Inspirationen til organiseringen af fremtidens danske sundhedssektor kan komme fra Israel, hvor man er gået all in på det nære sundhedsvæsen.
Af Jonatan Schloss og Jens Søndergaard
Det danske sundhedsvæsen hører til i den bedre ende i den vestlige verden, særligt når man tager højde for sundhedsbudgettets andel af BNP. Men ikke desto mindre står vi over for en stor og ressourcekrævende stigning i antallet af ældre og multisyge danskere i de kommende år.
Vi har derfor kigget på det israelske system, som byder på markante overraskelser og et lavere budget.
Hvis ikke en uforholdsmæssig stor del af de kommende gymnasieelever skal være sygeplejersker og læger, og sundhedsvæsenet skal være den eneste del af det offentlige, som kan udvikle sig i de kommende år, er vi nødt til at organisere vores sundhedsvæsen radikalt anderledes i fremtiden.
I skrivende stund har den borgerlige regering og Dansk Folkeparti lagt op til et sundhedsvæsen, der tegner konturerne af nogle, omend beskedne, forandringer. Man vil i fremtiden satse mere på det nære sundhedsvæsen, men også fastholde sygehusvæsenet cirka i den størrelse, det har nu, plus lidt til.
Mangler et klart målbillede
Den politiske aftale bærer præg af, at den i høj grad er skrevet af Finansministeriets embedsmænd med stor fokus på styring og struktur. Den er nok også kendetegnet af valgkampen, så den indeholder små godbidder til fysioterapeuter, sygeplejersker og praktiserende læger. Alt sammen fint og forståeligt.
Det, der måske står knap så skarpt, er et klart målbillede. Hvordan skal det danske sundhedsvæsen egentligt se ud i 2025? Hvem skal løse hvilke opgaver? Hvilke teknologier skal anvendes? Hvem prioriterer? Hvordan skal fremtidens ressourcer være fordelt? Skal man overveje en radikal omorganisering, så fremtidens udfordringer kan mødes?
Israel performer hele vejen rundt
Når vi kigger internationalt på gode sundhedsvæsener, popper Schweiz ofte op. Men ser man på udgiftsniveauet, bliver Schweiz hurtigt uinteressant igen.
Andre gange er det Holland, som fremviser gode resultater på nogle områder, og som er værd at lære af. Deres kommercielle sygekassesystem er dog politisk svært at overføre til Danmark. Læser man OECD’s seneste rapport ”Healthcare At a Glance 2017” står det israelske sundhedsvæsen godt.
Det performer flot på næsten alt, hvad der kan tælles, og landet bruger kun 7 procent af BNP på sundhedsvæsenet, hvor Danmark for eksempel bruger 10 procent. Man bruger også bemærkelsesværdigt færre penge per indbygger i absolutte kroner/shekels.
Vi tog derfor til Israel for at høre nærmere om, hvad de gør så godt. Og der er faktisk en hel del interessante ting at komme efter. Det performer flot på næste alt, hvad man kan tælle, og landet bruger kun 7 procent af BNP på sundhedsvæsenet, hvor Danmark for eksempel bruger 10 procent. De bruger også bemærkelsesværdigt færre penge per indbygger i absolutte kroner/shekels.
Drives af non-profit-organisationer
Grundlæggende har Israel som i Danmark et universelt og skatteborgerbetalt sundhedsvæsen. Borgerne skal som i Danmark selv betale en mindre del af medicinudgifterne, men ellers er alt stort set skattefinansieret.
Det er fire non-profit-organisationer, som driver sundhedsvæsenet på nær plejehjem og hjemmepleje. Med andre ord lidt a la de fem danske regioner, bortset fra at de også har nogle af de sundhedsopgaver, som kommunerne fik ved sidste kommunalreform.
Alle fire non-profit organisationer er landsdækkende, så borgerne kan frit vælge mellem dem i modsætning til de danske regioner, som jo er geografisk unikke. Den model har den fordel, at der er konkurrence om servicen mellem de fire, fordi de bliver betalt per borger, som vælger dem.
Omvendt giver det en skæv geografisk dækning, da det er en god forretning af have klinikker i urbane områder med raske mennesker, mens der ikke er mange klinikker i periferien, hvor patienterne er få og syge. De korte geografiske afstande i Israel gør det dog til et overkommeligt problem.
De fire organisationer er 100 procent professionelt drevne med DJØF´ere og læger i spidsen. Parlamentet detailstyrer dog meget og kan fyre ledelsen. Der, hvor det israelske sundhedsvæsen sig på en særlig interessant måde adskiller fra det danske, er på andre områder.
All in på det nære sundhedsvæsen
For det første har man i Israel valgt at gå all in på, hvad der svarer til det nære sundhedsvæsen. Man bruger over halvdelen af sundhedsudgifterne på almen praksis med tilhørende speciallægeklinikker og såkaldte home care units, som består af sygeplejersker og ikke-sygehusbaserede geriatere, der har ansvaret for at passe eksempelvis tidligt udskrevne patienter, som får IV-behandling i hjemmet.
Sygehusbudgetterne udgør således mindre end halvdelen af sundhedsvæsenets udgifter (den kommunale hjemmehjælp tæller ikke med i deres sundhedsvæsen). Det er i dén grad den omvendte verden i forhold til i Danmark.
Årsagen til dette er ifølge israelerne selv en kombination af økonomisk og lægelig rationalitet. Det er simpelthen meget billigere og lægefagligt fuldt ud på højde med sygehusene at behandle flertallet af de behandlingskrævende kronikere og ældre uden for sygehusene.
De praktiserende læger i Israel behandler som i Danmark væsentligt flere patienter i timen end sygehuslægerne, men færre end praktiserende læger i Danmark. Der er færre problemer med overdiagnostik og overbehandling i almen praksis end på sygehusene i Israel. Kontinuitet mellem lægen og patienten spiller også en stor rolle, kvaliteten i behandlingen er generelt høj, og patienterne er meget tilfredse i deres målinger.
Prioritering af behandling
For det andet går man i Israel langt mere systematisk til værks med hensyn til prioritering. Man har i årevis haft, hvad der måske minder om det behandlingsråd, som vi er begyndt at tale om i Danmark.
Det er således ikke overladt til den enkelte læge at sige nej til udsigtsløs, men ekstremt dyr medicin, tilsvarende operationer eller billeddiagnostik for patienter med kort tid tilbage. Det virker også til, at man har en årelang erfaring med meget håndfaste forhandlinger med medicinalindustrien om ny og dyr medicin. Der forhandles benhårdt med industrien om priser, inden medicinen kommer på listen over tilskudsberettiget medicin.
Mere brug af sundheds-it
For det tredje ser det ud til, at man i Israel på nogle områder er længere fremme med hensyn til sundheds-it. De praktiserende læger tilbyder videokonsultation og har et avanceret datadelingssystem i næsten realtid på tværs af alle sygehus, praksis og home care-journaler, hvor alle strukturerede data deles.
Snart vil også journalnoter bortset fra fortroligt markerede data som eksempelvis psykiatri kunne deles. De praktiserende læger har desuden en en-knaps-funktion, så de kan dele et journalnotat med den speciallæge, som de ønsker rådgivning fra.
De praktiserede læger har også et velfungerende beslutningsstøtteværktøj indarbejdet i deres journalsystem for almen praksis. Det vil sige et system, der advarer lægen mod alvorligt farlige kontraindikationer og allergier, dog kun de meget alvorlige. Man har bortsaneret en lang række af systemets alarmer, så det ikke blev en plage for lægerne.
Man har fokus på lettilgængelige telemedicinske løsninger til dem, som kan have nytte af det, men har stadig blik for værdien af det personlige fremmøde til de patienter, hvor det er den rigtige løsning. Man introducerede videokonsultationer i almen praksis sidste år i almindelig drift.
Databaseret kvalitet
For det fjerde forekommer man i Israel at være længere fremme end Danmark med hensyn til kvalitetsindikatorer i almen praksis. Der er i modsætning til England ikke knyttet økonomi til opfyldelse af indikatorerne, og der offentliggøres ikke data på mindre end det, der svarer til klyngeniveau i Danmark.
Inden for almen praksis måles der på klassiske biomedicinske indikatorer, men også på læge-patient-kontinuitet. Det psykosociale er det ikke lykkedes med at måle på. Man har erkendt, at 5-10 indikatorer er det maksimale for almen praksis, og man har lært af dårlige erfaringer med ”gaming”.
Koordination og behandlingsansvar
For det femte har man i Israel bedre greb om koordination og behandlingsansvar. Den praktiserende læge har en gennemgående rolle, og man er meget bevidste om betydningen af koordinationen af forløb med én central person som tovholder: Den praktiserende læge.
Efteruddannelse af praktiserende læge har meget fokus, og praktiserende læger har mulighed for fire timers efteruddannelse per uge. Halvdelen foregår som strukturerede kurser fastlagt af almenmedicinere, og halvdelen sker efter eget behov og valg. Resten sker ud fra, hvad man ønsker at fokusere på i sundhedsorganisationen det kommende år, eksempelvis optimering af lægemiddelforbrug.
Almen praksis er attraktivt
I Israel tjener de praktiserende læger omkring 50–100 procent mere end speciallægerne på hospitalet, og de har markant kortere arbejdstid i dagstiden end hospitalslægerne og i dén grad end de danske praktiserende læger.
Man sørger for at fastholde de ældre praktiserende læger ved at give mulighed for reduceret arbejdstid med uændret indkomst. Og der er intet vagtarbejde, da almen praksis ikke er involveret i vagten, som passes af sygeplejersker og paramedics.
Desuden har Israel på lige fod med Skotland praktiserende læger som ledere på centrale poster i sundhedsvæsnet. På den måde har lederne indgående kendskab både til sygehusverdenen i kraft af deres uddannelse på sygehuse og et dybt indblik i det primære sundhedsvæsen.
Skal vi i Danmark overveje, om nogle af lederposterne i sundhedsvæsnet i fremtiden bør besættes af læger med en baggrund i almen praksis?
Politisk og administrativ beslutning
Israel har som politisk og administrativt system besluttet, at almen praksis skal være mere attraktivt end sygehusene. Og det er angiveligt den væsentligste del af forklaringen på, at OECD har vurderet, at Israel har et anbefalingsværdigt sundhedsvæsen, på trods af at de bruger langt færre midler på sundhedsvæsnet end de fleste andre OECD-lande.
Betyder denne politiske og økonomiske satsning på det nære sundhedsvæsen så, at sygehusene i Israel hensygner i armod og lavstatus? Tja, Newsweek har lige kåret et af de israelske hospitaler, Sheba Medical Center, som et af verdens 10 bedste hospitaler. Det er mere end, hvad vi kan prale af i Danmark.
Artiklen er baseret på besøg i april 2019 hos den israelske sundhedsorganisation Leumit, herunder en af organisationens lægeklinikker og et af deres hospitaler i form af Sheba Medical Center i Tel Aviv. Som led i besøget er foretaget interviews med Medical Director Shlomo Vinker fra Leumit og Associate Director General Arnon Afek fra Sheba Medical Center.