Der er sket en række forandringer i tilgangen til fejl i sundhedsvæsenet, men det er stadig ledelsens ansvar at skabe en kultur, hvor fejl erkendes og forhindres.
Af Anette Lykke Petri
Det er menneskeligt at fejle. En kendsgerning, som de fleste i sundhedsvæsenet er fortrolige med, om ikke andet så fra en hedengangen latinundervisning – errare humanum est. Alligevel anstrenger de fleste sig for ikke at fejle. Heldigvis. For konsekvenserne af fejl i sundhedsvæsenet adskiller sig væsentligt fra konsekvenserne af fejl, der sker andre steder i samfundet.
Patienter af kød og blod risikerer at betaler med deres liv og førlighed, når der fejles. Netop derfor hviler der et stort ansvar på lederne i sundhedsvæsenet for at skabe en kultur, hvor fejl erkendes og forhindres. Manglende erkendelse af fejl er årsagen til den diskrepans, vi desværre nogle gange oplever i meget tunge sager, når fejl forsøges bortforklaret. Med erkendelsen påtager man sig et ansvar, og der skabes rum for læring og respekt for patienten.
Som ansvarlig for Styrelsens Tilsyn og Rådgivnings-enhed i Østdanmark vil jeg med myndighedsbriller beskrive nogle af de forandringer, der er sket i tilgangen til fejl, og hvad ledelsens ansvar er, når der sker fejl. Jeg ser på, hvilken rolle ledelsen kan spille i at skabe en kultur, som bidrager til at forebygge fejl, og som også indebærer, at de lægefaglige kompetencer er tilstede. Og ikke mindst stiller jeg spørgsmålstegn ved, hvorvidt en hospitalsledelses opmærksomhed på potentielle problemer samt brug af data om fejl og klager skulle være uforeneligt med værdibaseret ledelse.
Mange tiltag har set dagens lys
Rigtig mange pædagogiske og læringsmæssige tiltag har set dagens lys for at forebygge fejl. Tiltag der enkeltvis og i kombination styrker patientsikkerheden i større eller mindre grad, men som desværre ikke altid er nok. På mit bord havner de tungeste sager, når de mere pædagogiske tiltag i sundhedsvæsenet ikke har været tilstrækkelige eller helt har manglet. I tilsynets værktøjskasse findes en bred vifte af sanktioner gående fra at sætte en autoriseret sundhedsperson i skærpet tilsyn til autorisationsfratagelse og eventuelt politianmeldelse.
Vi er som tilsynsmyndighed forpligtet til at håndhæve autorisations- og sundhedsloven, og når vi træffer en afgørelse, skal patienternes sikkerhed vægtes mod sundhedspersonernes retssikkerhed. I den bedste af alle verdener var fejl undgået, og sagerne afklaret længe, inden de når mit bord. Antallet af tilsynssager vidner desværre om, at der er et stykke vej endnu. Aktuelt har vi ca. 750 tilsynssager under udredning og ca. 500 opfølgningssager på sanktioner, der er givet til enkelte sundhedspersoner. Hertil kommer et stort antal sager på organisatorisk niveau.
Styrelsen for Patientsikkerhed har med den nye lov fra 2016, i folkemunde kaldet strammerpakken, fået bedre mulighed for at handle. Med den nye lov er det blevet nemmere for os som tilsynsmyndighed at gribe ind, når en autoriseret sundhedsperson er til fare for patienterne. Tiden var løbet fra den gamle lov, hvor det var et krav, at eksempelvis en læge var til overhængende fare (læs livsfare), før tilsynet kunne fratage en sundhedsperson autorisationen. Og noget er sket i omverdenen. Landets patienter og de pårørende buldrer frem i offentligheden i mere eller mindre organiseret form, men med stor styrke. Patienterne har ret til sundhed og ret til behandling af høj kvalitet. Det er blevet no go at dække over fejl og faglig inkompetence.
Der skal være tillid til de personer, vi møder i sundhedsvæsenet. Politikerne har lyttet til patienterne og de pårørende, og de dygtigste ledere og fagpersoner i sundhedsvæsenet har lyttet med. Erfaringen siger mig desværre også, at der nogle steder fortsat er uopdyrket land i hospitalernes ledelseskultur når det gælder patienternes sikkerhed. Patientsikkerhed handler i meget høj grad også om kultur, ansvar og ledelse. At gå foran og skabe følgeskab til en kultur med stor ansvarlighed. At være synlig i sin kommunikation og sige højlydt fra, når noget ikke er godt nok.
Forebyggelse af fejl med data og observationer
Når styrelsen i en tilsynssag beder en afdelings- eller hospitalsledelse om at hæve barren, sker det ind imellem, at vi bliver mødt med argumenter om, at værdibaseret ledelse ikke er foreneligt med den kontrol, vi nogle gange ønsker. Det oplevede vi bl.a. under en politisag, hvor adskillige sundhedspersoner gav udtryk for, at de faktisk kendte til et svigt over flere år – men at ledelsen ikke havde reageret på dette svigt. Der var på hospitalet ingen retningslinjer for, hvordan personalet legalt kunne sende deres begrundede bekymringer videre til ledelsen. Og hospitalsledelsen var ikke interesseret i et formaliseret regelsæt vedrørende bekymringshenvendelser, fordi de ikke mente, at det var foreneligt med hospitalets værdier.
I mine øjne er det en misforstået hensynsfuldhed overfor både sundhedspersonalet og patienterne. Jeg kan ikke se nogen god grund til ikke systematisk at bruge de dataoplysninger, man allerede har eller nemt kan få, eksempelvis ved at monitorere komplikationsfrekvensen, klagesager, mortalitetsrater og bekymringshenvendelser i arbejdet med at forbedre patientsikkerheden.
Værdibaseret ledelse er blevet det nye sort. Ukritisk brugt mener jeg hurtigt, at det kan blive rødt. Ubetinget tillid uden skelen til, at de mange tusinde, der er ansat på et hospital, har forskellige grader af ressourcer, og at alle ikke nødvendigvis er ledelsens medspillere, vil på et tidspunkt medføre, at problemer overses. Derfor må tillid og kontrol nødvendigvis spille sammen – tillid kan aldrig stå alene.
Stadig flere indberetninger
Som tilsynsmyndighed får vi i stigende grad indberetninger fra faglige selskaber og hospitalsledelser, der har erfaring med kolleger, der på grund af psykisk sygdom, misbrug eller faglige inkompetence ikke kan leve op til en acceptabel faglig standard. En tendens der vidner om en kulturændring. En af disse indberetninger handlede om en dansk læge, der gennem en årrække havde behandlet rigtig mange patienter. Desværre fik patienterne også rigtig mange og alvorlige komplikationer som følge af behandlingen.
Hospitalet havde – inden de foretog en indberetning til Styrelsen for Patientsikkerhed – meget prisværdigt igangsat en undersøgelse for at kunne dokumentere deres påstand. Undersøgelsens resultat var ikke til at tage fejl af, der skulle gribes ind. Pudsigt nok var de mange komplikationer heller ikke indberettet til det relevante register, som de burde være blevet. Lægen havde været ansat på flere både større og mindre hospitaler, uden at nogen øjensynligt havde grebet ind. Det var nemmere at sende aben videre til næste hospital under påskud af bl.a. økonomiske besparelser. Sådan gik det, indtil en ansvarlig ledelse endelig satte foden ned og indberettede sagen til Styrelsen for Patientsikkerhed.
Ansvarlig ledelseskultur
Ledelsen på dette hospital er på flere områder kendetegnet ved en ansvarlig ledelseskultur. Det er typisk, at trods flere dårlige sager har medierne ikke hængt dem ud, netop fordi de har erkendt problemer og fejl begået på hospitalet og handlet dybt ansvarligt på disse. Der er ingen konflikt og dermed ingen god historie. I Styrelsen for Patientsikkerhed har vi et godt samarbejde med sådanne hospitalsledelser, for vi har et fælles mål: Patienternes sikkerhed.
I ovenstående sag er der ingen vindere, men mange tabere. Det er ubærligt at tænke på de mange patienter, der har fået alvorlige komplikationer. Men også for lægens kolleger får sagen konsekvenser, for der er både hospitaler og lægefaglige specialer, der trods mange dygtige læger kommer til at lide under de alvorlige og stigmatiserende enkeltsager. Og lægen selv bliver taber, for han kunne højst sandsynligt have valgt en anden karriereretning, inden det var gået galt – hvis altså der var nogen, der i ansvarlighedens navn havde grebet ind i tide. Som sagt er der ingen vindere i denne sag, men der er en helt i historien, nemlig den hospitalsledelse, der satte en stopper for, at flere patienter fik komplikationer.
Er en certificeringsordning vejen frem?
På den lange bane er vi for patienternes og sundhedspersonalets egen skyld nødt til at have nogle fortløbende konkrete beviser på, at sundhedspersonalet kan deres kram og holder deres kompetencer ved lige. Det sker i andre brancher, som har ansvar for andre menneskers liv. En sundhedsperson kan have en flot eksamen og være fagligt dygtig, men kan eksempelvis rammes af sygdom eller misbrug, der gør at han gradvist mister grebet om sin egen faglighed.
Der har løbende været en offentlig debat, hvor flere ledende læger og eksperter gav udtryk for, at læger fremover burde certificeres. Nogle af landet hospitalsafdelinger har allerede indført krav om internationalt anerkendte eksamener, såfremt en læge ønsker fast ansættelse hos dem. Om det korrekte er en certificeringsordning, individuelle planer, kontinuerlig efteruddannelse eller monitorering af komplikationer kan diskuteres. Men en eller anden form for forsikring for patienterne og hjælp til selvhjælp for sundhedspersonalet er nødvendig, hvis vi vil undgå de kedelige historier.
Ny generation af læger
Den nye generation af læger vil formentlig støtte denne tankegang. De kommende speciallæger, som jeg ind imellem har fornøjelsen af at undervise, giver udtryk for, at de helst vil være der, hvor der er størst mulighed for faglig udvikling og efteruddannelse, og hvor ledelsen tør sætte barren højt, stiller krav og selvfølgelig hjælper, hvor dette måtte være nødvendigt. Det handler om at skabe en kultur, hvor både patienterne og personalet kan føle sig trygge.
Selvom de fleste intuitivt med sig selv ved, hvad der er det gode at gøre i en bestemt situation, er det ikke altid at der handles derefter. Der kan være andre hensyn, der spærrer vejen til den rette beslutning. Magtkampe, personalemangel, forfængelighed og økonomi er blot nogle af de hensyn jeg er stødt på. Med Søren Kierkegaards ord har vi som mennesker, og dermed også som ledere, en iboende viden om det etiske, vi kan altid handle ansvarligt – hvis vi vil. Vi kan ikke gemme os under, at vi ikke lige vidste, hvad der var det rigtige at gøre. Kære ledelser – tag ansvaret!