Det er muligt at mindske forskellene på behandlingen af patienter i land og by, hvis vi prioriterer i forhold til de, som har størst behov.
Af Jannik Falhof
Uanset hvor man er praktiserende læge, er man indgangsporten ind til sundhedsvæsenet. Den praktiserende læge udgør trygheden for borgerne i forhold til at give hjælp, når de har behov, og man repræsenterer den kontinuitet, der er nødvendig for, at borgerne skal få det bedst mulige forløb, når de kommer i kontakt med sundhedsvæsenet.
Alligevel er det slående at se, hvilken forskel der er på at være praktiserende læge i en storby og i en udfordret udkantskommune. Mit sammenligningsgrundlag er Aarhus og Grenaa. Jeg har været otte år i en veltunet midtbypraksis i Aarhus med overvægt af studerende og ressourcestærke borgere og arbejder nu på fjerde år i en større, nystartet praksis i Grenaa med mange ressourcesvage og ældre.
I denne artikel vil jeg gøre mig nogle refleksioner over, hvad forskellen er på at udøve mit erhverv som praktiserende læge det ene og det andet sted. Jeg vil desuden give mit bud på, hvordan vi gør noget ved den store ulighed i sundhed, som jeg har oplevet mellem storby og udkant.
One size fits all
Vores sundhedssystem er i høj grad bygget op ud fra princippet one size fits all, og denne model afspejler, hvordan man honorerer de praktiserende læger for deres arbejde.
Princippet er, at en konsultation er en konsultation, og at en årskontrol er en årskontrol, og der tages ikke i ressourceallokeringen højde for, om der er tale om en simpel eller en kompleks problemstilling, en yngre eller en ældre borger eller en ressourcestærk eller ressourcesvag borger.
To diabetikere viser udfordringen
Udfordringen ved modellen kan illustreres med to eksempler på en diabetiker med hypertension fra henholdsvis Aarhus og Grenaa:
På den ene side er der den ressourcestærke og veluddannede gymnasielærer fra Aarhus, som udvikler diabetes og forhøjet blodtryk. Han deltager aktivt i sin egen behandling, træner, er motiveret for at lægge sin livsstil om, møder til aftalekontroller og har en stor chance for at blive velreguleret. Tilmed kommer han til læge, så snart han mærker de første symptomer, og bliver således fanget i tide.
På den anden side er der den uuddannede kontanthjælpsmodtager fra Grenaa, som alle dage har været overvægtig, ryger, ikke motionerer, spiser usundt, er enlig, har et misbrug, har udtalt dårlig økonomi og udvikler diabetes og forhøjet blodtryk. Han venter længe med at gå til læge og går først til lægen, da han begynder at få et sår på sin fod. Han deltager ikke i sin egen omsorg, han får ikke lagt sin livsstil om, og det er udtalt svært at få reguleret hans diabetes.
Alligevel stiller man fra samfundets side de samme ressourcer til rådighed for den praktiserende læge i forhold til at få styr på de to patienters sygdomme.
Bunder i socioøkonomiske forhold
Det kan ikke undre, at der er en udtalt forskel på prognose og grad af følgesygdom, levetid, antal indlæggelser og forbrug af kommunale ydelser for de to personer. Uligheden i personernes sundhed er slående og bunder i personens socioøkonomiske forhold. De svageste, de mest komplekse og de dårligst stillede borgere kræver simpelthen meget mere af den praktiserende læge og af sundhedsvæsenet på sigt.
Når man har været så heldig at prøve at arbejde både i en bypraksis med overvægt af ressourcestærke borgere og i en udkantspraksis i en landkommune med overvægt af ressourcesvage borgere, er forskellen slående.
Større arbejdsbyrde i udkanten
Den potentielle arbejdsbyrde per patient er markant større i udkanten, hvor også andelen af ældre er højere, og hvor befolkningen på samtlige socioøkonomiske parametre er ringere stillet end i langt de fleste områder i storbyen.
Så længe det ikke udløser flere ressourcer, er det potentielt mere tidskrævende at være praktiserende læge i udkanten end i byen, og det er i forlængelse deraf nok ikke tilfældigt, at lægemanglen er størst i udkanten.
Men det er samtidig et paradoks, at det er usammenligneligt mere spændende at have med de syge at gøre frem for at bruge sine lægekræfter på de ressourcestærke patienter, som kan selv, eller på de bekymrede, ressourcestærke raske.
Hvordan skal ressourcerne fordeles?
Problemet er, hvordan vi fordeler ressourcerne. Det ville ikke være noget problem at håndtere dem med størst behov, hvis vi havde et system, hvor man, hver gang man fik en kompleks, multisyg og eventuelt misbrugende ny patient i lægepraksis, sagde: ”Juhu, her har vi en spændende udfordring, der følger midler med, og vi ved, at vi har et godt tværfagligt samarbejdsforløb med de øvrige aktører i sundhedsvæsenet”.
Men det gør man ikke, som det ser ud i dag. Det modsatte gør sig faktisk gældende, fordi man ser patienter med kompleks sygdom som en potentiel kæmpe udfordring, specielt hvis man har mange tilsvarende i forvejen.
Det er med til at udtrætte de læger, som arbejder i de udsatte områder. Hvis vi vil komme ulighed i sundhed til livs, bliver vi nødt til at lave en omfordeling af ressourcerne, så vi kan bruge kræfter og ressourcer på dem med størst behov.
Prioritering og stratificering i Grenaa
I Lægefællesskabet i Grenaa forsøger vi lokalt at gøre noget ved denne udfordring ved dels at tage os bedre af de komplekse og svage patienter, dels at prioritere og stratificere. De ressourcesvage, som vi kalder ”stjernepatienter”, kan hos os få:
- Længere og hyppigere konsultationer
- Hyppigere besøg
- Tættere opfølgning, for eksempel daglige eller ugentlige opringninger
- Konsultationer med det team af sygeplejersker og læger, som arbejder sammen om patientens problemstillinger
- Målsamtaler, hvor vi kortlægger patientens forløb grundigt og i samarbejde med patienten laver en prioritering i forhold til patientens forløb hos os det næste år
- En tid hos os umiddelbart – alle patienter hos os kan få en tid samme dag
De mere simple og velkontrollerede ressourcestærke patienter forsøger vi at håndtere med færre ressourcer, og nogle af disse vil nok opleve at få et dårligere tilbud, end de kunne få andre steder. Men vi kan ikke nå det hele, det er vores lokale forsøg på at allokere vores begrænsede midler derhen, hvor behovet er størst.
Ulighed skal løses nationalt
Vi kan naturligvis ikke i Grenaa løse problemet med ulighed i sundhed – det skal løses på nationalt plan. Men vi har testet og set, at det kan lade sig gøre at opprioritere dem med størst behov. Ressourcerne følger imidlertid ikke med, som systemet er i dag, i hvert fald slet ikke i tilstrækkelig grad.
Jeg har ved selvsyn oplevet, at det er mere økonomisk attraktivt at være læge i en by med ressourcestærke patienter frem for på landet med de ressourcesvage. Men det er sjovere at være læge herude, og jeg vil bestemt ikke tilbage til storbyen.
Hvis vi for alvor skal gøre noget ved uligheden i sundhed, må ressourcefordelingsparadokset ændres, så vi får trukket ressourcerne derhen, hvor behovet er størst. Vi bliver også nødt til at tænke i tværfaglige tilbud med optimale forløb for de mest komplekse og på den måde gøre det mest attraktivt at være praktiserende læge for disse patienter.