Psykiatrien i Region Nordjylland arbejder med samskabelse for at skabe sikre og effektive patientforløb med mennesket i centrum.
Af Jan Mainz, Anette Sloth og Tina Gram Larsen
Ledelse og styring er centrale temaer på den sundhedspolitiske og sundhedsfaglige dagsorden i sundhedsvæsenet. Derfor er offentlig ledelse og styring genstand for stor bevågenhed og diskussion. Det centrale spørgsmål er, hvilke principper vi skal lægge til grund for styring og ledelse i sundhedsvæsenet?
Der er ledere og forskere, der har bedt om tilgivelse for, at de tog fejl i deres anbefalinger til styring af og ledelse i sundhedsvæsenet (1). Andre ledere har i den offentlige debat erklæret styringsparadigmer for døde. Der har eksempelvis været kø ved håndvasken med hensyn til at erklære især New Public Management og resultatbaseret styring for stendød (2-4).
Grundlæggende er der imidlertid en tro på, at offentlig ledelse gør en forskel. Den igangværende debat signalerer, at der er behov for ledelse, god ledelse og helst mere ledelse. Indimellem er der en næsten overdreven opfattelse af, at alle udfordringer i den offentlige sektor kan løses ved hjælp af mere og bedre ledelse. Når man følger diskussionerne, kan man få opfattelsen, at et ”quick fix” kan løse de udfordringer, som vi står overfor. Vi skal bare indføre ”tillidsbaseret ledelse”, eller ”værdibaseret ledelse”, eller ”kvalitetsledelse”, eller hvad vi nu kalder det.
Et ”quick fix” løser imidlertid næppe vore udfordringer. Der er grundlæggende behov for, at vi afklarer, hvilke principper der skal ligge til grund for styring og offentlig ledelse. Med andre ord: Hvad er vores visioner for styring og ledelse i den offentlige sektor?
På opfordring er vi blevet bedt om at give vores bud på, hvordan vi ser og forvalter offentlig ledelse i psykiatrien. I sagens natur kan vi ikke tale på vegne af psykiatrierne i Danmark. Artiklen fokuserer derfor på, hvordan vi ser på ledelse med udgangspunkt i Psykiatrien i Region Nordjylland. Vi tager udgangspunkt i, hvad offentlig ledelse er for os, og hvorfor vi mener, at offentlig ledelse er noget særligt. Vi har valgt at se på den historiske erfaring med styring og offentlig ledelse med udgangspunkt i de mest dominerende styringsparadigmer inden for offentlig ledelse. Og endelig beskriver vi, hvilken vej vi har valgt at gå.
Offentlig ledelse er noget særligt
Styring og ledelse i offentlige organisationer er noget særligt og adskiller sig fra ledelse i private organisationer, fordi den offentlige sektor i sidste ende styres af en folkevalgt politisk ledelse (5-7). Samspillet mellem politik og administration beskrives som den parlamentariske styringskæde, hvor vælgerne sammensætter den parlamentariske forsamling, der udpeger og kontrollerer regeringen, som styrer embedsværket, der regulerer og leverer service til borgere og brugere. Dette indebærer, at de offentlige ledere er underordnet de folkevalgte ledere (5-7).
Det betyder, at den administrative topledelse hele tiden skal sikre sig et klart mandat og forhandle sit ledelsesrum, så lederen kender det ledelsesmæssige handlerum (5-7). Det betyder, at topledelsens fornemmelse for, hvad politikerne mener og ønsker, samt dens evne til at yde politisk rådgivning og manøvrere i politiserede omgivelser, er vigtige kompetencer (5-7).
Offentlig ledelse adskiller sig også fra ledelse i private organisationer ved, at der er flere og mere komplicerede målsætninger i spil i offentlige organisationer. Private organisationer domineres ofte af en målsætning om at skabe størst mulig profit til ejerne (5-7). Offentlige ledere skal både i deres daglige virke og i deres politiske rådgivning tage hensyn til en række forskellige normer og regler samtidig med, at offentlighedens øjne hviler på dem.
Evnen til at vurdere, hvad der er passende adfærd (5-7), og evnen til at kommunikere i offentligheden er således centrale kompetencer hos offentlige ledere. Endelig er den offentlige sektor i langt højere grad end private organisationer i mediernes og dermed i offentlighedens søgelys (5-7).
Offentlige styringsparadigmer
Styringsparadigmerne er teoretiske beskrivelser om, hvordan man kan styre, hvordan man styrer, og hvordan man bliver styret. I den offentlige sektor vil flere styringsparadigmer ofte være i spil på samme tidspunkt (5-7). De kan hver især være dominerende og i indbyrdes konkurrence i forskellige dele af den offentlige sektor.
Vores pointe er således: Det handler ikke om at vælge det ene eller det andet styringsparadigme. Vi mener i stedet, at vi skal anvende de respektive styringsparadigmer eller dele deraf i forhold til, hvor de giver den bedste mening. Som offentlige ledere skal vi derfor have det, man kunne kalde for strategisk hurtighed og kunne skifte perspektiv, afhængig af problemstillingen.
De dominerende styringsparadigmer i den offentlige sektor efter anden verdenskrig er Old Public Management (OPM), New Public Management (NPM) og New Public Governance (NPG) (5-7).
OPM: Fokus på regler, retningslinjer og regelstyring
OPM var omdrejningspunktet og dominerende for udviklingen af den offentlige sektor umiddelbart efter anden verdenskrig (5-7). Kernen i OPM er, at politik og bureaukrati er adskilt. Den grundlæggende ide er, at politikerne producerer den politik, der skal implementeres, hvorefter embedsmændene skal omsætte politikken til regler og retningslinjer, som herefter skal efterleves (5-7).
OPM stiller begrænsede krav til lederne, der skal være gode til at lytte til politikerne, respektere deres beslutninger og omsætte disse til brugbare regler, således at beslutningerne kan føres ud i livet. I løbet af 1970erne opstod en voksende kritik af OPM. Det er blevet kritiseret, at OPM’s regelstyre begrænsede de offentlige ledere i forhold til fleksibel og mere effektiv håndtering af deres ressourcer. Endelig blev det kritiseret, at den offentlige service blev for dyr og for dårlig og ikke udviklede sig som konsekvens af manglende konkurrence (5-7). I psykiatrien kan vi ikke undvære OPM i relation til håndtering af eksempelvis psykiatriloven og sundhedsloven, som spiller en central rolle for ledelsesopgaven i psykiatrien.
Eksempelvis tvangsforanstaltninger og patientrettigheder er alvorlige problemstillinger, hvor vi arbejder regelret efter OPM-principper for at sikre, at lovenes og dermed politikernes intentioner føres ud i livet, så anvendelsen af tvangsforanstaltninger begrænses, og patientrettigheder sikres.
Et eksempel på uhensigtsmæssig brug af OPM-principperne er kvalitetsområdet. Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) var således udtryk for udpræget regelstyring med i størrelsesordenen 80 akkrediteringsstandarder med tilhørende mere end 400 akkrediteringsindikatorer, som hospitalerne skulle opfylde for at opnå akkreditering. DDKM kan således betragtes som et eksempel på OPM, hvilket som bekendt gav anledning til alvorlig kritik af omfanget af dokumentation og registrering (8,10).
NPM: Markedsgørelse af den offentlige sektor
I forlængelse af kritikken af OPM blev NPM introduceret for at markedsgøre den offentlige sektor i et forsøg på at effektivisere den og skabe mere offentlig værdi for pengene. Målet var at skabe en offentlig sektor, der fungerede bedre, og som kostede mindre (5,6).
NPM var dominerende i 1980-erne, 1990erne og 2000erne. Ideen om, at offentlige organisationer skal måle og styre deres ydelser, er således kerneelementer i NPM. Offentlige institutioner skulle ifølge NPM styres på grundlag af mål- og rammestyring. Resultatmåling skulle styrkes, så der kunne præsteres mere for mindre (5,6,9). Samtidig sætter NPM borgeren eller ”kunden” i centrum. I sundhedsvæsenet handlede det om at sætte ”patienten i centrum” (10). Borgerne skulle have mulighed for at vælge leverandør af velfærdsydelser, og ”pengene skulle følge borgeren”
NPM gav de offentlige ledere et større ansvar. Politikerne fastlægger de overordnede politiske og økonomiske rammer, som skal udfyldes af lederne med henblik på at skabe udvikling og forandring (5,6).
Op igennem 2000erne begyndte kritikken mod NPM imidlertid at tage til, idet NPM angiveligt havde haft en række negative konsekvenser i form af voksende krav om dokumentation og kontrol, som kannibaliserede tid fra kerneopgaven og undergravede de offentligt ansattes motivation (1-3,5,6).
I psykiatrien som i andre dele af den offentlige sektor mærker vi fortsat NPM. Så rygtet om NPM’s død er stærkt overdrevet. Performance-indikatorer i relation til udrednings- og behandlingsret, tvang, FMK etc. er inspireret af NPM. Egentlig forekommer det rimeligt, at et offentligt sundhedsvæsen skal dokumentere sit værd og være gennemsigtigt og gennemskueligt, når målene vel at mærke er relevante for kerneopgaven, og omfanget af målinger giver mening.
Der er da også eksempler på, at NPM har effekt. Figur 1 illustrerer udviklingen i opfyldelse af udredningsret for i Psykiatrien i Region Nordjylland i perioden 2015-2017, mens figur 2 viser nedbringelse af bæltefiksering i samme periode. Disse eksempler indikerer, at centralt fastsatte målsætninger kan være incitamenter til forbedrede resultater. Ligeledes har NPM givet den offentlige sektor fokus på dem, det hele drejer sig om, altså brugerne af offentlige ydelser og for sundhedsvæsenets vedkommende patienterne.
NPG: Netværksstyring baseret på samarbejde
Efter NPM var der behov for et styringsparadigme, der kunne skabe ny energi, øget kvalitet og effektivitet i den offentlige sektor (5,6). NPG fokuserer især på mulighederne for at erstatte hierarkisk og markedsbaseret styring med netværksstyring baseret på samarbejde mellem gensidigt afhængige offentlige og private aktører (5,6,9).
Ifølge Torfing kan NPG modsvare de komplekse problemstillinger, som det moderne samfund står overfor ved at bringe relevante og berørte parter sammen i netværk og partnerskaber i et integreret samarbejde, hvor medarbejdere fra forskellige forvaltninger og faggrupper sammen med borgere går sammen om at yde helhedsorienterede offentlige ydelser (5,6).
NPG lægger vægt på balance mellem regel, -mål- og resultatstyring og tillid og tillidsbaseret ledelse, hvor der kun måles på få resultatmål, og det decentrale råderum udvides for at øge kvaliteten af offentlige ydelser ved tværgående samarbejde og innovation og nye ledelsesformer (5,6).
De offentlige ledere skal i NPG træde i karakter som netværkere og igangsættere, der bringer relevante fagpersoner og berørte aktører sammen, og faciliterer mulighed for samskabelse blandt deltagende parter som brugere, borgere, private interessenter, civilsamfundsorganisationer og kvalificerede fagpersoner (5,6,9,11). Tankegangen er, at komplekse problemer må løses ved at bringe relevante interessenter, aktører og medarbejdere sammen og etablere netværk og partnerskaber (5,6,9,11).
Denne måde at tale om styringsparadigmer på taler ind i forhold til samskabelse som motoren for fornyelse. Vi mener, at NPG tilbyder nogle interessante perspektiver for offentlig ledelse. Den grundlæggende ide med at etablere netværk, som skal styre efter mål, men som selv har frihed til at vælge, hvordan målene nås og udvikles, giver god mening i psykiatrien.
Vi ser relevante muligheder for samskabelse inden for faggrupper, imellem faggrupper, mellem faggrupper og brugerne i form af patienter og pårørende, og på tværs af sundhedsvæsenets sektorer og andre offentlige sektorer, eksempelvis mellem sundhedsvæsenet og socialsektoren. Det stiller krav til os som ledere ved, at ledelsesopgaven bliver at styre netværk, hvor vi skal være parate til at sætte netværkene fri og skabe muligheder. I det følgende vil vi fokusere på samskabelse som en del af vores ledelsesopgave i psykiatrien i Region Nordjylland.
Tre initiativer med fokus på samskabelse i Region Nordjylland
Grundlæggende er vores vision i psykiatrien i Region Nordjylland at skabe sikre og effektive patientforløb med mennesket i centrum (12). For at understøtte denne vision har vi iværksat en række initiativer, hvoraf vi vil omtale tre her:
Patientens team som ramme om patientforløb
Patientens team skal være rammen omkring det enkelte patientforløb og er under implementering på regionens hospitaler (13). Patientens team udgør ideologien for arbejdet med hensigtsmæssige patientforløb i Region Nordjylland.
Patientens team er en dynamisk samarbejds- og organiseringsform, hvor der er fokus på at styrke den faglige kontinuitet samtidig med, at det er tydeligt for alle parter, hvem der har ansvaret for patientens forløb på tværs af fag, specialer, matrikler og sektorer. Ingen slipper således ansvaret for patienten, før en anden tager over. Det centrale er, at patienten er en aktiv partner i teamet. Patientens team kan således betragtes som samskabelse i relation til det enkelte patientforløb. Patientens team er illustreret på figuren.
FAKTA: Patientens team
- En patientansvarlig læge
- At patienten er for bordenden i eget forløb
- Fælles mål for patient og klinisk personale
- Komplementære færdigheder og viden, der kan kvalificere opgaveløsningen
- Gensidig forpligtelse og respekt
- Empatisk og ligeværdig dialog mellem involverede
- Kombination af team- og netværkstænkning
- Pårørendedeltagelse i teamet – når det er muligt
Etablering af Peer Board
I 2015 etablerede vi et Peer Board, som er bemandet af nuværende og tidligere brugere i psykiatrien. Peer Boardet skal sikre, at brugernes i form af patienternes og de pårørendes stemmer bliver hørt og inddrages i alle relevante initiativer. Peer Boardet refererer organisatorisk til psykiatriledelsen, og Peer Boardet understøttes af en tidligere psykiatribruger, der er ansat i psykiatrien som konsulent for psykiatriledelsen med kontor ved siden af psykiatridirektøren. Mottoet for Peer Boardet er ”Nothing about us, without us”.
Peer Boardet har vist sin store værdi ved at skabe og udvikle en række initiativer, som fremgår af nedenstående faktaboks (14,15).
FAKTA: Peer Board
- Kvalificering af Psykiatriplanen 2015-2020
- Idegenerering til pårørende undervisning i Enhed for Personlighedspsykiatri
- Kvalificering af patientens team med Peer Board
- Idegenerering til udvikling af FAM på Nyt Ålborg Universitetshospital (NAU) med Peer Board
- Idegenerering til udvikling af intensivt sengeafsnit med Peer Board
- Møbeldesign til NAU med Peer Board
- Udvikling af udskrivelsesguide med Peer Board
- Udvikling af redskaber til dialog og netværksarbejde med Peer Board
- Kvalificering af PROM med Peer Board
- Idegenerering ifm. etablering af psykiatriens særlige sengepladser med Peer Board
- Udvikling af smartphone-appen MindFrame
Enhed for Samskabelse
Nu ønsker vi at gå videre ved at etablere en egentlig Enhed for Samskabelse. Enheden skal udgøre rammen for fremtidens arbejde med systematisk samskabelse mellem patienterne og sundhedsprofessionerne.
Enheden skal udgøre ’maskinrummet’ for udvikling af initiativer og facilitering af processer, der vedrører forbedring og udvikling af patientforløbet – ikke for patienter og pårørende, men med patienter og pårørende. Enheden bemandes med to ansatte, den ene med stor brugerbaggrund i psykiatrien og den anden med klinisk psykiatrierfaring og forskningserfaring med samskabelse.
Enheden skal bidrage med at sikre, at initiativer er værdiskabende, og enhedens arbejde baseres på at inddrage velafprøvede metoder (14-15).
Enhed for Samskabelse er en strategisk satsning, der skal bidrage til at skærpe opmærksomheden i psykiatrien til systematisk samarbejde med patienter og pårørende i udviklings- og forbedringsinitiativer. Enhedens mål er at samskabe gode og innovative løsninger til at øge fremmøde og sikkerhed, give mere effektive resultater og øge graden af patienters- og pårørendes tilfredshed.
Perspektiver for offentlig styring og ledelse
Vi har i denne artikel valgt at have fokus på, hvad styringsparadigmerne tilbyder styring og offentlig ledelse i et psykiatriperspektiv. Vores konklusion er, at styringsparadigmerne giver konstruktive muligheder for at udfylde ledelsesrummet for den offentlige leder. Opgaven som offentlig leder er at udøve strategisk hurtighed og skifte perspektiv mellem styringsparadigmerne afhængigt af hvilken opgave, der skal løses.
Spørgsmålet er så, hvordan det står til med ledelsesopgaven i sundhedsvæsenet?
Når patienter bliver behandlet i sundhedsvæsenet, lægger vi vægt på, at de, der skal udføre behandlingen, har særlige kompetencer, eksempelvis speciallægeautorisation. Ligeledes lægger vi vægt på, at behandlingen er evidensbaseret, det vil sige baseret på et videnskabeligt grundlag (16-18).
Spørgsmålet er, om vi håndterer ledelsesopgaven med lige så stor alvor? Vi mener, at der bør være endnu større fokus på egentlig lederuddannelse både for sundhedsprofessionerne og DJØF´erne, så vi i lighed med formelle krav for at behandle patienter også skal have formel lederuddannelse, der lever op til evidensbaserede principper.
Vi betragter således ledelse som en regelret fagdisciplin, der kræver kompetencer. Vi skal derfor væk fra den folkelige opfattelse af, at ledelse er en kunstart, som ”man bare kan eller ikke kan”. Ledelse kræver kompetencer.
Hvordan står det til med udførelsen af ledelsesopgaven? Sikrer vi, at ledelsesopgaven udføres på grundlag af bedste evidens eller på grundlag af velbeskrevne teorier?
Forfatterne til ”The knowing-doing-gap”, Jeffrey Pfeffer og Robert L Sutton, angiver, at størstedelen af ledelsesmæssige beslutninger hviler på gamle antagelser, myter, ideologier, håb og frygt og kun i begrænset omfang på evidens (16-18). De angiver, at ledelsesbeslutninger kopieres fra virksomhed til virksomhed uden refleksion over, om der er dokumentation for det pågældende initiativ. Forfatterne beskriver, at når ledelsesinitiativer implementeres, skyldes det, at initiativerne passer ind i den ideologi, som lederne tror på, og dermed ikke, om der er evidens for det pågældende initiativ (16-18).
Spørgsmålet er, om vi kan genfinde denne ledelseskultur i det danske sundhedsvæsen? Vi kan konstatere, at evidens ikke fylder meget i debatten om ledelse i sundhedsvæsenet. I vid udstrækning prøver vi at imitere det, vi ser omkring os. Det er ligeledes et dilemma, at store ledelsesinterventioner indføres uden evaluering og vidensopsamling. Står vi over for ledelsesudfordringer, søger vi sjældent hjælp i ledelseslitteraturen (16-18).
Behov for evidensbaseret ledelse
Moderne ledelse bør være velbeskrevet og hvile på et veldokumenteret grundlag. Der er således behov for at etablere en ledelsestradition og kultur, der hviler på evidens og ikke på udokumenterede myter, ”synsninger” og ”troninger”. Vi hilser det velkommen, at der er aktuelt er iværksat en række initiativer.
Regeringen har nedsat en ledelseskommission, der skal komme med konkrete anbefalinger til hvilke indsatser, der kan fremme og understøtte en styrkelse af ledelseskvaliteten i den offentlige sektor (19).
Der er ligeledes præsenteret et nyt kvalitetsprogram for det danske sundhedsvæsen. I Det Nationale Kvalitetsprogram beskrives det, at der er behov for nytænkning af den måde, vi styrer sundhedsvæsenet på. Man ønsker at udvikle styringen i sundhedsvæsenet ”fra bureaukratiske proceskrav til fokus på konkrete mål og resultater, der giver mening for patienter og personale”. Fokus skal angiveligt ændres fra et ensidigt fokus på aktivitet og produktivitet til nye styringsinstrumenter, der har et balanceret fokus på aktivitet, kvalitet, resultater og omkostninger (20). Som en del af Det Nationale Kvalitetsprogram er der ligeledes etableret et ledelsesprogram for ledere i regionerne og kommunerne.
Det bliver interessant at se, hvorledes disse initiativer kan bidrage til offentlig ledelse.
REFERENCER
1) Gjørup, J., Hjortdahl, H., Jensen, T., Lerborg, L., Nielsen. C., Refslund, N., Winkel, J.S. (2007, 29. marts). Kronik: Tilgiv os – vi vidste ikke, hvad vi gjorde. Politiken. København. Lokaliseret maj 2015 på: http://politiken.dk/debat/kroniken/art5480243/Tilgiv-os-vi-vidste-ikke-hvad-vi-gjorde.
2) Thorup M.-L. (2016, 7. november). Kronik: New Public Management er afgået ved døden. Information. København. Lokaliseret november 2016 på: https://www.information.dk/indland/2016/11/new-public-management-afgaaet-ved-doeden
3) Information. New Public Management er afgået ved døden. Interview med Adam Wolf. https://www.information.dk/indland/2016/11/new-public-management-afgaaet-ved-doeden
4) Møller, M. Ø., Iversen, K. & Andersen, V. N. (2016). Review af Resultatbaseret Styring: Resultatbaseret styring på grundskole-, beskæftigelses- og socialområdet. København: KORA, Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning.
5) Torfing, J. (2013). Offentlig ledelse i et styringsperspektiv: før, nu og i fremtiden. I: Agger, A, & Löfgren, K. (Red.), Politik og administration (s. 195-214). København: Hans Reitzels Forlag.
6) Andersen LB., Greve C., Klausen KK., Torfing J. Offentlige styringsparadigmer: Konkurrence og sameksistens. Jurist- og Økonomforbundets Forlag, København 2017.
7) Klausen, Kurt Klaudi (2001). Skulle det være noget særligt? København: Børsen Offentlig Ledelse.
8) Mainz J., Sørensen P.L., Kjolbye M., Sloth A, Ulrichsen H. “Vi bruger alt for meget tid på registrering”. Kronik. Politiken, 18. november 2013.
9) Majgaard K. (2013) Offentlig styring. Simpel, reflekteret og transformativ. Hans Reitzels Forlag, København.
10) Mainz J. Basal Kvalitetsudvikling. Munksgaard, København 2017.
11) Bentzen, T.Ø. (2015). Tillidsbaseret styring og ledelse i offentlige organisationer – I springet fra ambition til praksis. (Ph.d.-afhandling). Roskilde Universitet.
12) Psykiatrien i Region Nordjylland. Sindssyg spændende sygepleje. 2017.
13) Mainz J, Jensen JW.
14) Terp M., D. Bjørnes C., Jørgensen R., Mainz J., Laursen B.S. Collaborating with Young Adults Diagnosed with Schizophrenia: A Participatory Design Study to Shape the Healthcare System. Open J Nurs 2017;
15) Terp M., Laursen B.S., Jørgensen R., Mainz J., Bjørnes C.D. A room for design: Through participatory design young adults with schizophrenia become strong collaborators. Int J Ment Health Nurs 2016; 25.
16) Mainz J. Der er behov for evidensbaseret ledelse i sundhedsvæsenet. Ugeskrift for Læger 2013;175:3088
17) Pfeffer J. Sutton RL. Hard facts, Dangerous half truth and total nonsense: Profiting from evidence based management. Harvard Business Review Press, 2006.
18) Nielsen T.H., Riis A., Mainz J., Jensen A-L, D. God ledelse kan have positiv effekt på kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Ugeskrift for Læger 2013.
19) WWW.ledelseskom.dk
20) Regeringen (2015). Nationalt Program for Sundhedsområdet. Ministeriet for Forebyggelse og Sundhed.