne for at bedrive nogen som helst form for reel ledelse i praksis. Ingen nye tiltag, politikker eller kvalitetsrammer får effekt på den hverdag borgerne møder, hvis der ikke er tid og rum til faglig ledelse og implementering.
Anbefaling 2: Skab en klar national ramme for faglig ledelse i praksis
Der er behov for at gøre det klart for både ledere og medarbejdere, hvad faglig ledelse er. Det bør indgå i en national kvalitetsramme for ældre- og sundhedsområdet i kommunerne, og det er væsentligt at gøre følgende meget mere tydeligt end i dag:
- Faglig ledelse er at skabe gode og effektive rammer, der fungerer i hverdagens praksis, og som sikrer, at der arbejdes systematisk, tværfagligt og løbende med hele borgerens situation.
- Faglig ledelse er andet og mere end sparring med en leder om en konkret borger.
- Faglig ledelse bedrives af mange andre end formelle ledere. Sygeplejersker, ergo- og fysioterapeuter og social- og sundhedsassistenter er også væsentlige for faglig ledelse på hvert deres niveau og med hver deres faglighed.
Anbefaling 3: Skab en national kvalitetsramme for det kommunale ældre- og sundhedsområde
Hvis man har fulgt området i et årti eller flere, bliver man uden tvivl træt, når der endnu engang er nogen, der foreslår, at der skal udarbejdes endnu et stykke nationalt papir.
Alligevel mener vi, at der er behov for en forpligtende national kvalitetsramme. Det afgørende er, at det konkretiseres, hvad der menes med ”kvalitetsramme” og ”forpligtende”, og at implementering medtænkes fra starten. Vi foreslår følgende syv konkrete tiltag i en bindende national kvalitetsramme:
3.1. Afholdelse af hyppige tværfaglige borgermøder
I kommunerne er vi gennem årtier gået fra at have borgere til i vidt omfang at have syge mennesker eller mennesker, der er i stor risiko for at blive syge eller opleve fald i funktionsniveau eller livskvalitet. Dette kræver noget andet af kommunerne, end det var tilfældet for bare få år siden.
Men den sundhedsfaglige kultur omkring hyppig, systematisk, faglige dialog om borgerne er endnu ikke i tilstrækkeligt omfang blevet en naturlig del af praksis i kommunerne alle steder. Det kan ske via metoder til systematisk brug af hverdagsobservationer, triagering og tidlig opsporing af begyndende sygdom.
3.2. Indførelse af habitualskemaer på alle borgere
En meget stor del af kommunernes opgave på sundhedsområdet handler om at forebygge. Og ikke kun på den lange bane med indsatser målrettet KRAM-faktorer, men også på den meget kortere bane, hvor kommunerne via tusindvis af medarbejdere på sundheds- og ældreområdet har en unik mulighed for tidligt at se og reagere på tegn på, at en borger har det skidt, er ved at blive syg, eller at funktionsniveauet falder mere eller anderledes end forventet.
Et centralt værktøj til at sikre dette er habitualskemaet. Derfor bør det være et krav, at der skal føres habitualskema på alle borgere, og de skal indgå aktivt i triageringen og de tværfaglige møder.
3.3 Systematisk arbejde med patientsikkerhed i kommunerne
Patientsikkerhed eller borgersikkerhed i en kommune handler om at lære af og i praksis og om at ændre praksis. Patientsikkerhedsarbejdet rummer en stor og international værktøjskasse af veldokumenterede metoder og systematikker. Klager og utilsigtede hændelser er en kilde til skabe læring og forbedringer, og de skal anvendes systematisk i arbejdet med at forbedre arbejdsgange.
Systematisk anvendelse af anerkendte og testede forbedringsmetoder er en hjørnesten i kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet og bør være en del af en forpligtende national kvalitetsramme. Systematisk arbejde med kvalitet og patientsikkerhed kræver dog, at personale og ledere bliver uddannet i metoderne. Den forudsigelighed og systematik betyder også sikkerhed for medarbejderne, hvilket er en forudsætning for, at de også kan føle sig trygge i hverdagen i det arbejde, de udfører.
3.4 Systematisk arbejde med borgernes livskvalitet, selvbestemmelse og trivsel
Vi husker alt for godt billederne af Niels og Else i TV2-dokumentaren ”Plejehjem bag facaden”. Alle kan være enige om, at det, de var udsat for, på ingen måde var en værdig ældrepleje. At skabe en værdig ældrepleje, hvor der reelt er fokus på den enkelte borgers livskvalitet, selvbestemmelse og trivsel, er allerede en skal-opgave, som kommunerne forpligtes til i serviceloven. Alligevel tegner dokumentaren et andet billede af den ældrepleje, Else og Niels møder.
At sikre borgerne bedst mulig livskvalitet, trivsel og selvbestemmelse – altså en værdig ældrepleje – er en faglig opgave helt på linje med de sundhedsfaglige opgaver på ældre- og sundhedsområdet. Udfordringen er, at der ikke alle steder arbejdes lige systematisk og fagligt funderet med dette tema. Ældreområdet er præget af en anden form for styringssystemer og logik end det sundhedsvæsen, vi kender i andre sektorer.
Med rødder i servicelovens rettighedstænkning og med afsæt i kravet om frit valg af leverandør på hjemmehjælpsområdet er der gennem årene udviklet en adskillelse af de medarbejdere, der er bestillere, og de medarbejdere, som borgerne efterfølgende møder i plejen. Det er med til at skabe en hverdag, hvor alt fra styringssystemer til kultur er præget af specificerede, konkrete serviceydelser, der er udtryk for de politisk godkendte kvalitetsstandarder, som i praksis snarere er serviceniveauer.
Vi foreslår derfor, at konkrete metoder og redskaber på dette område bliver en del af den nationale kvalitetsramme på linje og i samklang med de mere sundhedsfaglige temaer.
3.5. Afholdelse af indflytningssamtaler på plejehjem
Det siger sig selv, at det er en stor omvæltning i et menneskes – og en pårørendes – liv at flytte på plejehjem. Derfor bør der stilles krav om, at der afholdes en indflytningssamtale i samarbejde med egen plejehjemslæge. Samtalen bør ikke afhænge af, hvorvidt det enkelte plejehjem eller den enkelte læge synes, at det er en god metode. Der skal udarbejdes fælles nationale rammer for indflytningssamtaler, formål og minimumsindhold, og det skal gøres klart, hvem der deltager i en indflytningssamtale
3.6. Tilbud om en samtale om den sidste tid til alle borgere
Overbehandling, uklarhed om borgernes ønsker samt uklarhed om muligheder for behandling og lindring kombineret med for mange indlæggelser præger alt for mange menneskers sidste tid. Vi ved, at det er vigtigt at tage samtalen, og der er udviklet forskellige metoder og værktøjer, der kan støtte de sundhedsfaglige og hjælpe dem med at blive klar til samtalen.
Opgaven er ikke let og kræver et tæt samarbejde mellem kommuner og almen praksis. Men alle borgere – og eventuelt pårørende – skal have tilbuddet om en samtale om den sidste tid. Som borger kan man altid takke nej. Men tilbuddet om en samtale skal være en ret.
3.7. Én navngiven faglig tovholder i kommunerne til alle borgere
I det regionale sygehusvæsen er retten til at få én faglig tovholder et af de ønsker, allerflest patienter har haft, og som skiftende regeringer har arbejdet på i mange år og under mange navne. Og det har været meget svært at få til at fungere i praksis. Ikke mindst fordi de fleste er ældre, skrøbelige og har sværere ved at overskue og navigere i sundhedsvæsenet.
Men belært af erfaringerne og de mange fejlslagne forsøg på hospitalsområdet er det vigtigt at gå ydmygt, kritisk og meget praksisnært til opgaven. En national ordning skal give mening for borgere, pårørende og medarbejdere, og den skal kunne fungere i hverdagens praksis.
Det er vigtigt, at en kvalitetsramme for det kommunale sundhedsvæsen ses i tæt sammenhæng med øvrige relevante tiltag, særligt det nationale kvalitetsprogram for hele sundhedsvæsenet. Så spørgsmålet er, hvad der skal få en fælles national kvalitetsramme til at gøre en forskel for borgerne, så det ikke bare bliver endnu et politikpapir i en efterhånden lang række?
Først og fremmest er det vigtigt at understrege, at alt, hvad vi foreslår, er ”gammel vin”, og at en national kvalitetsramme sådan set ikke er andet end en ”ny flaske”. Det er samtidig vigtigt, at en national kvalitetsramme ikke bliver en spændetrøje. Kvalitetsrammen skal gøre det tydeligt og klart for kommunerne og den enkelte leder derude, hvad faglig ledelse er i praksis, og hvilke grundlæggende værktøjer og metoder de som minimum skal have i brug.
Det tværsektorielle samarbejde vil også blive lettere af, at det bliver mere ensartet og transparent, hvad det kommunale sundhedsvæsen er, og hvordan det fungerer. Vi kan skabe langt bedre kendskab til det kommunale sundhedsvæsen på tværs af sektorer, hvis kommunerne har en fælles kvalitetsramme med fælles grundbegreber og arbejdsmetoder, som gør det lettere for almen praksis og hospitaler at samarbejde med kommunerne. Det kræver også, at der er vedvarende nationalt fokus på implementeringen.
Anbefaling 4: Etablér et samlet, styrket og læringsorienteret sundhed- og ældretilsyn
På ældretopmødet pegede flere af grupperne på, at sundheds- og ældreområderne i kommunerne for længst er smeltet sammen i praksis.
Borgerne på plejehjem er i vidt omfang syge borgere. Og i hjemmeplejen ved vi udmærket godt, at selvom borgerne måske endnu kun får praktisk hjælp til eksempelvis rengøring, er det borgere, der er i risiko for at udvikle enten somatisk sygdom, fald i funktionsniveau eller psykisk sygdom som for eksempel depression i forbindelse tab af ægtefæller og venner.
Det er en styrke, at ældreområdet er adskilt fra det kommunale sundhedsområde, og det er den virkelighed, som vi skal indrette myndigheder, systemer og lovgivning efter.
Op til ældretopmødet har KL blandt andet stillet forslag om, at de to nuværende parallelle ældre- og sundhedstilsyn samles i ét tilsyn. Det er den eneste rigtige løsning: Tilsynet skal understøtte den nationale kvalitetsramme, så alle arbejder i samme retning og trækker på samme hammel. Men det er ikke en tilsynsmyndighed, der kan drive implementeringen af en national kvalitetsramme på hele ældre- og sundhedsområdet.
Anbefaling 5: Skab et obligatorisk, nationalt lederprogram om praksisnær faglig ledelse
Det er utopi at tro, at den form for faglig ledelse, der skal til over de næste mange år for at løfte ældre- og sundhedsområdet, kommer til at blomstre op af sig selv. Hvis ikke der samtidig søsættes en ambitiøs implementeringsindsats bag den nationale kvalitetsramme, er rammen firkantet sagt ikke det papir værd, den er skrevet på. Hvis der er én ting, det kommunale ældre- og sundhedsområde ikke har brug for, er det flere vidtløftige planer, smukke visioner og virkelighedsfjerne politikker.
Enten ser parterne hinanden i øjnene og beslutter sig for at lave den turnaround, der reelt skal til for at implementere en fælleskommunal, national kvalitetsramme. Eller også skal man lade helt være og se tiden an, til der en dag kommer politisk, økonomisk og organisatorisk momentum til virkelig at lave en langsigtet fælles satsning, der kan mærkes helt ude i frontlinjen hos både medarbejdere og borgerne.
Derfor foreslår vi, at den største satsning bliver en obligatorisk national lederuddannelse med fokus på lederne i frontlinjen, der skal gøre dem i stand til rent faktisk at leve op til den nationale kvalitetsramme. Der er behov for at skabe et fundament for, at dem, der skal drive hele denne turnaround, reelt kan løfte opgaven, og at de kan løfte den i flok. Det er er en fælles opgave, der skal løses tværgående i ét samlet kommunalt sundhedsvæsen.
Lederne i frontlinjen har brug for at se og høre, hvordan andre løser de samme opgaver og udfordringer, som de selv står med. Den fælles kvalitetsramme er forudsætningen for, at lederne kan løfte i flok og lære af hinanden. Lederne har brug for netværk på tværs af kommuner, ikke bare inden for deres egen kommune.
En parallel kan trækkes til dengang, overlæger skulle lære at lede. Med Speciallægekommissionen i 2000 blev der defineret syv lægeroller, som i en lang årrække blev omdrejningspunktet for en massiv og obligatorisk efteruddannelsesindsats med deltagelse af tusinder af overlæger hen over mere end et årti.
Den opgave, ældresektoren står overfor, er sammenlignelig med situationen efter Speciallægekommissionen i 2000.
Det er mellemlederne, dem i frontlinjen, som er afgørende for det sundhedsvæsen, patienter og borgere møder. Men det kræver et nationalt lederprogram, som over en længere periode – måske et årti eller mere – kan klæde lederne i det kommunale sundhedsvæsen på til opgaverne. Det skal være ambitiøst og seriøst. Det mindste, vi kan gøre, er at klæde dem ordentligt på til opgaven.
Inddragelse af borgere og pårørende
Ud over ovenstående fem anbefalinger vil vi nævne yderligere to tiltag, som vi mener er væsentlige, men som ikke retter sig nær så specifikt mod faglig ledelse på det kommunale sundheds- og ældreområde. De to forslag handler om inddragelse af borgere og pårørende, hvilket der var et massivt ønske om på ældretopmødet, og som fremføres igen og igen i debatten om det kommunale ældre- og sundhedsområde. Forslagene er som følger:
- Indførelse af landsdækkende undersøgelse af borger- og pårørendeoplevelser
- Indførelse af plejehjemsbestyrelser på alle plejehjem
De to konkrete forslag gør det ikke alene. Men vi mener, de er gode bud på hvad man fra nationalt og politisk hold kan gøre for at hjælpe borger- og pårørendeinddragelse bedre på vej.
Det kommunale ældre- og sundhedsområde – og de borgere og medarbejdere, der skal trives i det – har brug for en praksisnær ramme og tiltag. Dette er vores bud, og vi glæder os til at fortsætte drøftelserne og til at komme i gang.
