De strukturelle rammer for opgaveflytning skal tilpasses, så flytningen ikke støder på sektorbarrierer og ressourcediskussioner.
Af Anders Kjærulff
“Mere sundhed i det nære – på borgerens præmisser” er overskriften på sundhedsaftalen i Midtjylland. Der skal fælles handlinger til for at nå visionen, som der står i sundhedsaftalen. Men hvordan gør vi det? Hvordan arbejder vi med fælles ledelse og handlen i et sektoropdelt sundhedsvæsen med separat ledelse, økonomi, ansvar og incitamenter, der ikke understøtter det?
I sundhedsstyregruppen i Midtjylland, hvor undertegnede er medlem, har vi stillet os selv den opgave at indgå i en fælles opgave om at lede og træffe beslutninger mere effektivt på tværs af sektorer. Sundhedsstyregruppen repræsenterer den øverste administrative ledelse i region, hospitaler, kommuner og almen praksis, og styregruppens evne til at skabe værdi for borgerne på tværs af organisationer skal forbedres. Alle har gode viljer, men der skal mere handling til.
Denne artikel ser på de udfordringer og muligheder, som beslutningen om fælles ledelse har afstedkommet. Artiklen belyser, hvilke dilemmaer der ligger i at udfolde tværsektoriel fælles ledelse, og hvilke perspektiver der er for at udfolde det.
Fra instrukser til værdibaserede sundhedsaftaler
Sundhedsaftalen er den formelle ramme for det tværsektorielle samarbejde. Sundhedsaftalerne indgås mellem regionsråd og kommunalbestyrelserne i de kommuner, som ligger i regionen. Aftalerne skal sikre, at borgerne og patienter modtager en sammenhængende indsats af høj kvalitet på tværs af sektorerne i sundhedsvæsenet.
Udarbejdelsen af sundhedsaftalen varetages af et politisk nedsat Sundhedskoordinationsudvalg i hver region. Sundhedskoordinationsudvalget består af repræsentanter fra regionsrådet, kommunerne og de Praktiserende Lægers Organisation i regionen. Sundhedsaftalen godkendes i hver enkelt kommune, og der skal udarbejdes mindst én sundhedsaftale i hver valgperiode.
Sundhedsaftalen og dens karakter og form har siden den første version (2008-2012) udviklet sig i takt med opgaveudvikling og samarbejdsstrukturerne. Bevægelsen er gået fra at være 19 separate sundhedsaftaler med én fælles delmængde til én fælles sundhedsaftale i den nuværende tredje version. De to første versioner bar præg af at være detailregulerende og instruksbaserede, hvor vi i den tredje version har taget skridtet videre med en værdibaseret sundhedsaftale.
Her har vi fokus på at bevæge os væk fra serielle forløb til at ville integrere sundhedstilbuddene og dermed ’flette’ vores indsatser. Det kræver generøsitet, tillid og gensidig respekt indbyrdes mellem parterne for, at det kan lykkes. Ved at bevæge os væk fra det detailregulerende vil vi sætte borgeren og de pårørende i centrum.
Overskriften på sundhedsaftalen 2014-2018 er “Mere sundhed i det nære – på borgerens præmisser”. I forordet til sundhedsaftalen skriver formand og næstformand for sundhedskoordinationsudvalget:
“Med sundhedsaftalen har vi taget de første skridt i retning af mere sundhed i det nære på borgerens præmisser. Næste skridt bliver at løfte aftalen til fælles handlinger. Det bliver en stor, men meget vigtig opgave for os i de kommende år. Vi ser frem til det videre arbejde med i fællesskab at udvikle sundhedsvæsenet i den midtjyske region”.
På borgerens præmisser
Ofte bliver den mere konkrete diskussion om fremtidens borgernære og sammenhængende sundhedsvæsen til en diskussion om, hvilken sektor der skal løfte hvilke opgaver. Det bliver en forhandling mellem sektorer om opgaver og ressourcer. Det ses som et nulsumsspil, hvor nogen skal have mere, mens andre skal have mindre. På den måde kommer vi ikke tættere på de fælles visioner om et borgernært og sammenhængende sundhedsvæsen.
Den politiske insisteren på at tage afsæt i et borgerperspektiv, når vi tilrettelægger indsatser og i samarbejdet på tværs, er en understregning af, at udvikling af det nære sundhedsvæsen ikke bare handler om at flytte ydelser fra hospitaler til kommuner og almen praksis. Det handler også om at gentænke eksisterende sundhedsydelser i en ny kontekst. Hvilke sundhedsindsatser er der behov for? Hvad skal vi lade være med at gøre? Og hvordan skal vi tilrettelægge indsatserne på nye måder?
Vilkårene for at løfte en opgave i borgerens hjem er væsentlige forskellige fra de rammer, der gælder på et hospital. Det kalder på innovativ tænkning og handling, hvis en indsats skal flyttes fra hospital til eget hjem. Et centralt element er, at borgeren og de pårørende bliver en aktiv del af deres behandling. Mange borgere kan og vil selv, og derfor er der god ræson i at tænke dette ind i udviklingen af sundhedsvæsenet. Vi skal flytte fokus fra ”hvilken sektor skal gøre hvad” til ”hvilke sundhedsindsatser er der behov for, og hvilke forventninger og rolle har borgeren”.
Dette perspektivskifte er ofte afsættet for de gode idéer. I Midtjylland gennemførte region og kommuner nogle innovationsprojekter i det nære sundhedsvæsen i forrige valgperiode. Et af projekterne var “Slip sundheden fri” (se boks), som var et samarbejde mellem Hospitalsenheden Vest, Herning og Holstebro kommuner og de praktiserende læger om at udvikle en governance-model på tværs af sektorgrænser med borgeren i centrum.
Projekt: ”Slip sundheden fri”
I projektet arbejdede vi med spørgsmålet: “Kan vi organisere os anderledes, så vi får mere sundhed for borgeren? Kan vi organisere os anderledes, hvis vi lægger pengene i en fælles kasse? Antagelsen er, at det er de forskellige kasser, der er barrieren. Men det drejer sig om meget mere end blot at slå kasserne sammen. Vi skal også forholde os til den måde, vi har organiseret sundhedsvæsenet på”.
Vi satte os som mål at udvikle og afprøve en konsortiemodel, som skulle bidrage til fælles incitamenter til bedre planlægning, forebyggelse, koordination og behandling inden for en udvalgt gruppe af ældre borgere med multisygdomme.
Projektet kørte over en cirka toårig periode, og efterfølgende kunne det konstateres, at sundheden blev forbedret for den udvalgte gruppe: 2/3 oplevede forbedret helbredsrelateret livskvalitet, 2/3 forhøjede deres funktionsevne, og ½ formindskede faldrisikoen.
På governance-delen af projektet oplevede vi en positiv betydning for udviklingen af samarbejdet mellem hospitalet og kommunerne, og vi tog følgende erfaringer med fra projektet som fokuspunkter for tværsektoriel ledelse:
–At se hinanden som partnere og ikke som konkurrerende parter
–Relationerne er helt afgørende for effekter og for ny kulturdannelse
–Flere af instrumenterne i den linjestyrede organisation duer ikke i en konsortieledelse
–Den grænsekrydsende ledelsesopgave er vanskelig, og der mangler redskaber
–Økonomi var gennemgående et vanskeligt og “farligt” dialogemne
Fælles tværsektoriel ledelse og beslutninger
I sundhedsstyregruppen har vi sat fokus på fælles tværsektoriel ledelse. Vi har stillet os selv den udfordring at ville udgøre en fælles ledelse og finde veje til, hvordan vi i fællesskab kan lede og træffe beslutninger effektivt på tværs af sektorer, så vi får resultater i form af beslutninger, der skaber værdi for borgerne.
I den forbindelse står vi dels på erfaringerne fra ”Slip sundheden fri”, og dels er vi gået ind i et aktionsforskningssamarbejde. Her følger forskerne sundhedsstyregruppen, reflekterer sammen med os i styregruppen og er med til at udvikle praksis undervejs. Resultater fra aktionsforskningsprojektet offentliggøres i foråret 2018.
Sundhedsstyregruppen har stået med to større beslutninger om opgaveflytning fra hospitaler til kommuner og almen praksis. Den første var udflytning af hjerterehabilitering (i en såkaldt ”2. fase”), og den anden, som vi ikke er færdige med endnu, er udflytning af IV-behandling.
Det har vist sig, at de to opgaveflytninger er meget forskellige. Når der skal flyttes en opgave, er der typisk følgende elementer i spil:
- Er det til gavn for borgeren – øges sundheden? Kommer det nærmere borgeren?
- Er der et pilotprojekt at tage udgangspunkt i?
- Er det fagligt i orden?
- Skal opgaven evt. løses på en anden (og bedre) måde?
- Er alle aktører involveret i rette tid i drøftelserne om flytningen?
- Er der de nødvendige kompetencer til stede for opgaveflytningen?
- Er de økonomiske ressourcer til stede? Er der en implementeringsplan?
To forskellige opgaveflytninger
Den første opgave var at flytte 2. fase af hjerterehabiliteringen fra hospitalerne til kommunerne. To af kommunerne i Midtjylland havde kørt et vellykket og dokumenteret pilotprojekt, der kunne understøtte drøftelserne i såvel Sundhedsstyregruppen som i Sundhedskoordinationsudvalget.
De største betænkeligheder var rent faglige, men de viste sig at kunne løses. Det blev derfor besluttet at rulle modellen ud i alle kommuner i regionen. Det er blevet en win-win situation for alle, ikke mindst for borgerne, som nu har fået mulighed for genoptræning tættere på hjemmet. Det betyder, at mange flere borgere nu benytter tilbuddet. Alt i alt har det været en succesfuld opgaveflytning.
De erfaringer jeg havde fra ”Slip sundheden fri” om særlige fokuspunkter i tværsektoriel ledelse, kom ikke i spil.
Næste større udflytningsopgave for Sundhedsstyregruppen bliver udflytning af IV-behandling. Der er enighed om, at det er til gode for borgeren, hvis behandlingen kan foretages i hjemmet, fordi man kan forblive i det nære, holde kontakt til familie og netværk, arbejde og/eller uddannelse. Men der stopper enigheden i første ombæring. Nogle kommuner vil principielt gerne gå ind i opgaven, og andre vil gerne, men har svært ved at finde ressourcerne og er betænkelige ved en udflytning, uden der følger midler med.
Her har man som repræsentant for kommunerne en særlig rolle. De første fem af de ovenfor nævnte elementer er afdækket, og måske står vi i en situation, hvor vi må indgå i en rammeaftale, som udfoldes forskelligt i kommunerne. Det er nyt for kommunesamarbejdet i Midtjylland og kan på sigt gøre opgaven og ambitionerne om tværsektoriel fælles ledelse meget vanskelig. Vi kan ikke komme uden om, at økonomien kan sætte grænser for, hvad der kan flyttes, også selv om udflytningen vil være på borgerens præmisser.
Hvordan kommer vi fra de gode viljer til handling?
Vi står netop nu overfor at skulle udarbejde næste generation af sundhedsaftalen sammen med regionen og praksissektoren. Og her er det overordnede indtryk, at udgangspunktet har ændret sig.
På den ene side har viljen til et tættere og mere sammenhængende sundhedsvæsen og til lede i fællesskab ikke været større. På den anden side må det konstateres, at de strukturelle barrierer og dilemmaer, som er kendte, står mere udtalte og tydelige nu end for bare fire år tilbage. Dette leder frem til det famøse spørgsmål: Hvad skal den kommende 4. generation af sundhedsaftalen udvikle sig til?
Svaret på dette ved vi mere om inden for det kommende års tid, når det nye regionsråd og de 19 nye kommunalbestyrelser er kommet i arbejdstøjet, og det politiske samarbejde om at udarbejde en ny sundhedsaftale er kommet godt i gang.
Strukturelle rammer skal tilpasses
I ovenstående har jeg forsøgt at skitsere, hvordan vi i den midtjyske region arbejder med udviklingen af det nære og sammenhængende sundhedsvæsen. Og hermed også hvordan vi langt hen ad vejen forsøger at arbejde med de strukturelle barrierer ved at sætte borgeren i centrum via fælles ledelse.
Betyder udfordringerne med at løse udflytningen af IV-behandlingen, at vi er nået til et punkt, hvor der er brug for nye rammer eller metoder for opgaveflytning?
Vi er alle enige om, at udviklingen af det nære og sammenhængende sundhedsvæsen er den rigtige vej at gå til gavn for borgerne. Men opfordringen skal være, at man fra nationalt hold tager det nødvendige ansvar for at få lagt rammerne og perspektiverne for den nødvendige opgaveflytning, så den ikke støder på de eksisterende sektorbarrierer og ressourcediskussioner.
Jeg har et ønske og en forhåbning om, at vi i Midtjylland skal og vil holde fast i vores fokus på gode og smidige borger- og patientforløb, på fælles ledelse og med afsæt i værdibaserede aftaler. Og at vi skal blive ved med at turde skabe nye fælles løsninger, da det er her, at nøglen til handling ligger. Men vi vil være godt hjulpet, hvis de strukturelle rammer for opgaveflytning bliver tilpasset i forhold til faktiske udfordringer.