Kommissioner har et tvivlsomt ry. Folke- og medieviddet ser dem forlods som syltekrukker og opfatter dem dermed som politiske undvigemanøvrer. Det har ikke meget på sig, når man konfronterer påstanden med virkelighedens historiske erfaringer. Det gælder uanset hvilket politisk sagsområde, det drejer sig om.
Da Sundhedsstrukturkommissionen i eftersommeren 2023 indledte sit arbejde, vidste alle, at opgaven var svær, selv om kommissoriet var ganske skarpt i sin formulering af opgaven. For ville en kommission bestående af en sammenbragt flok være i stand til at levere en fagligt tilfredsstillende og politisk brugbar betænkning inden for trekvart år?
Det var ikke til at vide. Men betænkningen blev afleveret i forsommeren i 2024. Den skulle to ting. På den ene side skulle den levere en analyse af et stresset og spændingsfyldt sundhedsvæsen. Ramt som det var og er af en aldrende befolkning , geografiske uligheder og en ubalance mellem det specialiserede og det såkaldt nære sundhedsvæsen, altså praksissektoren og den kommunale kobling af ældrepleje og primær sundhedstjeneste.
På den anden side skulle kommissionen præsentere nogle modeller for, hvordan man politisk kunne løse eller i det mindste mildne problemerne. Den skulle altså ikke præsentere en løsning for regeringen og partierne, men give dem et fagligt-politisk støttepunkt for at finde en løsning, som var politisk gangbar.
Det er en helt almindelig kommissionsmodel. Det er den ramme, som moderne kommissioner arbejder indenfor. Nutidens regeringer overlader det ikke til dem at formulere politik. Deres opgave er at give politikerne et analytisk og modelmæssigt afsæt for deres egne politiske overvejelser og forhandlinger. Den er også med Anders Fogh Rasmussens velvalgte ord at modne en reform, som den siddende regering på et passende tidspunkt i en politisk passende indpakning kan sætte på sin reformdagsorden.
En foreløbig succes
Lykkedes det så? Det foreløbige svar er ubetinget ja. Regeringen brugte sommermånederne til at forberede et forslag til reform: Sundhed tæt på dig. Man kan, når man sammenholder kommissionens betænkning med regeringens forslag, konstatere, at kommissionen ikke har siddet forgæves. Det viser sig på tre måder:
- Regeringen har accepteret kommissionens analyser af de problemer, som plager sundhedsvæsenet her og nu, og de tendenser, som kommer til at præge udviklingen i de kommende årtier
- Regeringen har også accepteret det fremstillingsmæssige og politiske kunstgreb, som kommissionen foretog ved at splitte den fremadrettede opgave op i to led. Rigtigt megen opmærksomhed var således forlods rettet mod de forvaltningsmodeller, som kommissionen skulle opstille. Det er et politisk følsomt stof. Kommissionen løftede sig imidlertid op over denne følsomme diskussion ved at pege på, at der var problemer, som uanset valg af model kalder på reformer. Det var i alt fem problemfelter: styrkelse af almen praksis, styrkelse af den digitale infrastruktur, fordeling af ressourcer inden for sundhedsvæsenet, psykiatriens integration i det samlede sundhedsvæsen og endelig en gennemtænkning af private aktørers rolle i fremtidens sundhedsvæsen. Det er ikke ukontroversielt og dermed heller ikke helt ringe gået i et kommissionsperspektiv
- Regeringen har også med en enkelt modifikation taget sit afsæt i en af kommissionens tre forvaltningsmodeller, nemlig model 3, hvis bærende element er sundhedsregioner. Det vil sige en model, som ligner den nuværende, men hvor regionernes opgave nu også formelt koncentreres om sundhedspolitikken. Der er en væsentlig afvigelse. Den består i, at regeringen vil lægge Region Hovedstaden sammen med Region Sjælland til en østdansk mammutregion, som skal betjene omkring halvdelen af befolkningen. Lad os se om den overlever forhandlingerne med partierne. For de var hurtige til at sætte ind netop der med kritiske og skeptiske spørgsmål om rationalet for den del af modellen.
Læsning af strukturkommissionens betænkning indikerer, at regeringen hermed har valgt at satse på den næstbedste løsning. For kommissionen foretrak efter min læsning model 1 med 8-10 sundhedsregioner, som skulle overtage en stor del af ældresektoren fra kommunerne og integrere dem i de nye mindre, men opgavemæssigt større regioner. Og kommissionen var ret kritisk over for model 2, som lagde op til etableringen af et nationalt (de facto statsligt) sundhedsvæsen, der havde mange lighedstræk med Lars Løkke Rasmussens 2019-forslag, som aldrig kom nogen vegne.
Ikke en tynd kop te
Det kunne på den baggrund umiddelbart være fristende at karakterisere regeringens forslag som en tynd kop te. Men det er ikke nogen rimelig konklusion. Det hænger sammen med, at SVM-regeringen med forslaget til en sundhedsreform faktisk har demonstreret, hvad det er en flertalsregering hen over den politiske midte formår, når den står stærkest, og trækker sig tilbage i en meget snæver kreds for at udnytte kommissionens reformoplæg.
Det får man et billede af, hvis man sammenligner regeringsudspillets ret detaljerede oplæg til, hvordan fremtidens sundhedsvæsen skal skrues sammen, med de politisk svære problemer, som sundhedsstrukturkommissionen stod over for, da den blev nedsat i 2023. Det ene er etableringen af 17 sundhedsråd. De erstatter de nuværende 21 sundhedsklynger, og de har klart inspireret regeringen, som igen klart er inspireret af kommissionen. Det viser sig ved, at de får egne penge, at de overtager en række opgaver fra den kommunale ældresektor, og at de politisk og administrativt bliver integreret i de nye sundhedsregioner. Det er der ingen garanti for deres succes. Men det er og bliver en første forudsætning for, at man faktisk kan rykke en del af behandlingen og plejen væk fra det specialiserede sundhedsvæsen og tættere på borgerne, hvor de bor.
En anden usikkerhed, som tegnede sig i horisonten, da kommissionen blev nedsat, var, om der, uanset hvad kommissionen kom frem til, ville være politisk mod og vilje til at tage fat på de ret store problemer, som plager praksissektoren. De er bemandingsmæssige, organisatoriske samt økonomiske og styringsmæssige. De omfatter samtidig både almen praksis og speciallægepraksis. Man kan med regeringens forslag i hånden konstatere, at det turde regeringen. Det er første gang, at vi har set en regering udvise et sådant vovemod. Og læg mærke til, at sektorens egne aktører foreløbig har reageret positivt afdæmpet. Men der skal også her være såvel politiske forhandlinger som forhandlinger med parterne, før man kan afgøre, hvor meget der er i det.
Struktur og incitamenter er et, adfærd noget andet
Både kommissionens betænkning og de politiske valg, som regeringen har truffet med afsæt i betænkningen, er ifølge sagens natur strukturbaserede. Man satser fra begge sider på at ændre sundhedsvæsenet med organisatoriske og styringsmæssige ændringer tilsat en pæn dosis økonomiske incitamenter. Det er den klassiske reformopskrift. Det er den, som politikere, embedsfolk samt de indsigtsfulde specialister af den slags, som de sætter ind i kommissioner og ekspertudvalg, behersker.
Erfaringen fortæller os imidlertid, at organisation og struktur, centralisering og decentralisering samt penge og økonomiske incitamenter er en ting. En anden er menneskelig adfærd. I den sammenhæng er det væsentligt at holde sig tre ting for øje.
Den første er om kombinationen af formel tvang og økonomisk belønning er i stand til at løse det lighedsproblem, som geografisk skævvrider sundhedssektoren. Ja, sat på spidsen vil den østdanske fusion inden for en overskuelig fremtid sikre bedre lægedækning på Lolland og Falster? Eller bliver lægerne i den nuværende Region Hovedstaden, fordi de foretrækker at bo der, og fordi de fortsat kan få job der?
Den anden er, om sundhedsrådene sammen med de nye regionsråd vil være i stand til at trække ressourcer fra det specialiserede sygehusvæsen til det nye nære sundhedsvæsen forankret i sundhedsrådene. Det er på ingen vis givet. Der vil fagpolitisk og partipolitisk være kræfter, som når det bliver konkret, vil stille sig på bagbenene.
Den tredje er, at der er lagt op til en styrkelse af den nationale styring og planlægning. Det skal ske i en blanding af statslige såkaldte fællesoffentlige fora. De rejser to spørgsmål: Er det i realiteten ikke endnu en styrkelse af i forvejen kæmpestort statsligt eller nationalt bureaukrati? Og har det kapaciteten og styrken til at håndtere de problemer, som her er ridset op, og som med sikkerhed er ganske reelle?
Men hvordan det end er, må man foreløbig tage hatten af for først kommissionen, som faktisk leverede, og regeringen, som ikke er veget tilbage fra at tage fat på ømtålelige problemer. Det er ikke politisk hverdagskost.
