Horsens Kommune tackler udfordringerne med tværgående samarbejde på hjerneskadeområdet med grænsekrydsende lederskab.
Af Karin Holland og Helle Ibsen
Det tværgående samarbejde mellem hospital, læge, kommune og kommunernes mange afdelinger er en stor udfordring og har været det i mange år. Mange ledelsesteorier og skiftende modeluner er testet af, og mekanismer til koordinering på tværs og managementkoncepter er indført for at bløde siloerne og hierarkierne op og fremme det gode samarbejde omkring det enkelte borgerforløb.
De udfordringer, vi står over for i praksis, kan imidlertid ikke løses med en ny ledelsesmodel. Derimod skal vi genfinde og fastholde det egentlige mål med vores virke og lade det være styrende for ledelsen af de komplekse borgerforløb, som vi ser inden for den sammensatte indsats for multisyge borgere, borgere med senhjerneskade og borgere med kroniske lidelser.
I det følgende vil vi beskrive, hvordan vi i praksis har gjort det på hjerneskadeområdet i Horsens Kommune med inspiration fra organisationsteoretikeren Gerard Fairtloughs skelnen mellem de tre ledelsesformer hierarki, ansvarlig autonomi og heteraki.
Ledelse er ikke forbeholdt ledere
Udgangspunktet er, at ledelse ikke kun er en opgave, der er forbeholdt ledere. Ledelse i kommunerne sker derimod i praksis både hos ledere og fagprofessionelle, og ledelse handler om at skabe resultater til gavn for både de, der modtager støtte eller tilbud, og borgerne, der betaler for at give støtten.
Når de traditionelle lederroller ikke er tilstrækkelige til at løse opgaverne, skal de suppleres med nye kompetencer, ligesom der skal udvikles en evne til at lede opgaveløsning blandt fagpersonalet.
Organisationsteoretikeren Gerard Fairtlough beskrev i ”The Three Ways of Getting Things Done” (2005), at der i alle større organisationer er tre samtidige ledelsesformer på spil i form af hierarki, ansvarlig autonomi og heterarki (flertalsstyre). De tre ledelsesformer korresponderer med hinanden, og når der er en dynamisk vekselvirkning imellem de tre former, skabes i praksis et såkaldt triarki.
Hierarki: Entydig ansvarsfordeling
Hierarkiet som organisationsform er så dominerende, at den optræder i stort set alle organisationer enten som det eneste princip eller i et mix med andre. Der er opgaver, der styres bedst via et hierarki med klar og entydig ansvarsfordeling. Hierarkiet med overordnet ansvar til den øverste leder kan sikre handlekraft til hurtigt at kunne ændre retning, hvis det er nødvendigt.
Lederen i et hierarki har et særligt ansvar for at opfange tendenser, at se fremtidens udfordringer og ud fra dette sætte mål og retning for virksomheden og kommunikere det ud, så det giver mening for såvel frontpersonale som omverdenen.
Lederen har ansvar for, at der sker eksekvering af de valgte strategier, altså at få tingene til at ske og sætte handling i bevægelse. Hierarkiet kan skabe stabilitet og entydighed over flere år. Men der er langt fra top til bund.
Ansvarlig autonomi: Borgere som medproducenter
Der er opgaver, der håndteres forfra hver gang i mødet mellem frontpersonale og borger, og hvor hver borger er unik og mål og handling defineres forfra hver gang. Borgeren og dennes netværk er medproducenter i en proces frem mod et resultat. Opgaveløsningen kan således ikke styres ud fra faste regler og procedurer.
Her handler ledelse om at sikre koordinering, helhed for borger og en sammenhæng i indsats, der afspejler borgerens ønsker for det gode liv. Det er det, vi kalder ansvarlig autonomi og frisættende ledelse.
For de ansatte, der opererer i front, må der være handlerum og kompetencer til at lede i denne praksis. Det betyder, at beslutninger skal kunne træffes der, hvor arbejdet udføres med mulighed for hurtig handling og ændringer, hvis ikke der sker progression i tiltaget for borgerne.
Frontpersonalet er forpligtet i forhold til organisationens overordnede mål, retning og mission. Medarbejderne skal samtidig sikre anvendelse af de professionelles metoder og programmer, der kan føre til progression og indfrielse af mål for den enkelte borger.
Eksempel på ansvarlig autonomi: Horsens Kommunes ”Kom godt hjem”-indsats
Hospitalerne i Horsens Kommune udskriver hvert år cirka 3.000 seniorer over 75 år, hvoraf omkring halvdelen har brug for hjælp og pleje, når de kommer hjem. Derfor har byrådet igangsat indsatsen ”Kom godt hjem”, hvor alle de borgere, der har brug for det, ledsages hjem fra hospitalet af en sygeplejerske. Sygeplejersken sørger både for, at der er styr på de basale behov, og at den ældre trygt og hurtigt kan vende tilbage til en god og værdig hverdag. Målgruppen er karakteriseret ved:
- Medicinsk kompleksitet: Sygdomsforløb kræver stor sygeplejefaglig opmærksomhed
- Psykosocial kompleksitet: Borgeren er udfordret socialt og/eller psykisk
- Oplevet kompleksitet: Borgeren og dennes pårørende oplever umiddelbart enkle forhold som komplekse, eksempelvis at adgangsforholdene i boligen ikke er egnede
Indsatsen er organiseret med en enhed bestående af sygeplejersker med brede faglige kompetencer og består af 10 medarbejdere inklusive en teamleder, der indgår i praksis som del af teamet. Teamet har én primær kontaktperson for borgeren, som varetager både overgang og indsats de første 14 dage med mulighed for forlængelse. Kom Godt Hjem-medarbejderen har beslutningskompetence til igangsættelse af samtlige indsatser.
Teamet er selvstyrende med en ledende koordinator, der refererer til én ledelse, som repræsenterer både social- og sundhedsområdet. Teamets opgave er at:
- møde borgeren på hospitalet og bistå ham eller hende med planlægning af udskrivelsen
- ‘hente’ borgeren på hospitalet og følge ham eller hende godt hjem
- fungere som borgerens primære kontaktperson i en periode op til 14 dage
- sikre at de planlagte indsatser fungerer godt i hjemmet og sætte nye indsatser i gang, hvis
- det er nødvendigt for borgerens tryghed
- give ‘stafetten’ videre til borgerens fremtidige kontaktperson, eksempelvis den faste hjemmehjælper eller hjemmesygeplejerske
Heterarki: Flere har ansvar for helheden
Heterarki betyder, at magten og beslutningerne er spredt ud over flere, der har ansvar for helheden og en forpligtelse overfor organisationens mål og værdier. I heterarkiet krydser siloer og professioner hinanden.
Heterarki er på spil i opgaver, der alene kan løses i periferien eller i grænserne mellem egen moderorganisation og omverdenen. Det er opgaver, hvor løsningen alene kan findes ved, at de, der er medspillere, kommer på banen. Der kan være tale om andre offentlige virksomheder, private eller civilsamfundet. Ledelse handler her om grænsekrydsende lederskab.
Her er der tale om delt ansvar og delt magt, og kommunikationen er horisontal. Løsninger, der adresserer komplekse eller sammensatte opgaver, fordrer, at de, der kan bidrage med løsninger, bringes på banen. Problem og mål defineres forfra hver gang for hver enkelt borger eller for udviklingsopgaven, og konteksten kan være afgørende for mål og resultater.
Der er flere parter, der nødvendiggør en løsning, og løsningen findes i partnerskaber og netværk, hvor de relevante aktører er involveret i alle nøglebeslutninger. Der kan være tale om partnerskaber omkring enkelte familier eller om mere strategiske partnerskaber, hvor flere forretningsområder i form af det offentlige, det private og civilsamfundet arbejder sammen for at opnå fælles strategier til fremme af fremtidens velfærdsopgaver og forbedre velfærdsøkonomien.
Eksempel på heteraki: Platformsorganisering i Horsens Kommune
Horsens Kommune styrkede i 2010 innovationsdagsordenen ved at arbejde med tværgående udvikling ved såkaldt platformorganisering, hvor talenter bringes på banen uanset, hvor de virkede i eller udenfor kommunen. Der blev skabt fire platforme med følgende temaer:
- Mestring og rehabilitering
- Velfærdsteknologi
- Civilsamfund og frivillighed
- Tværgående samarbejde med eksterne parter
Målet var, at hver platform skulle udforme mindst tre innovationstiltag, som kunne give merværdi for borgerne og samtidig forbedre velfærdsøkonomien.
For hver af de fire platforme blev udpeget en leder fra Velfærd og sundhed, der fik til opgave at invitere de rette talenter med på banen. Det kunne være fagpersonale, samarbejdspartnere, private leverandører, borgerrepræsentanter, interesseorganisationer, uddannelsesinstitutioner, teknologieksperter og andre. Lederen havde til opgave at sikre momentum og havde en projektleder til sin rådighed, der tilrettelagde processerne.
Platformorganiseringen er kendetegnet ved, at kommunen går fra et traditionelt samarbejde mellem sektorer til en ”sømløs”, grænsekrydsende organisering:
Resultatet af platformorganiseringen bar frugt, og flere tiltag blev iværksat. Blandt tiltagene er virtuel bostøtte til psykisk syge borgere, sundhedsteknologi for kronisk syge borgere og etablering af en mestringsenhed, der bidrager til, at borgere med svære handicap kan mestre eget liv og få større selvstændighed med afsæt i egne drømme og mål.
Opgave og mål definerer ledelsen
Partnerskaber og grænsekrydsende ledelse kan ikke beskrives og indfanges i en organisationsstruktur. Dels vil der være mange samtidige partnerskaber, dels vil der løbende nedlægges nogle partnerskaber, og nye vil opstå.
Det handler grundlæggende om, at det ikke er ledelseshierarkiet eller strukturen, der definerer ansvar og løsning, men at det er den fælles opgave og målet, der definerer organiseringen og ledelsen. Både ledere og medarbejdere skal for at kunne varetage deres respektive opgaver kunne indgå i partnerskaber på tværs af deres egen organisation og i brudflader til andre organisationer, og både ledere og medarbejdere bidrager ind i den grænsekrydsende ledelse.
Den amerikanske organisationsteoretiker Karl E. Weick talte om ”løst koblede organisationer” som en arbejdsmetode, der på en langt mere organisk måde kan samarbejde om komplekse opgaver med delt ansvar.
Talenterne på banen i Horsens
På hjerneskadeområdet har Horsens Kommune siden opgavereformen i 2007 systematisk arbejdet med udviklingen af netværksbaserede opgaveløsninger.
Horsens Kommune fik tidligt etableret et hjerneskadeteam, der bestod af faglige kompetencer på tværs af egen og samarbejdspartnernes organisation. Centrale deltagere er faste medlemmer, mens andre inviteres ad hoc. Den mest relevante person fra et givet område deltager uanset den hierarkiske indplacering. Vi kalder det ”talenterne på banen”.
Det betyder i praksis, at der eksempelvis kan deltage en chef fra én afdeling, en fagperson fra en anden, en mellemleder fra en tredje og en sygeplejerske fra hospitalet.
Netværket er etableret omkring opgaveløsningen. Det overordnede formål er kendt: Kernen i indsatsen er at fremme, at borgeren får et godt og aktivt liv i fællesskab med andre. Det kan være, der skal være bidrag fra en logopæd, en jobkonsulent, en fysioterapeut, en privat praktiserende læge, en familiekonsulent og en besøgsven.
Denne netværksbaserede model lever i kraft af, at formål og retning er klar for alle, og der skabes konsensus i den heterarkiske sammensætning af forskellige fagligheder, uanset pågældendes placering i moderorganisationens hierarki.
Ledelse skal skabe følgeskab
Ledelse i denne kompleksitet skal sikre følgeskab, og den enkelte leder skal gå forrest og demonstrere i praksis, at han eller hun kan lede på tværs og vise vejen til at finde tværfaglige løsninger, hvor relevante ressourcer og aktører bringes i spil.
Dette samarbejde og denne bevægelse, hvor den enkelte borger er medproducent, kræver ledelse. Ledelse er ikke begrænset til lederen. Ledelse skal finde sted i og på tværs af organisationen, ja selv uden for organisationen i samspil med andre organisationer i koblede netværk.
Alle skal kunne lede en given opgaveløsning og indgå i partnerskab på tværs af det offentlige, det private og civilsamfundet. Det er helheden og sammenhængen for borgeren, der er det essentielle, og ikke helhed og koordinering rundt om borgeren på tværs af professionelle.
Det starter med borgeren og ikke med de enkelte systemers eller faggruppers perspektiv. Det kræver andre ledelsesmæssige kompetencer og krav til ledelse af anden orden.
Tværgående samarbejde skal ledes
Professor i organisationssociologi Janne Seemann betoner behovet for, at det tværgående samarbejde skal ledes. Lederen skal stadig kunne lede inde i hierarkiet, men lederen, både den formelle og den uformelle leder, skal også kunne lede i de løst koblede organiseringer, som netværkene udgør. Hun kalder det inter-organisatorisk ledelse:
”Der er tale om, at man i tillæg til de hierarkiske ledelsesprincipper skal udvide sit repertoire med en række principper for netværksledelse”.
De nye ledelsesmæssige kompetencer, vi har fået øje på i de tværgående teams og i de koblede netværk inden for hjerneskadeområdet og psykiatri i Horsens, er:
- At koble overordnet formål og vision med borgernær praksis
- At lede gennem andre
- At motivere de fagprofessionelle
- At være brobyggere til de forskellige organisationer og deres forskellige kulturer
- At anvende virtuelle kommunikationskanaler, sociale medier og informationssystemer på tværs af organisationerne
- At evne at fokusere på opgavens kerne
- At italesætte og definere roller, rammer og løsninger
- At håndtere konflikter
- At kunne kommunikere horisontalt, vertikalt i netværket og sammen med borgeren
Kompetencerne begrænser sig ikke til lederne alene: Det er alle, der har en rolle i de grænsekrydsende lederskaber, der har behov for at beherske disse kompetencer.
Mindre chef – mere ledelse
Ledelse er noget, alle skal kunne, og derfor skal der sikres mulighed for at udføre. Men det er en leders opgave at udbrede forståelsen og mulighederne for at have alle tre perspektiver på ledelse indlejret i sin organisation. Det er lederens ansvar at sikre, at ansatte har kompetencerne til at kunne medvirke til at udøve lederskab og/eller sikre følgeskab til ledelse på tværs.
I den kommunale praksis ved vi, at alle tre perspektiver på ledelse virker og fungerer. De kan ikke nødvendigvis udkrystalliseres som de rene idealformer, men kan være en mosaik mellem en eller flere.
De tre perspektiver er værdifulde til at opnå forståelse for ledelse og en løbende debat af tilgange til ledelse, herunder løbende at vurdere hvorvidt der findes det rette forhold mellem de tre former i organisationen i forhold til opgaven og de fremtidige udfordringer.
Der kan være organisationer eller dele af samme organisation, hvor frisættende ledelse halter og bør fremmes, og der kan være områder og nye innovationstiltag, hvor tværgående løsninger og grænsekrydsende ledelse skal på banen. Lige meget hvad er det opgaven og de nye udfordringer, der skal definere tilgangen til en løsning.
REFERENCER
Fairtlough, Gerard: The Three Ways of Getting Things Done. Triarchy Press 2007
Hammer, Sverri og Høpner, James: Meningsskabelse, organisering og ledelse. Samfundslitteratur 2014
Seemann, Janne, Gustafsson, Jeppe: Smid ”pyramidebrillerne”! Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 3-2016