Et uddannelseskoncept med kommunikationstræning som en integreret del af hospitalslægers kliniske hverdag har skabt gode resultater i Region Midtjylland.
Af Jane Ege Møller, Nina Voldby, Gorm Von Oettingen, Lone Storgaard, Jannik Buus Bertelsen, Bente Vigh Malling
At kommunikation er en central kompetence for læger og andre sundhedsprofessionelle er ikke noget nyt. For eksempel anslås det, at cirka 40-50 procent af alle patientklager omhandler kommunikation1, ligesom kommunikation også er en væsentlig faktor i utilsigtede hændelser, som dermed medvirker til at svække patientsikkerheden.
I den aktuelle samfundsdebat problematiseres lægers kommunikationsevner samtidig ofte, og i samtidskulturen hersker der til tider et billede af, at læger er udstyret med svage kommunikative evner. Dette er interessant, fordi Danmark faktisk på mange måder er et foregangsland i forhold til at uddanne læger i kommunikation.
I denne artikel vil vi beskrive resultaterne af projekt, hvor seks hospitalsafdelinger gennemførte et uddannelseskoncept for kommunikationstræning for læger som en del af den daglige kliniske kompetencevurdering og kollegiale sparring. Projektet var finansieret af Region Midtjylland og blev gennemført på Aarhus Universitetshospital.
Kommunikation på lægeuddannelser
I dag er kommunikationstræning en integreret del af alle danske lægeuddannelser2, og kommunikation anerkendes som en lægefaglig kernekompetence, for eksempel i CanMEDS-rammen for ”De syv lægeroller”3.
I den post-graduate medicinske uddannelse har Danmark endda en klar foregangsrolle, eftersom obligatorisk kommunikationstræning allerede siden 2004 har være en del af KBU-lægernes videreuddannelse, hvilket ikke ses i andre lande4,5.
Sygehus Lillebælts kommunikationskursus, projektet ”Klar tale”, er endvidere et eksempel på, hvordan Danmark også har en stærk kultur for efteruddannelseskurser i kommunikation6.
Svært at overføre til klinisk virkelighed
Når der nu uddannelsesmæssigt er så stort fokus på kommunikation, hvorfor tegner billedet der sig så et billede af læger med svage kommunikative evner?
En årsag findes i en transferproblematik. Mange studier peger på, at kommunikative kompetencer lært på et kursus er svære at overføre til den kliniske virkelighed. Nogle taler endda om et egentligt ”gap”: Den måde, man lærer at kommunikere på på kurser og uddannelser, er tilsyneladende ikke den samme, som det rollemodellerne praktiserer og lærer videre i klinikken7.
Mange forskere og undervisere argumenterer derfor for i højere grad at forbinde kommunikationstræning til det kliniske, for eksempel ved at finde ”the teachable moments” i den kliniske hverdag8. Dette er særligt vigtigt, eftersom klinisk kommunikation er en kompetence, der kræver vedligeholdelse – ellers mistes den9,10.
Udvikling af uddannelseskoncept
Målet med projektet var at udvikle og afprøve et uddannelseskoncept, hvor hospitalslæger trænede kommunikation som en integreret del af deres kliniske hverdag. I stedet for at sende sundhedsprofessionelle på et heldagskursus uden for den kliniske setting, flyttede vi kursusaktiviteter ind som små dryp over tid i den kliniske hverdag.
Konceptets mål var at sætte afdelingernes læger i stand til at fortsætte denne form for undervisning og kollegiale sparring efter projektperioden som en del af den daglige drift, uddannelsesportefølje og afdelingskultur.
Projektet har kørt siden 2012 på seks afdelinger. Fra et pilotprojekt på børneafdelingen på Randers Regionshospital11 til udrulningen af konceptet i 2013 til fem afdelinger på Aarhus Universitetshospital (se tabel nedenfor). Projektet blev til i samarbejde med adjunkt Jane Ege Møller, Center for Sundhedsvidenskabelige Uddannelser, Aarhus Universitet.
| Deltagende afdelinger på Aarhus Universitetshospital |
| Neurokirurgisk afdeling |
| Lungemedicinsk afdeling |
| Øjenafdelingen |
| Øre-, næse- og halsafdelingen |
| Gynækologisk/obstetrisk afdeling |
Skræddersyede uddannelsesforløb
I samarbejde med afdelingernes læger og ledelser blev der skræddersyet uddannelsesforløb, som matchede den enkelte afdelings kliniske og uddannelsesmæssige organisation. For eksempel blev træningen placeret i allerede programsat uddannelsestid eller tilrettelagt under hensyn til ambulatoriefunktioner etc.
Træningen foregik typisk i forskellige blokke over en længere tidsperiode på 1-2 år. Et forløb bestod for eksempel af en blok med 4 ugers træning: 1 times undervisning en gang ugentligt i forbindelse med morgenkonference, herefter en pause i træningen på 1-2 måneder, hvorefter der igen var en kommunikationstræningsblok på 3-6 uger osv.
Forskellige aktiviteter og metoder
Vi afprøvede forskellige undervisningsaktiviteter og -metoder: Fælles undervisning, oplæg og diskussion med udgangspunkt i konkrete situationer fra afdelingerne, fælles diskussion og rollespil med udgangspunkt i konkrete udfordrende oplevelser lægerne bragte op, observationer og individuel feedback.
Den mest gennemgående komponent i forløbet var videooptagelse af lægernes egne samtaler, fremvisning og kollegial feedback. Skabelonen, der lå til grund for al undervisning, var Calgary Cambridge Observation Guide12, som er en veldokumenteret model, der anvendes over hele landet.
Sideløbende med disse undervisningsblokke blev 4-5 læger per afdeling uddannet som facilitatorer, der på sigt skal varetage videosupervisionerne. Som erfaringsopsamling og løbende kvalitetssikring af projektets aktiviteter foretog vi kvalitative interviews med 46 af de deltagende læger.
Læger er positive
Alle interviewede læger er positive over for aktiviteterne i projektet. De fortæller, at det er meningsfuldt at sætte fokus på egne og kollegers kommunikative udfordringer og kompetencer. Gennem videooptagelser har de fået et unikt indblik i og lært af hinandens måder at føre en patientsamtale på.
Mange fremhæver fordelen ved, at træningen ligger i klinikken og foregår drypvis. På den måde får man lige så stille integreret kommunikationsredskab i sin hverdag, og lægerne lægger vægt på, at man kan tage ét kommunikationsredskab ad gangen med direkte fra undervisningen i konferencerummet og ud i den næste patientsamtale.
”Hvis det havde været et endagskursus, var vi sikkert kommet tilbage og havde syntes, at det var et rigtigt, rigtigt godt kursus, og så var vi faldet tilbage i vores gamle fejl og uhensigtsmæssige måder at gøre tingene på. Det, der har gjort forskellen for mig, er, at det har taget udgangspunkt i noget helt konkret, og det har været midt i vores hverdag. Det har i hvert fald for mig gjort, at jeg har taget det med videre, når jeg for eksempel sad i ambulatoriet.”
Overlæge
Lægerne fortæller, at det har været frugtbart, at træningen foregår løbende over lang tid, så ens kompetencer holdes ved lige, og man får sat fokus på kommunikationen med jævne mellemrum.
”I et almindeligt kursus har man ikke samme mulighed for opfølgning. Det er vigtigt for vores faggruppe hele tiden at få opmærksomhed på det – ellers vil det fise ud.”
Afdelingslæge
”Kommunikationsfærdigheder er lidt som en muskel, der skal trænes, tror jeg.”
HU-læge
Lægerne lægger vægt på den kollegiale feedback, både den positive og ændringsforslag, og videoerne gør, at man ser sig selv lidt udefra:
”Jeg tror, mange af dem, der har siddet i den varme stol, om man så må sige, har en aha-oplevelse i forhold til det at se sig selv og tænke over, om ”det er en side af mig selv, jeg skal arbejde med?” Det bliver sådan et personligt udviklingsprojekt. Og når man har det på film, kan man jo ikke sige ”nej, det har jeg aldrig sagt!””
Overlæge
Træning bruges forskelligt
Selvom alle er positive, bruger lægerne træningen forskelligt. Hovedparten bruger redskaberne efter behov eller lidt ad hoc: Enten har man haft fokus på et redskab i undervisningen, som man er gået direkte ud i klinikken og har afprøvet, eller også bliver man mere bevidst om at bruge redskaberne fra træningen, når der opstår kommunikative udfordringer:
”Når man kommer i en situation, hvor man kan mærke, at det ikke kører kommunikativt, eller der er et eller andet, der ikke spiller helt godt, så hiver man jo nogle af de redskaber, som man har lært i de seancer, frem og tænker ”hvad er det lige – nu skal jeg have fokus på metakommunikation.””
HU-læge
Andre integrerer kommunikationsredskaberne 100 procent i alle samtaler og bruger det som en gennemgående struktur og værktøj.
”Jeg har lært at strukturere min samtale, og det hjælper mig, når vi er presset på tid. Og vi er meget presset på tiden.”
I-læge
”Jeg bruger det til at få flow i mit ambulatorium, fordi man har fået nogle enormt gode håndgreb, synes jeg.”
Afdelingslæge
Enkelte fortæller, at de ikke bruger elementer fra selve træningen bevidst, selvom de synes, de har fået noget ud af forløbet.
Afdelingskulturen og kollegial feedback
Alle peger på, at det er vigtigt at sætte kommunikation på dagsordenen i træningen, men at det ellers ikke finder sted særlig tit.
”Det var første gang, man fik feedback fra ens overlægekollegaer også, det har jeg aldrig fået. Det var konstruktivt.”
Overlæge
På nogle afdelinger oplever man derudover, at konceptet ”smitter af” udover selve træningen og den individuelle brug. Man sparrer mere med hinanden om kommunikation, og lægerne oplever, at træningen åbner for en ”kulturændring”.
”Det giver en åbenhed omkring kommunikation, som der tit ikke er blandt os læger. Det er sjældent, at der har været rum til, at der bliver taget nogle kommunikative spørgsmål op. Men nu er det kommet på skemaet. Så er det også nemmere at tage op i løbet af en dag eller til en konference: ”Den her patient er svær at kommunikere med, har I nogle indspark?”, så det er en mere integreret del af vores dagligdag.”
HU-læge
Dette er ikke erfaringen på alle afdelinger, og nogle steder stopper træningen efter projektets afslutning blandt andet på grund af organisatoriske ændringer i afdelinger og udskiftning af centrale tovholdere etc.
Grænseoverskridende at vise video for kolleger
At træne kommunikation i klinikken er udfordrende for lægerne, fordi det rykker ved de eksisterende kollegiale strukturer13. Hovedparten fortæller, at det er grænseoverskridende at vise en video for sine kollegaer, og man føler sig eksponeret eller endda ”klædt af”.
”Det er så afslørende. Altså man kan ikke sidde og gemme sig som for eksempel til en morgenkonference. Her kan man enten lade være med at sige noget, eller man kan lige komme med et eller andet indspark, og så kan man holde mund igen. Det kan man ikke her. Og det er jo på en måde min intimsfære, der pludselig er sat et kamera op i.”
Afdelingslæge
Det kan også være grænseoverskridende at give feedback, netop fordi man er kolleger og gerne vil undgå, at kollegerne bliver ramt for hårdt af en mulig kritik. Stadigvæk mener alle adspurgte, at det man får ud af det, langt overstiger det grænseoverskridende. De fortæller, at det hjælper dem med et fast struktureret uddannelseskoncept, som sikrer et trygt læringsmiljø.
Udfordrende med træning i klinikken
Der er udfordringer ved at placere denne type træning i klinikken. For det første er der stor udskiftning blandt de deltagende. Vagtskemaet i sig selv giver udskiftningen, samtidig med at flowet af uddannelseslæger gør, at det aldrig har været helt de samme deltagere fra den ene undervisningsgang til den anden.
Endvidere kan presserende arbejdsopgaver gøre, at deltagerne bliver forsinkede, hvilket denne træning var sårbar over for på grund af den korte tidsramme.
Lægerne oplevede også, at kommunikationstræningen foregik på en måde, som var lidt langsommere og reflekterende, så man kom ud i ”afkroge” og ”hjørner”, man ellers ikke giver sig tid til, og at det var udfordrende at skabe rum for det i den travle klinik.
”Hvis vi har en morgenkonference, hvor vi sidder og kigger røntgenbilleder og patologisvar – der skal man ligesom sige: ”Scanningen viste dét, mikroskopien viste dét … patienten skal have lavet dén operation. Næste”. Det er lidt mere maskinelt. Men i kommunikationstræningen er formålet netop at fordybe sig lidt og nogle gange komme ud ad nogle tangenter, man ikke lige havde tænkt. Så er det forstyrrende, hvis der er kaldere, der bimler og bamler hele tiden, og folk render ud og ind. Det er altid forstyrrende, men især her, hvor det skal gå lidt langsomt. Og det skal det jo. Men det [klinikken] er det rigtige sted, hvis folk er med på det.”
Afdelingslæge
For at skabe dette rum har det været nødvendigt at udvikle et fleksibelt koncept og materiale i form af oversigter over centrale kommunikationsredskaber og at en manual for feedback har været tilgængelig.
Derudover er den faste struktur i feedbackmodellen blevet ridset op hver gang for deltagende læger. Det har gjort, at nytilkomne læger hurtigt har kunnet komme ind i sessionerne, og man kunne skabe et rum af tryghed midt i klinikkens travlhed.
Ledelsesopbakning afgørende
Ledelsesmæssig opbakning er afgørende for, om projektet lykkes. Alle afdelingers ledende overlæger og uddannelsesansvarlige overlæger har bakket synligt op om projektet med information, aktiv deltagelse i undervisning og ved for eksempel at agere foregangsperson ved at modtage feedback på en videooptaget læge-patientsamtale.
En vis organisatorisk stabilitet er også vigtig. Vores erfaring er, at ændringer undervejs i afdelingernes andre opgaver og udskiftning af tovholdere har betydet, at uddannelsestiden er inddraget, og træningen i perioder er sat på standby. Derfor har eksterne samarbejdspartnere været nødvendige for både at igangsætte modellen, give løbende facilitatorer brush up og genoptage aktiviteter.
Danmark som foregangsland
At placere kommunikationstræning integreret i den kliniske setting og arbejdspladsens hverdag har været et frugtbart tiltag for de deltagende hospitalslæger – yngre såvel som mere erfarne. Udfordringerne er der, og mere udvikling er nødvendig for at få kommunikation på dagsordenen i en grad, der matcher de danske hospitalers mottoer om patientinvolvering.
Projektet viser, at muligheden eksisterer. Lad os derfor i Danmark stadfæste vores position som foregangsland ved at kombinere de solide uddannelses- og kursusaktiviteter, som eksisterer præ- og postgraduate, med at implementere opfølgning i arbejdspladsregi, så det bliver en del af alle afdelingers kultur. Ikke bare for læger, men for alle sundhedsprofessionelle.
Referencer
- Petersen H, Lyngse V, Hørslev L. Kommunikationskulturen er ledelsens ansvar. In: Sund ledelse: 19 bud på god sygehusledelse. København: Djøf Forlag; 2012.
- Kjær LB, Møller JE, O’Connor M, Christiansen M, Ørntoft M-BW, Mørcke AM. Kommunikationsundervisningen i Danmark er nået langt. Ugeskr Læg. 2016;178(V09150740):2-5.
- Sundhedsstyrelsen. De syv lægeroller. Kbh.; 2013.
- Junod Perron N, Sommer J, Louis-Simonet M, Nendaz M. Teaching communication skills: beyond wishful thinking. Swiss Med Wkly. 2015;145:w14064. doi:10.4414/smw.2015.14064
- van den Eertwegh V, van Dulmen S, van Dalen J, Scherpbier AJJA, van der Vleuten CPM. Learning in context: identifying gaps in research on the transfer of medical communication skills to the clinical workplace. Patient Educ Couns. 2013;90(2):184-192. doi: 10.1016/j.pec.2012.06.008
- Ammentorp J, Kofoed P-E. Klar tale til patienterne i Sygehus Lillebælt – et projekt for samtlige ansatte med patientkontakt. Tidsskr Dan Sygehusvæsen. 2011;82(3):482-487.
- Bombeke K, Symons L, Vermeire E, et al. Patient-centredness from education to practice: the “lived” impact of communication skills training. Med Teach. 2012;34(5): e338-348. doi:10.3109/0142159X.2012.670320
- Rosenbaum ME, Axelson R. Curricular disconnects in learning communication skills: what and how students learn about communication during clinical clerkships. Patient Educ Couns. 2013;91(1):85-90. doi: 10.1016/j.pec.2012.10.011
- Aspegren K. BEME Guide No. 2: Teaching and learning communication skills in medicine-a review with quality grading of articles. Med Teach. 1999;21(6):563-570. doi:10.1080/01421599978979
- van Dalen J, Kerkhofs E, van Knippenberg-Van Den Berg BW, van Den Hout HA, Scherpbier AJJA, van der Vleuten CPM. Longitudinal and concentrated communication skills programmes: two dutch medical schools compared. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2002;7(1):29-40.
- Høst DL, Møller JE. Klinisk kommunikationstræning er en uddannelsesmæssig udfordring. Ugeskr Læg. 2014;176(V01140016):2-4.
- Kurtz S, Silverman J, Draper J. Teaching and Learning Communication Skills in Medicine. 2. ed., reprinted. Oxford: Radcliffe; 2006.
- Møller JE, Malling BV. Workplace-based communication skills training in clinical departments: Examining the role of collegial relations through positioning theory. Med Teach. April 2018:1-9. doi:10.1080/0142159X.2018.1464647