Ledelsen skaber og vedligeholder rammerne for en virksomhed. Men hvordan skaber ledelsen konkret rammen om mødet med den enkelte medarbejder? På et symbolsk plan beretter Kierkegaard i forordet til “Efterladte papirer, 1833-43” om mødet med den enkelte, da han lod sit indre øje følge sin lille bog på dens vandring fra trykkeriet:
”Jeg saa da, hvorledes den gik sin gang ad ensomme Veje, eller ensom ad de alfare. Efter en eller anden lille Misforstaaelse traf den endeligt hin Enkelte, hvem jeg med Glæde og Taknemmelighed kalder min Læser, hin Enkelte, hvem den søger, efter hvem den lige som udstrækker sine Arme. 1
Her beskriver Kierkegaard det perfekte match mellem det, der blev tilbudt, og netop denne læser. »Hin enkelte” blev senere i Kierkegaards forfatterskab udtryk for det unikke menneske, som man kan vælge at blive for så igen at se sig selv som en del af det almenmenneskelige.
Disse tidlige, moderne udtryk for subjektivitetens afgørende betydning har sat sine spor i Danmark og er afsættet for dette kapitel, hvor jeg vil prøve at se mødet mellem den enkelte patient eller borger og den enkelte medarbejder som gensidigt dannende, altså at begge parter bliver bedre til at være det, de vil være.
To vinkler på kvalitet
Der er to vinkler på kvalitet. Den ene betegner en egenskab, som noget har, noget kan være af en bestemt kvalitet. Det er objektivistisk i den forstand, at kvalitet kan måles, vejes eller tælles. Det kender vi fra industrien, hvor overfladefinish, tolerancer, fejlprocenter og slidstyrke er effektive mål i produktionsprocesser, som kan styres og effektiviseres. Selv den billigste bil er i dag på den måde af en højere kvalitet, end den dyreste var for 50 år siden.
Denne kvalitetsforståelse har også vundet indpas i sundhedsvæsenet med ord som kvalitetsmål, proceskontrol og datastyret ledelse.
Den anden vinkel på kvalitet er den subjektive oplevelse af noget konkret, noget som godt, smukt, eller præcist tilpas i situationen. I Tolstoys bog om Ivan Ilychs død (Tolstoy 1886) beskrives en situation, hvor Ivan Ilychs assistent, en ung sund, stærk mand fra landet kaldet Gerasim, på et sent tidspunkt i sygdommen hjælper Ivan Ilych med at flytte sig.
Det gør han så godt, at Ivan Ilych senere en gang imellem kalder på Gerasim »for at få ham til at holde hans ben på sine skuldre. Han kunne lide at tale med ham. Gerasim gjorde alt med lethed, villigt, enkelt, og med det gode humør, som rørte Ivan Ilych. Sundhed, styrke, og vitalitet hos andre mennesker var blevet en belastning for ham, men Gerasims styrke og vitalitet plagede ham ikke, men trøstede ham”.
Beskrivelsen her, godt nok i fiktion, illustrerer, hvad der vanskeligt kan måles, vejes eller planlægges.
Rammen for mødet med sundhedsvæsenet
Hvordan skaber man rammen for det optimale møde med det unikke? Det unikke, ikke i betydningen “fantastisk godt/flot/dygtigt”, men i betydningen enestående, altså ikke som “aldrig set før/ stolt/selvstændigt”, men i betydningen “har ikke været før, kommer ikke igen.”
Den store ramme i sundhedsvæsenet er Caritas, som dækker over pligten og glæden ved hjælp og omsorg for den syge og sorgfulde. Det er derfra, at ethos kommer. Der er som regel en drøm om Caritas i valget af uddannelsen, og derfra kommer meget af motivationen til at møde på arbejde år efter år.
Hvis ellers tilstrækkeligt mange af de unikke møder med medmennesket med deres valg og fravalg bliver vellykkede og gensidigt tilfredsstillende som i Kierkegaards bogs møde med sin læser eller Gerasims støtte til Ivan Ilych, holder man ikke bare ud, men trives, udvikler sig og kan vælge at blive sig selv, at gøre det gode for sin samvittigheds skyld, ikke for andres øjne.
Hjælpere som fællesbetegnelse
I sundhedsvæsenet er der mange faggrupper, som giver behandling og pleje og yder omsorg, og her savner vi det engelske ord “care” som fællesbetegnelse. I dette kapitel bruger jeg derfor ordet “hjælper” som fællesbetegnelse for alle faggrupper. Jeg kunne have brugt “læger og sygeplejersker” og håbe, at fysioterapeuter, jordemødre, bioanalytikere, diætister og andre ikke ville have følt sig specielt udeladte.
Jeg kunne også bruge ordet “sundhedsprofessionelle”, men mit fokus er på frontlinjen, der hvor den enkelte patient eller borger er. Jeg kunne også have brugt ordet “personale”, men det savner en god entalsform: “Et personale” eller “personalen”? Ved at skrive “hjælper” håber jeg at understøtte den pointe, at vi gør det for patienterne og borgernes skyld, at vi hjælper dem, fordi de er i problemer.
En vigtig pointe er, at lederen i sundhedsvæsenet ikke har fuld del i dette (figur 1). Lederen har måske haft, eller har stadigvæk lidt klinisk arbejde, men lederrollen fylder mere og mere og har sin eget ethos: At være i andet geled, at udnytte rammernes ramme til at skabe de bedste rammer for hjælpernes arbejde og den enkelte patients behandling og omsorg.
Måske er det også for svært for et menneske at være fuldt ud tilstede både i den forpligtende patientkontakt, ansigt-til-ansigt med det lidende og døende medmenneske og i ledelsesrummet, hvor hensyn skal afvejes og bøjes for, at enderne kan mødes.
Her er det nødvendigt med valg og fravalg på strukturelle niveauer på baggrund af generel viden, tal, gennemsnit og procenter udover selvfølgelig møderne med det unikke i medarbejderne.
Figur 1. Pligtetik og nytteetik
Men måske er der netop en ledelsesopgave i at finde værdige måder at leve med vores uformåenhed på begge niveauer, måske under overskriften “vi er kun mennesker”.
Vi vil forstå og kontrollere folkesundheden
En anden stor ramme om sundhedsvæsenet er vores naturvidenskabelige og tekniske ambition om at forstå og om nødvendigt kontrollere eller tilpasse naturen udenfor os og inden i os for at vedligeholde eller genskabe vores sundhed og forlænge vores liv.
“Vores” forstås her som den enkelte borgers krop og sind, den enkelte patients krop i den enkelte hjælpers hænder, men også, og ikke mindst, som vores fælles, folkets eller samfundets medlemmers sundhed.
I den gamle forståelse var det generalpræventionen med kloakker, bygningsstandarder, sundhedspleje, skolemælk og selvfølgelig effektiv ibrugtagning af de nye behandlingsmetoder, som næsten tog hele fokus. For at sikre effektiv ibrugtagning af ny og gammel behandling rulles standardisering ud med nationale vej- ledninger og kvalitetssikring med modeller taget fra industriel produktion.
Frederik den 5. byggede sit hospital med gratis pleje, behandling og kost, vist dels som udtryk for ansvar og kærlighed til sine undersåtter, dels for at få Københavns borgere gjort raske til arbejdet for byen eller til at tjene i hæren og flåde til byens forsvar. I nutiden handler det også om at holde sig rask for ikke at ligge samfundet til byrde med forsørgelse og sygdomsbehandling. Med moderne terminologi hedder det human kapital, og den forståelse af folkesundheden indgår også i den offentlige samtale om middellevealderen og Danmarks placering på den internationale rangliste. Som en slags sportsdisciplin, endnu et udtryk for konkurrencestatens natur og vilkår.
Vi kan altid ramme mere præcist
Hvor bliver det unikke af i dette? Er det unikke kun et subjektivt anliggende? Nej, fysisk set ikke: Hvordan kan noget overhovedet nogensinde ske igen? Hvordan skulle den enkeltes genetiske specificitet, de lange årsagsnetværk af forudgående tilfældigheder og personlige beslutninger og de mange interaktioner med verden kunne ramme sammen igen?
Med vores ikke så åndfulde syn som Kierkegaards og med vores mere big data-statistiske, præcisionsmedicinske multinorm-briller ser vi også udfordringen: Det er aldrig helt det samme, der er altid en mulighed for at diagnosticere og prognosticere lidt bedre, at ramme lidt mere præcist, og drømmen er at slå hovedet lige på sømmet, blandt andet med kunstig intelligens.
Denne individualiserede tilgang har fået et særligt udtryk i neonatologien. Den “synactive model” for et præmaturt barns udvikling i løbet af indlæggelsen på neonatalafdelingen blev udviklet i et pædiatrisk-psykologisk samarbejde for 40 år siden.
Fra barnets specifikke udgangspunkt vil vekselvirkningen (syn-aktion) mellem barn, forældre og plejepersonale – som har et opmærksomt blik på barnets aktuelle udviklingstrin, aktuelle tilstand, fysiologiske ressourcer og specifikke behov og præcist indi- viduelt tilpasser pleje og omsorg – få barnet til at udvikle sig optimalt. Som en dans, i en gensidighed. Det er ikke mindst derfra, jeg har fået min inspiration.
Økonomi og døden som fjende
Ikke et ondt ord om økonomi. Økonomi betyder god husholdning, og penge er bare en måde at sammenligne værdier på. Der er god brug for offentlige penge til andet end sundhed: Uddannelse, understøttelse, lov og orden, kultur, miljø, internationale relationer. God husholdning betyder at bruge pengene godt.
Personligt synes jeg ikke, at det er oplagt, at der skal tages penge fra andre offentlige sektorer for at øge den økonomiske ramme for behandling af sygdom. Jeg er bange for, at sundhedsvæsenets ansatte har mulighed for at bruge en kulturelt betinget berøringsangst overfor døden til at skaffe sig flere ressourcer (figur 2).
I 1970’erne brugte de lægeligt dominerede hospitalsledelser “lig på bordet” for at få penge til de nye CT-scannere, og også nu kan man se uhellige alliancer mellem speciallæger, industri og patientforeninger for at fremme finansieringen af netop deres område.
Figur 2. Forholdet mellem patienter, læger og skatteydere
Argumenterne er både enkelte patienthistorier og internationale ranglister for mortalitet.
Nogle værdier kan ikke måles
“Det er værdien for patienten, som tæller”. Det udtryk bruges tit. Værdier er noget, som motiverer mennesker til at gøre det de gør. Vi gør det for at opnå noget af værdi. Men hvad betyder ordet “værdi” egentlig? Der står ikke “leveår”, “funktionsevne”, “smertefrihed” eller noget andet, som i princippet kan måles.
Noget kan have en værdi som et middel til at opnå noget andet – for eksempel penge. Men både sundhed og frihed kan siges at være midler til noget andet såvel som mål i sig selv, og økonomisk uafhængighed eller økonomisk sikkerhed er også en værdi i sig selv for mange mennesker.
Vi lever for at nyde, og for at nyde skal man kunne spise, drikke, se, høre, bevæge sig. Men det er alligevel ikke det hele. For de fleste giver “varme, menneskelige relationer” vigtig værdi i livet. Den personlige kontakt mellem mennesker i sundhedsvæsenet kan i sig selv blive en betydelig kilde til værdi. Ensomhed gør, at mange savner det. For hjælperen kan det være “saligere at give end at modtage”, som der står i Biblen.
Mange mennesker finder stor værdi i deres arbejde. Tabet af evnen til at arbejde kan være en alvorlig trussel på grund af dels anseelsen forbundet med jobbet, dels evnen eller kapaciteten i
form af dygtigheden, arbejdsomheden, målrettetheden. Disse vær- dier er tæt forbundet med “dyder” forstået som værdifulde personlige egenskaber.
Mere overraskende er det måske, at der kan være mening og værdi i at bære lidelse. Det kan være afgørende vigtigt for mennesker i slutningen af deres liv at kunne gøre det med værdighed. Lægen Victor Frankl, som overlevede tre år i koncentrationslejr for senere at blive professor i Wien, mener, at med den mulighed at falde tilbage på kan livet aldrig blive meningsløst (Frankl 1973).
Værdier er centrale elementer i kultur. En kultur kan være udtalt individualistisk, og det anses som værdifuldt at være selvstændig, fritænkende og måske endda oprørsk, mens “konform” er et nedsættende udtryk. I andre kulturer ses det som værdifuldt at være loyal og tilsidesætte sine egne behov for familien og fællesskabet.
En persons værdier er centrale dele af personligheden, dele som man i sin identitetsudvikling har forholdt sig til og måske endda aktivt har valgt til mere eller mindre i overensstemmelse med den omgivende kultur. Kierkegaard skriver om opgaven at blive “det menneske man vælger at blive”. Så når vi taler om at værne om en patients integritet, betyder det, at vi prøver at forbedre en persons mulighed for at leve efter sine egne værdier.
Patientrapporterede outcomes i fokus
Med fokus på værdien for patienten har patientrapporterede outcomes fået en stor plads i diskussionen om ledelse og styring af sundhedsvæsenet. Disse outcomes kan dreje sig om objektive forhold som eksempelvis, om patienten kan gå uden stok efter operationen eller er kommet tilbage på arbejde. Men hvis man skal tættere på patientens værdier og på, om ydelsen har haft værdi for patienten, er det svært at komme uden om det subjektive.
Psykiateren Anton Aggernæs skelnede skarpt mellem det objektive og det subjektive perspektiv. I hans livskvalitetsmål spørges ind til basale biologiske behov som eksempelvis “kan du sove?” og
“har du ondt”, men også “hvad betyder det for dig på dette tidspunkt i dit liv at du sover dårligt?” (Aggernæs 1988).
Denne forskel mellem det objektive og det subjektive perspektiv er et dilemma, et grundlæggende dilemma, i brugen af livskvalitet justerede leveår (QALY). I gensidigheden og i mødet med “hin enkelte” har det subjektive en afgørende vigtighed. Men til planlægning og prioritering går det ikke. Værdien af at undgå et handicap + værdien af at redde livet for et menneske med handicap må være 1, hvis man skal kunne regne.
Og heri ligger en uoverstigelig hindring for brugen af “det er værdien for patienten der tæller” som et afgørende styringsredskab i ledelsen af sundhedsvæsenet og i prioriteringen af ressourcer, medmindre man medtænker patientens eller borgerens samvittighed ved at bruge ressourcer, som kunne være brugt bedre til at hjælpe andre (Camosy 2013).
Selvbestemmelse er central for patienten
At patienter har ret til information, at vælge til og at sige fra har ikke nogen lang historie i Danmark. Det var tidligere almindeligt accepteret, at fagfolk havde forudsætningerne for at vurdere, om en patient skulle behandles eller ej, og patienten blev kun informeret om sygdommens detaljer og de forventede effekter af behandlingen, hvis lægen mente det var til gavn. Det var paternalisme.
Med ungdomsoprøret kom spørgsmål om selvbestemmelse i forhold til diagnostik og behandling af sygdom også op, og i 1992 kom der en paragraf om selvbestemmelse i lægeloven. Da lægeloven blev smeltet ind i Sundhedsloven i 2007, blev retten til selvbestemmelse central. I LBK nr. 903 af 26/08/2019, § 2 står:
»Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse og at … opfylde behovet for 1) let og lige adgang til sundhedsvæsenet, 2) behandling af høj kvalitet, 3) sammenhæng mellem ydelserne, 4) valgfrihed, 5) let adgang til information, 6) et gennemsigtigt sundhedsvæsen og 7) kort ventetid på behandling.«
Respekten for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse står altså først.
Men virkeligheden er, at mange patienter også i 2021 vælger at stole på de faglige anbefalinger. Så når hjælperen skal tage hensyn
til patientens værdier, er det ikke primært, fordi loven siger det, men for at skabe så meget værdi for patienten som muligt.
Det gælder i alle trin, fra om natlampen skal trækkes hen over sengebordet, til om kemoterapien skal skrues op. For at finde ud af det, må man i dialog og være nysgerrig på svaret.
Problemet er, at de patienter og borgere, som er de svageste og har størst behov for hjælp, mest sandsynligt har værdisæt, som er forskellige fra hjælperens, og ofte er dem, hvor det kan være sværest at få et tydeligt svar. Men det er altså en skal-opgave for ledelsen at skabe rammer, som understøtter patienters og borgeres selvbestemmelse og integritet.
Hjælpere oplever tidsnød og etiske dilemmaer
Hjælperen skal altså hjælpe den enkelte. Men desværre er der knaphed på tid, og det giver problemer.
De stadig flere behandlingsmuligheder og højere mål for patientrettigheder og patienttilfredshed, som ikke følges af større økonomiske rammer betyder, at hjælperen må prioritere på sit niveau: Hvor længe kan det vente? Er jeg sikker nok på, hvad der skal gøres? Har patienter forstået det godt nok? Er der flere spørgsmål? Er det godt nok nu? Der er andre patienter som venter?
Der er også mindre ædle overvejelser. Hvornår kan jeg gå, så jeg kan hente børnene, og vi kan få en eftermiddag sammen? Nu har jeg haft vagt de sidste tre fredage, og hvad vil han tænke, når jeg kommer for sent til middagen?
Udover tidsnød er der også etiske dilemmaer. Det er ikke altid så let at vide, hvad der er det bedste. I den nu klassiske fremstilling af klinisk etik bruges de fire principper: At undgå at gøre skade, at gøre godt, retfærdighed og autonomi (Beauchamp & Childress 1979).
Det er klart, at man ikke bare kan gøre det rigtige. Man kan ikke behandle uden risiko for bivirkninger, hvis man skal være retfærdig, kan man ikke kæmpe for “sine” patienter, og nogle patienter tænker så uklart, at det er uklart, hvordan de bedst hjælpes til den bedste beslutning.
Hjælperen skal vælge mellem flere muligheder, som hver især kunne forsvares. Jeg har lavet en liste af “evige dilemmaer” fra mit kliniske arbejde (figur 3). Selvom man hver gang må tage et valg, kan man ofte være i tvivl, om det nu var det rigtige.
Figur 3. De evige etiske dilemmaer
Patient og hjælper skal træffe valg
Så patienten og hjælperen har hver sit at overveje. Fælles beslutningstagning er en proces. Først skal begge forstå, at der faktisk er et valg mellem flere muligheder, som begge har en del i. Derefter skal de afklare og overveje mulighederne og deres pro et con. Og endelig skal de overveje beslutningsprocessen: Skal den være autonom (patienten beslutter sig), tillidsbaseret (patienten lader hjælperen beslutte) eller med deling af ansvar? Først så er man klar til selve beslutningen.
I den yderste konsekvens kan processen blive meget tidskrævende og skal måske ske ad flere omgange. Før de store valg kan der være meget, som patienten skal sætte sig ind i, og det er måske også helt nyt at skulle forholde sig til tal og sandsynligheder. Der kan der også være lag af krise og fornægtelse ved livs- eller helbredstruende sygdom.
Så det fordrer evner og færdigheder hos hjælperen at formidle information og valgfrihed, følelsesmæssig støtte og villighed til at påtage sig ansvar. Samtidig skal man lytte sig frem til patien-
tens, måske uklare, formuleringer af værdier, håb, frygt og ønsker, ønsker om mere information og mere tid til at overveje eller mere hjælp til beslutningen og aflastning af ansvaret.
Der findes heldigvis hjælpemidler på papir og web. Forskning viser, at det virker med et overskueligt tidsforbrug.
Udfordringerne for hjælperen
Hjælperen har også andre udfordringer: Er der tid? Tør man? Kommer der spørgsmål, som er uden for ens paratviden, og vil det åbne for patientens angst og hjælpeløshed på en måde, som gør det svært at afslutte samtalen og nå resten af dagens arbejde?
For nogle hjælpere er det svært, og de undslår sig. Men det kan blive et problem, for eksempel for patienter, der er i de sidste år af deres liv, hvor “den nødvendige samtale” om valg og fravalg af livsforlængende behandling ofte ikke bliver taget i tide, og det eneste, der står tilbage efter en større indsats, er krænkelse af integri- tet, tab af værdighed og spild af ressourcer.
Så hjælperen skal have mod til at gå ind i en samtale, der kan blive vanskelig, og modet skal bæres af en holdning til værdien af at finde ud af, hvordan en behandling bedst kan hjælpe en patient til at leve som det menneske, patienten vil være.
Dertil kommer, at der er masser af små valg, som hjælperen skal træffe effektivt, uden at patienten oplever sig som passager og med fuld brug af patients viden og kunnen for at få den bedste værdi for patienten. Øjenkontakt, kropssprog, et åbent ansigt, gode forklaringer er det, der skelner den gode hjælper fra den dårlige.
Lederens valg
Lederen kan ikke trøste sig i den direkte patientkontakt, hvor glimt af umiddelbar mening kan løfte en lang hverdag, og med øjeblikke hvor man får taknemmelighed for sin indsats. Lederen får heller ikke anerkendelse for noget dygtigt eller flittigt i form af den tak, som det ene menneske kan give det andet.
Lederen kan dog tale om det med den enkelte hjælper og den enkelte patient i tredje person. Eller lederen kan leve det ud i første person i forholdet til sine medarbejdere. De har deres valg, ligesom patienterne har deres. Og lederen har selv har sine. Måske kan en rest af kliniske arbejdsopgaver hjælpe lederen til at se ligheder i valgene på de forskellige niveauer, øge chancerne for, at de bliver gensidigt dannende og styrke den almenmenneskelige erfaring.
Tvivl, fejl og skyld
Valg udmærker sig ved at være enden på en tvivl – eller begyndelsen. Tvivl er plagsom, og det er en trøst at vide – eller at få at vide – at man har gjort det rigtige. Men den trøst kan være svær at give og modtage, hvis den faktisk er usikker.
En anden og mere varig trøst er at vide, at ansvar betyder, at selvom man har pligt til at forklare, hvorfor man har gjort, som man gjorde, har man ikke pligt til altid at vide, hvad der var rig- tigt, eller altid at træffe de rigtige beslutninger. Man må gøre det så godt, man kan. Lederen kan arbejde for, at man kan dele tvivl. Det vil muligvis gøre det mere naturligt for hjælperen at dele tvivl med sine patienter.
Der kan også opstå fejl. Hvis en beslutning eller handling må siges at være forkert, er det en fejl, undtaget de sjældne tilfælde som må betegnes forbrydelse. Der sker mange fejl i sundhedsvæsenet. Det kan dårligt være anderledes med de mange komplicerede, individualiserede processer med mange elementer og mange beslutninger. De fleste fejl er heldigvis betydningsløse, fordi det, der bliver gjort, ikke er så vigtigt, men nogle er ikke.
Det er svært at fokusere på fejl uden at forholde sig til skyld. Selvom mange ord bliver brugt på at pointere, at både rapportering, analyse og læringen bliver bedre, hvis skyldsspørgsmålet holdes udenfor, er det svært. Selvom man ikke taler om skyld, holder man ikke op med at tænke med skyld.
Det egentlige svar til skyld er vedkendelse og tilgivelse. Det er bare svært. Lederen kan arbejde for, at det bliver muligt at tale om skyld og fejlbarlighed. Det gør det muligvis lettere for hjælperen at tale om det med sine patienter, som formentlig også har deres overvejelser om fejl og skyld, både i eget liv og i det, der er fælles.
Hvis man vil fremme en omsorgskultur med fokus på den enkelte patient, skal man desuden måske prioritere at ansætte mennesker, som vil have let ved at holde fokus på den enkelte. Det vil nok være lettere for mennesker, som scorer højt på åbenhed og venlighed, lavt på neuroticisme og ikke for højt på samvittighedsfuldhed. Det er formentlig langt fra personligheden hos den ideelle spiller på fodboldlandsholdet.
Produktionsmål er ikke nok
På grund af sundhedsvæsenets store rolle i velfærdssamfundet og den store andel af de offentlige udgifter har der været en stigende forventning om målstyring. At vise, at “vi får noget for pengene”. Produktionsmål i form af sengedage, operationer og ambulante besøg er ikke nok, og meget kan gøres for at få styr på resultaterne i form af overlevelse og erhvervsevne.
Bedre resultatmål er objektive oplysninger om patientens dagligliv: Hjemme, tilbage i arbejde, købe ind, komme op af sengen, spise selv. Nogle blev opereret, nogle ikke, nogle fik kemoterapi, nogle ikke. I den gode udgave var det de rigtige valg med patientens deltagelse.
Subjektive oplysninger har også plads. Om smerter, kvalme, kløe. Men det er på en gang let og svært. Det er svært at vide hvor meget. Hvis man bliver spurgt, om det går bedre med ryggen, kan man selv blive i tvivl. Det bliver endnu sværere på afstand og bliver ikke bedre i en tabel.
Og hvordan mødte den enkelte hjælper den enkelte patient? Blev patienten set og anerkendt? Det er altid vigtigt. Det er afgørende for et menneskeligt samfunds ethos. I de mange situationer, hvor behandlingen ikke kurerer eller bare hjælper, står det menneskelige nærvær i forgrunden. I Tolstoys fiktion er det lysende klart, at den gode hjælp lindrer. Det kan også være klart i den konkrete situation i virkeligheden. Hvordan måler og tæller man det?
Så er der også procesmål, som altid er lettere at stille op. Hvad er de reelle valg i vores felt – store som små? Intern holdningsdiskussion. Rimelige tilvalg og fravalg. Hvem kunne tænkes at vælge hvad? Brug af patientinformanter. Udarbejdelse af beslutningsstøtte. Træning i fælles beslutningstagning. Sidemandsoplæring. Best-worst- cases til fælles refleksion. Det kunne man sagtens satse på.
Der er meget, som en leder forventes at forbedre på. Men der er grænser for, hvor meget der kan påvirkes samtidig. Så det første en leder skal er vel at finde ud af, hvor vigtigt det er. Hvor vigtigt er det, at sundhedsvæsenet møder borger eller patient som den enkelte? Tror jeg på det?
Undersøgelser tages ikke alvorligt
Der kører rutinemæssigt patienttilfredshedsundersøgelser, men min oplevelse er, at de ikke bliver taget rigtigt alvorligt.
Måske fordi svarprocenten er for lav, måske fordi stikprøverne bliver for små, måske fordi spørgsmålene ikke helt passer til de lokale forhold, måske fordi det går op og ned og i bedste fald kun meget langsomt, måske fordi der er langt fra, hvad man faktisk kan gøre noget ved, til at man kan måle en forskel.
Det kræver en forståelse af statistisk variation og en accept af, at selvom det målte i form af indikatoren ikke er det, man virkelig er interesseret i, er det alligevel værdifuld information.
Der er meget at gøre for en leder, hvis patienttilfredshedsstyrede forbedringsprocesser skal opleves som en succes af dem, som skal blive bedre til at møde den enkelte, styrke mødet i “øjenhøjde” og rumme utilfredshed uden vrede.
Handel med forventninger
Forventninger er en vigtig komponent i forskellen mellem det objektive og det subjektive perspektiv udtrykt i “tilfredshed”. Et af det offentlige sundhedsvæsens vilkår er den handel med forventninger, der foregår mellem patienter, vælgere, skatteborgere og politikere, ofte krydret af pressemeddelelser om forskningsmæssige gennembrud.
Forventningerne øges til både behandlingsmuligheder og ventetider, personlig betjening og ydre rammer. Lederen på afdelings-, hospitals-, regions-, eller ministerielt niveau må formentlig acceptere disse forventningsskred som et vilkår. Det kan opleves som et Sisyfosarbejde at matche.
Men lederen kan måske gøre sit til, at forventningerne ikke skrues urimeligt op i den markedsførelse, som sundhedsvæsenet også tager selvstændigt del i med deres presse- og kommunikationsmedarbejdere. Det, der kan tage sig godt ud på kort sigt, kan blive en tung bakke at kravle opad senere.
Lederen må finde en vej
Afslutningsvist skal det pointeres, at vi som bekendt bliver flere gamle, og at gamle mennesker forfalder. Sygdommene bliver flere, behandlingseffekterne mindre. Gamle mennesker har en lang fortid og en kort fremtid. Værdighed og integritet at miste, kun få års liv at vinde.
Balancen mellem effekten af behandling, lindring og trøst forskydes. Det grundlæggende vilkår kan ikke ændres. Det bliver også en udfordring for et resultatorienteret sundhedsvæsen. Lederen må også finde sin vej frem i det.
Fra bogen”5 pejlemærker for ledelse i fremtidens sundhedsvæsen”, Dansk Selskab for ledelse i Sundedsvæsenet”, 2022.
REFERENCER
- Aggernæs A. (1988). Livskvalitet. FaDL’s Forlag: Copenhagen.
- Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. (1979). Oxford University Press, New York.
- Biblen. Apostelenes gerninger. Kapitel 20, vers 35.
- Camosy C. Which newborns are too expensive to treat? A response to Dominic Wilkinson. J Med Ethics. 2013 Aug;39(8):507-8.
- Det Etiske Råd. Prioritering i sundhedsvæsenet. (2018). www.rigshospitalet.dk/english/departments/juliane-marie-centre/ department-of-neonatology/research/SafeboosC-III/Sider/default.aspx.
- Frankl V. Psykologi og eksistens. (1973). Nordisk Forlag, København.
- Greisen G. Klinisk etik, værdier og patientens valg. I Hrobjartsson A, Lundh A (ed). Evidensbaseret medicin og klinisk forskningsmetode. En introduktion. Gyldendahl (under trykning).
- Høfding, H.: Kierkegaard som filosof. Thiele (1892). p99/ http://runeberg.org/kierkegfil/0005.html.
- Levinas E. (1985). Ethics and infinity.
- Tolstoy L. (1886). The death of Ivan Ilych.
