En velfungerende ledelseskæde er karakteriseret ved, at politiske beslutninger ikke kommer som en overraskelse, og at lederne ved hvilke løsninger, der konkret arbejdes med.
Af Lars Dahl Pedersen, Christian Bøtcher Jacobsen og Mickael Bech
Hvordan kan der skabes et bedre samarbejde både internt mellem afdelinger på sygehuse, mellem forvaltninger i kommunerne og på tværs af almen praksis, sygehuse og kommuner?
Det er et spørgsmål, som optager mange politikere i Folketinget, i regionsråd og i kommunerne. Det bliver også gang på gang påpeget af interesseorganisationer, og der er pres på for at finde fælles løsninger, som dækker hele landet.
Samtidig er målet om at skabe sammenhæng på tværs noget, som ledere i alle dele af sundhedsvæsenet forventes at arbejde med. Ledere, medarbejdere og samarbejdspartnere kan lokalt tage initiativer, som løser nogle af de problemer med manglende sammenhæng, som borgere og patienter møder.
På mange områder er man ikke bundet af politiske beslutninger, men forventes at løse tingene decentralt der, hvor de konkrete problemer for borgerne bliver tydelige, og hvor der også er viden om mulige konkrete løsninger. Det er det, man kan kalde bottom up-perspektivet. Her er vi ofte ude i de enkelte offentlige institutioner blandt ledere og medarbejdere, hvor man lader de 1000 blomster blomstre og finder lokale løsninger.
Ledelseshierarki fra top til bund
Alle ledere og medarbejdere indgår i et ledelseshierarki. De fleste ledere i sundhedsvæsenet er bevidste om, at de er underlagt en politisk ledelse og styring. Det er en del af pakken i offentlig ledelse, at politikerne har en legitim ret til at fastsætte ressourcer, rammer, redskaber og retning.
Idealet om den parlamentariske styringskæde indebærer også, at politikerne baserer deres beslutninger på forskellige former for input ikke mindst fra dem, beslutningerne berører.
Når beslutningen er truffet, påhviler det ledelserne at implementere beslutningerne ned igennem ledelseskæden, der går fra den administrative ledelse i ministerier, regioner og kommuner og via sindrige ledelseshierarkier ender i det udførende led, hvor de politiske beslutninger rammer mødet mellem medarbejdere og borgere.
Dette system er designet til at sikre, at politikernes beslutninger loyalt gennemføres. Det er det, man kan kalde top down-perspektivet. I toppen finder vi politikere, topembedsmænd og interesseorganisationer, der er optaget af at finde fælles løsninger – ofte i ret lukkede beslutningsprocesser.
Ledelseskæden skal sikre en effektiv transport af viden og legitimitet. Viden, som kan berige beslutninger, skal bæres op igennem ledelseskæden, og politiske beslutninger skal oversættes og omsættes ned igennem ledelseskæden.
Overenskomst kom som en overraskelse
Et aktuelt eksempler på, at fælles top down-initiativer kan komme på tværs af decentrale bottom up-løsninger, er den nye overenskomst for overlæger. Som forfatterne til en artikel fra Odense Universitetshospital i Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen i oktober 2021 ret underspillet skriver: ”Den nye overlægeoverenskomst kom som lidt af en overraskelse.”
Overlægernes ledelsesrolle har været drøftet over en længere årrække, men udmeldingen om et nyt ledelseslag kom uventet. Overenskomsten indeholdt således en helt ny model for ledelseshierarkiet på overlægeområdet med konsekvenser for den samlede ledelsesorganisering på sygehusene.
Dette havde kun en snæver kreds omkring overenskomstforhandlingerne set komme. Decentralt på de enkelte sygehuse havde man med udgangspunkt i den tidligere overenskomst og lokale ledelsesgrundlag arbejdet med forskellige modeller for ledelsesorganisering, som nu skal gentænkes i lyset af den nye overenskomst, der gælder fra 1. april 2022.
Sundhedsklynger som efternøler på økonomiaftale
Et andet eksempel på, at fælles top down-initiativer kan komme på tværs af decentrale bottom up-løsninger, kan blive den nye sundhedsaftale med etablering af de sundhedsklynger, som alle interesseorganisationer længe har efterspurgt. Aftalen skal blandt andet skabe et bedre grundlag for samarbejde mellem sygehuse, kommuner og almen praksis.
Etableringen af sundhedsklyngerne med beslutningsstrukturer omkring de 21 akuthospitaler blev meldt ud som en lidt overraskende efternøler på økonomiaftalen mellem regeringen, Danske Regioner og Kommunernes Landsforening.
I den seneste tid har vi set, hvordan interesseorganisationerne offentligt forsøger at præge beslutningen, men foreløbig foregår forhandlingerne i en ret lukket proces. Det tegner dermed til at blive endnu et top down-initiativ, som også kan ende med at komme som lidt af en overraskelse.
Sundhedsklyngerne er et godt skridt til at understøtte den allerede pågående lokale dialog om at sikre sammenhæng på tværs, men konstruktionen har ikke været bredt drøftet, inden den blev meldt ud fra centralt hold. Nogle steder har man et tæt samarbejde på mange områder, andre steder er samarbejdet ikke specielt fremherskende.
Forskellige dilemmaer på spil
Der er forskellige dilemmaer på spil her. Top down-initiativer er forpligtende, men de er af natur ofte one size fits all, som kan indebære skæve løsninger og lokal frustration.
Bottom up-initiativer tager til gengæld udgangspunkt i de lokale forhold og forudsætninger, men de baserer sig også på en vis grad af lokal frivillighed og konsensus. De indebærer derfor lokal variation, som det kan være svært at have plads til i et sundhedsvæsen, hvor man ønsker at mindske ulighed for borgerne. De to tilgange har altså hver især deres styrker og svagheder.
En velfungerende ledelseskæde er karakteriseret ved, at politiske beslutninger ikke kommer som en fuldstændig overraskelse. En vis grad af åbenhed om hvilke løsninger, der konkret arbejdes med, kan være et godt middel til at forberede ledere på, hvad der er på vej.
Til gengæld er det også på sin plads, at politikere træffer fælles beslutninger, hvis ikke de decentrale enheder viser sig at være i stand til at løse de problemer, som borgerne konkret møder.
