Hvordan kan sundhedsvæsenet lære af alvorlige fejl, og hvilken rolle spiller ledelsen? Det giver regionsrådsformand Sophie Hæstorp Andersen fra Region Hovedstaden sit syn på her.
Af Lene Pedersen
Dette interview med regionsrådsformand Sophie Hæstorp Andersen fra Region Hovedstaden handler om, hvordan sundhedsvæsenet lærer af alvorlige fejl, og hvordan der kommunikeres med patienter og pårørende om dem. Det handler om ansvaret for fejl og om, hvilken rolle hospitalsledelserne har for læring og kommunikation af fejl, når flere læger, afdelinger eller hospitaler er involveret.
Interviewet finder sted i bakspejlet af den massive medieomtale efter tre unge mænds tragiske død som følge af fejlbehandlet meningitis.
”Hospitalsledelserne spiller en ekstremt vigtig rolle i patientsikkerhedsarbejdet, fordi de med deres attitude og væremåde signalerer, hvorvidt patientsikkerhed er noget vi går op i på hospitalet, eller om det bare er noget, der håndteres ovre i afdeling X. Vicedirektøren er ansvarlig, så det er forankret på det allerhøjeste niveau på direktionsplan. Han har typisk et antal risikomanagere til at hjælpe sig. Der er patientsikkerhedsorganisationer på alle hospitaler, der samler op på UTH’ere og formidler viden på tværs af alle hospitaler,” siger Sophie Hæstorp Andersen.
Brister i patientsikkerhedskulturen
Lige siden Sophie Hæstorp Andersen sad i Folketinget og var sundhedsansvarlig for Socialdemokratiet, har efter eget udsagn været optaget af at få udviklet en læringskultur, hvor man tør tale åbent om sine fejl, lære af dem og først og fremmest undgå, at de sker igen. I Region Hovedstaden er patientsikkerheden organiseret på en måde, så der sker læring på tværs af afdelinger og hospitaler i regionen.
Meningitistilfældene har dog vist, at der er brister i patientsikkerhedskulturen, og hun pointerer, at ”her kommer vi ikke uden om, at ledelse spiller en rolle”. På baggrund af de fejl, der er sket her, har regionen sat en tværgående analyse i gang om, hvad der gik galt, men også om hvad der er gået godt.
”Det ser ud til at halte med erkendelsen af, hvornår folk er syge med sjældne, men alvorlige sygdomme. Det skal vi selvfølgelig gøre noget ved,” lyder det fra Sophie Hæstorp Andersen.
Vi skal kunne sige undskyld
Sophie Hæstorp Andersen har i flere omgange udtalt sig kritisk om Herlev Hospitals håndtering af og kommunikation om de fejl, der blev begået i forhold til Mathias. Hun understreger, hvor vigtigt det er, at man lærer af disse fejl.
”Kritikken af Herlev Hospitals ledelse gik på, at de i den konkrete sag med Mathias ikke satte de rigtige analyser i gang på de rigtige tidspunkter. Men det handler også om at være god til at få sagt undskyld og vise, at vi tager hånd om det her og nu. Man skal kunne føle sig tryg ved, at man får det kommunikeret, og at kommunikationen bakkes op med handling,” siger Sophie Hæstorp Andersen.
”Ud over at lære af fejl og undgå, at de sker igen, er det vigtigste, at man erkender og kommunikerer om fejl med patienter og pårørende. Systemet må ikke lukke sig om sig selv. Ledelsen skal kunne erkende fejl og sige undskyld. Hvis man fx har en ledende overlæge, der holder samtaler med patienter, men ikke er i stand til at sige undskyld, når der er sket fejl, synes jeg, at det er et ledelsesansvar at tage den medarbejder ind og sige, at vi er nødt til at tale om din attitude og din facon, og hvordan vi får lært af det, der er sket,” fortsætter hun.
Et misforstået hensyn
Hensyntagen til kolleger kan også spænde ben for åbenhed og kommunikation om fejl. Men det er ifølge Sophie Hæstorp Andersen et misforstået hensyn.
”Det kunne være en mere erfaren kollega, der vil beskytte en yngre kollega, måske med den bedste vilje. Problemet er bare, at hvis man ikke kan finde ud af at sige undskyld og vise, at man kan lære af sine fejl, så bliver et kollegialt hensyn bare udtryk for, at systemet lukker sig om sig selv.”
I forlængelse af de tre unge mænds død som følge af fejlbehandlet meningitis deltog en af fædrene i processen med at skabe læring, og det har været med til at åbne systemet op.
”Når vi inddrager patienter og pårørende i læring af fejl, åbner vi systemet for den viden, som de har, og som er anderledes end sundhedspersonalets viden. Det kan styrke læringen, og samtidig styrker vi patienter og pårørendes tillid til sundhedssystemet,” siger Sophie Hæstorp Andersen.
Risikomanagere spiller en nøglerolle
Sophie Hæstorp Andersen fremhæver risikomanagerne som nøglespillere for et systematisk patientsikkerhedsarbejde, hvor man lærer på tværs af regionen. Regionsrådet drøfter nu, om deres rolle skal ændres og styrkes.
”Risikomanageren kan jo ikke stå over vicedirektøren, men må på den anden side heller ikke kunne fejes til side,” siger hun.
”Der skal støttes op om det ansvar, som det kliniske personale har for patientsikkerheden. For at lykkes med at forbedre patientsikkerheden skal der tages afsæt i den kliniske praksis og medarbejderne, som står med ansvaret for det. Derfor er det afgørende, at patientsikkerhedsarbejdet sker i tæt kontakt med klinikken.”
Ledelsen skal lytte til personale
Det er ifølge regionsrådsformanden meget vigtigt, at ledelsen lytter til det personale, der har kontakten med patienterne, og at sikkerhedsorganisationen er i tæt kontakt med ”virkeligheden”.
”Det kan være svært at få de to ender til at mødes. Det er i klinikken, at kompetencerne er i forhold til alt det, der går godt og udføres i høj kvalitet. Men det er også her, at viden om risici og fejl findes. Så sikkerhedsorganisationen og det overordnede arbejde med at styrke den skal være i tæt kontakt med virkeligheden. Det ville være meget arrogant, hvis vi sendte et rejsehold ud, hver gang der skete en utilsigtet hændelse.”
Bedre transparens og tilbagemeldinger
Ifølge Sophie Hæstorp Andersen er der brug for at skabe bedre transparens og tilbagemeldinger på UTH’ere. Arbejdet med patientsikkerhed skal ske oppefra og ned og samtidig hele tiden skabe aktivitet nedefra og op.
”Der skal være tilbagemeldinger begge veje, ellers styrker vi ikke arbejdet med patientsikkerhed. Fx når man indberetter en UTH, får man så en ordentlig tilbagemelding, er det transparent nok? ”Jeg gjorde mig umage, jeg indberettede denne fejl, men hvad skete der så? Tilflød den bare patientsikkerhedsstyrelsen, og så sidder der nogen langt væk og kigger på det, men hvornår bliver det her en konkret ændring?” Jeg vil ikke kalde det en brist, men det er noget, vi skal arbejde med kontinuerligt. Det er den der gennemsigtighed,” siger Sophie Hæstorp Andersen.
Igen vender hun tilbage til den vigtige rolle, som ledelsen spiller:
”Ledelsen på hospitalet skal med eksempler vise, at de ved, at patientsikkerhedsarbejdet er vigtigt, og at de tager det alvorligt. De skal lytte til risikomanageren og vise, at de samler op på, hvad der kommer af bekymringer i forhold til patientsikkerhed,” slutter Sophie Hæstorp Andersen.
Sig undskyld
Man tager ansvar ved mundtligt at informere om skaden, når den opdages og patienten er i stand til at tage imod informationerne.
Man anerkender skaden ved at:
– Forklare hvad der er sket, og hvornår skaden skete.
– Oplyse om hvornår og hvordan skaden blev opdaget.
– Forklare hvad der er og vil blive gjort for at begrænse skadens omfang.
– Forklare skadens betydning for patientens helbred og prognose.
Samtalen om skaden skal foregå uforstyrret, i enrum og med deltagelse af de relevante personer.
Fra Dansk Selskab for Patientsikkerheds pjece: ”Sig undskyld”, (2008).