De seneste års effektivisering, management og top down-styring i sundhedsvæsenet har haft konsekvenser i form af manglende plads til lokaldrevet innovation og udvikling.
Af Søren Barlebo Rasmussen
Danmark har brug for en Ledelseskommission. Ingen tvivl om det. For der er brug for en anden måde at lede på, hvis vi skal udløse det potentiale, vores organisationer stadig har. Jeg synes, at kommissionens udspil er sympatisk, men jeg ville fremhæve innovation og faglig udvikling meget mere. Der er også behov for et virkeligt markant skift, hvor vi strategisk transformerer vores organisationer. Lad mig forklare hvorfor.
Min forståelse af ledelsesrollen i dagens sundhedsvæsen vil begynde med to meget forskellige perspektiver på ledelse og strategi. Lad os bare bruge den kendte distinktion mellem ”management” og ”leadership” som udgangspunkt.
Management har vi brug for, når ledelse og strategi handler om at hjemtage et strategisk potentiale gennem effektivisering og optimering. Det gør man i store organisationer ved for eksempel at lave driftsmålsstyring, ved at fusionere eller ved at gennemføre store forandringer såsom nybyggerier eller indførelse af ny fælles teknologi. Her er der brug for strategisk styring, hvor topledelsen laver beslutninger, planer og implementerer dem top down gennem en form for målstyring med KPIer eller lignende.
I denne ledelsesforståelse vil de decentrale ledere lave driftsledelse og implementere store forandringer, som skubbes ned oppe fra - som regel som en form for standardisering. Sammenhængen mellem topledelsen og de lokale ledere vil hovedsageligt fokusere på sammenhængen mellem produktion og økonomi samt på graden af implementering af de centrale forandringer. En sammenhæng som i høj grad styres af centrale stabe med fokus på produktion, økonomi og IT.
Leadership og innovation
Leadership har vi brug for, når ledelse og strategi handler om at hjemtage et strategisk potentiale gennem innovation. Innovation skabes som regel på basis af ny viden og nye kompetencer. I sundhedsvæsen med dets fokus på evidens skal innovation ofte skabes på basis af forskningsbaseret viden. Her er der brug for strategisk ledelse, hvor topledelsen sætter en ambition, en retning og ramme. Hvor skal vi overordnet set hen sammen? Og hvilke værdier skal rejsen være baseret på?
Den lokale ledelse skal så inden for denne ramme – som ofte blandt andet består i, at der ikke kommer flere ressourcer til udviklingen – finde deres bedste og mest meningsfulde vej imod ambitionen. Det er den lokale ledelse, der skal lave den reelle strategiske ledelse, som virkelig flytter og udvikler organisationen og dens måde at fungere på. Det skal ske ved at få medarbejderne til at tro på, at de kan innovere og udvikle samtidig med, at driften skal køre sikkert – hver dag. Sammenhængen mellem topledelsen og den lokale ledelse består i, at man sammen har et overblik over udviklingsprojekter og prioriteringer, og at man gennem dialog sammen er med til at påvirke portefølje og prioriteringer.
Hinandens forudsætninger
Mange ser disse to strategi- og ledelsesforståelser som hinandens modsætninger. Nogle vil kalde den første den gamle og den anden den nye og gode. Andre vil kalde den første den realistiske og den anden den flippede, der ikke holder. Holdninger er der nok af. Sådan ser jeg det slet ikke. Jeg mener, at der er brug for begge ledelsesforståelser. De kan begge noget, vi har brug for. Ja – faktisk er de i min optik i den sidste ende hinandens forudsætninger.
Effektiviseringen frigør ressourcer til udvikling og investering, og innovationen skal tilbage og indarbejdes i en effektiv drift, hvis investeringen skal kunne betale sig. Det svære er at arbejde med begge forståelser samtidig, da det betyder, at man som leder må se en række strategiske dilemmaer i øjnene og arbejde med dem i stedet for at blive handlingslammet af krydspresset (læs mere om sidstnævnte i Lars Christian Lassens nye bog ”Strategisk ledelse i fremtiden – syv cases om ambitioner, dilemmaer og balancer”).
Sundhedsvæsenets ledelsesmæssige situation
Med udgangspunkt i det ovenstående er det muligt at beskrive den ledelsesmæssige situation i dagens sundhedsvæsen. Vi har brugt de sidste 20 år på at blive bedre til effektiviseringen og den strategiske styring, og resultaterne har været store. Sundhedsvæsenet er blevet omkring 40 procent mere effektivt. Og en række store og svære centrale beslutninger er blevet besluttet og er ved at blive implementeret, eksempelvis byggeriet af de nye supersygehuse og indførelsen af de nye fælles akutmodtagelser. Alt sammen flot og prisværdigt.
Men man må også konstatere, at der i denne periode har været et ret ensidigt fokus på effektivisering, management og top down strategisk styring. Nu står vi med regningen. Lokaldrevet innovation og udvikling har der ikke været meget plads til i ledelsessystemet. Forskning og faglig udvikling er blevet skubbet ud på sidelinjen – primært drevet af ekstern finansiering.
Standardiseringen og den mindre og mindre autonomi betyder, at den indre motivation er i bund mange steder. Demotiverede og frustrerede fagprofessionelle er resultatet. Og ledelsesstrengen er primært optaget af produktions- og økonomistyring, hvor der ikke levnes plads til fejl og risikofyldte udviklinger, hvad der dræber udviklingskraften og -lysten.
Mere gang i innovationen
Derfor er der behov for at få mere gang i innovationen, den strategiske ledelse og leadership-delen. Ikke som en modsætning til effektiviseringen, den strategiske styring og management, men på samme tid. Hvor fordelingen i dag måske er 80/20 mellem effektivisering og innovation, der skal det i fremtiden mere være 50/50. En syntese mellem de to perspektiver er afgørende. Men samtidig en syntese, hvor balancen flyttes mere mod lokal udvikling og innovation inden for en fælles strategisk ambition og ramme.
Det lyder simpelt, når man beskriver det her i en artikel, men i den organisatoriske virkelighed er det svært. Det kræver en strategisk transformation af organisationerne. Det nuværende ledelsessystem skal ændres i retning af en frisættelse, samtidig med at systemet skal køre hver dag og styre og kontrollere.
Der er ingen, der bliver glade, hvis man nu ensidigt trykker på den ledelsesmæssige frisættelsesknap, og vi så om nogle år står med manglende produktion, ustyrlig økonomi og dårlig patientsikkerhed. En metafor kan hjælpe os til at forstå udfordringen. Skibet skal sejle hver dag, og samtidig skal vi bygge det om ud fra de ressourcer, vi allerede har ombord. En udfordrende opgave, men også en spændende fremtid.
Fremtidens strategiske lederrolle
Det er denne situationsanalyse og fremtidsforståelse, som er mit udgangspunkt for at forstå kernen i fremtidens lederrolle. Lederne skal overordnet set kunne håndtere denne transformationsopgave og få de to ledelsesforståelser til at spille sammen. Hvad der ikke er let, for at sige det mildt. Man går nemt i psykologisk flyverskjul. Krydspresset, usikkerheden og forvirringen bliver for stor, og man føler sig handlingslammet eller vælger side.
Enten er den nye del af ledelsesopgaven i form af frisættende leadership for flippet og urealistisk – ”vi må holde os til de systemer og produktionsregimer, vi har kørende i dag, ellers bliver alt ragnarok”. Eller også ses den gamle top down-management-del som ødelæggende, og som noget der må afskaffes helt – ”hvis hver klinik ikke kan fokusere på sig selv og sin egen ambition, får vi aldrig motivationen og den faglige stolthed tilbage. DJØF’erne skal bare ud af vores klinik og ledelsesrum”.
Begge reaktioner er meget forståelige psykologisk set, og ofte ses de endda hos den samme person på forskellige tidspunkter i løbet af en uge. Vi svinger frem og tilbage, frustrerede og opgivende.
God ledelse er netop at få troen, viljen og håbet tilbage. ”Vi kan klare denne situation. Selv om den er svær. Hvis vi vil.” Gode ledere får deres medarbejdere til at tro på, at man kan håndtere denne transformation hen over de kommende år. Gode ledere får skruet effektiv drift og faglig udvikling sammen. Gode ledere får deres medarbejdere til følge dem ud i denne rejse. Gode ledere har modet til sammen med de faglige medarbejdere at sætte en udvikling i gang, hvor vi måske nok har en forestilling om fremtiden og ambitionen, men vi kender ikke vejen derhen. Den finder vi sammen, mens vi er på vej.
Den strategiske leadership-del af lederrollen skal mere i fokus. Man skal kunne sætte en retning, skabe udvikling og få folk med. Således bliver ”people-delen” – at arbejde med mennesker – også vigtigere. Planlægning, driftsoptimering og vagtplaner er stadig vigtige, men det er motivation, kommunikation og skabelse af fællesskaber med tro på fremtiden også. Lad os se på nogle af de vigtigste specifikke lederkompetencer som ligger i den nye lederrolle. Jeg vil begrænse mig til 5.
De fem vigtige ledelseskompetencer i fremtiden
Ambitionskommunikatør
Vi skal være supergode til at få den fælles ambition til at stå knivskarp frem. Hvor skal vi hen sammen i fremtiden – og hvorfor? Ikke kun på seminarer og internater, men allermest i hverdagen. Formål, purpose, the big why – kært barn har mange navne.
Vigtigt er det ikke at bruge for mange fluffy strategiord, men mere at kunne tale om ambitionen i mere faglige termer og i et sprog, der giver mening og mobiliserer kaldet rundt om arbejdet for patienten og sundheden. Vi skal kunne oversætte de fælles udviklinger til, hvad de betyder for os og vores fællesskab. Både hvad der bliver spændende, og hvad der bliver svært for os. Udfordringer og frustrationer i rimelige mængder er okay, hvis vi ved, hvorfor vi skal stå på tæer og presse os selv. Intet er mere motiverende end en ambition, der giver mening.
En skarp ambition er udgangspunktet, men uden god kommunikation af ambitionen kommer man ikke langt. Man skal minimum kunne kommunikere tre ting til medarbejderne så godt, at det giver mening for dem: Hvor skal vi hen? Hvorfor skal vi derhen (og hvorfor kan vi ikke bare gøre som vi plejer, fx illustreret med enhedens brændende platform)? Og hvordan kommer vi derhen? Uden et svar på sidste spørgsmål skaber man bare nervøsitet, men man skal ikke formulere en klar og detaljeret plan, for det skal medarbejderne bidrage til. Som mellemleder er det ikke opgaven at beskrive rejsen i detaljer, men at indgyde en tro på, at man nok skal komme frem.
En vigtig del af kommunikationen er at give plads til, at alle kan udtrykke deres holdninger til de mange dilemmaer, der møder dem på vejen mod ambitionen – og at lytte til dem. Det er ofte de ubehandlede dilemmaer, der skaber utryghed, frustration og manglende tro på fremtiden. Kun ved at kommunikere åbent og ærligt om dilemmaerne får vi medarbejdere, der tror på, at de kan overkomme og håndtere de modsatrettede hensyn i hverdagen.
Innovatør
Uden udvikling og innovation flytter vi os ikke i retning af ambitionen. Uden kolleger der vil noget nyt, kommer der ikke nogle udviklingsforslag og -tiltag nedefra, og ledelsen må så til selv at lave den detaljerede plan for fremtidens udvikling. Og en ond spiral er startet.
Derfor må lederen kunne skabe de rette rammer for innovation. Det er ikke nemt at innovere i en travl driftshverdag. Det kræver fokus, bevidsthed og en ledelsesmæssig ramme, der trækker i denne retning. Lederen skal ikke nødvendig være den store entrepreneur, forsker eller professor selv, men lederen skal stimulere og respektere dette hos de rette medarbejdere.
Integrator
Det er ikke nok at skabe rummet til udvikling. Hvis udviklingen skal blive en god investering, må den give et afkast. Gevinsterne skal indhentes. Dette sker ved at få frugterne af udviklingen i form af den nye viden eller de nye kompetencer integreret i hverdagens drift. Det kræver virkelig noget af lederen. Hvordan ændrer man toptunede produktionsforløb, mens de kører, uden at det skvulper for meget? Det er godt nok ikke let. Det svarer til at fjerne en central pind i Mikado. Det kræver ledere, der kan deres ledelseshåndværk: Organisering, forandring, motivation osv.
Koordinator
Mange af udviklingerne og innovationerne går på tværs af en stor organisation. Udviklingen er lavet i en afdeling, men gevinsterne skal høstes i alle afdelinger. Der skal læres af best practice og skaleres op i stor målestok. Vi har heller ikke ressourcer nok til, at alle opdager deres egne dybe tallerkener. Der skal prioriteres og fordeles. Hvem arbejder med udvikling X? Hvem knokler med udvikling Y?
Prioritering og koordination både vertikalt og horisontalt er afgørende for, at dette sker. Lederen bliver forbindelsesofficeren, der får tingene til at hænge sammen. Mange af fremtidens løsninger går også på tværs af de kendte kasser og siloer. Uden ledere der virkelig tager koordinationsopgaven på sig, får man aldrig de store forandringer til at ske.
Facilitator
Lederen skal være utrolig god til at facilitere processer. Af mange grunde. Medarbejderne behøver processer for at tilegne sig ambitionen og skabe mening ud af den. Innovation, integration og koordination kræver fælles processer. Her er det vigtigere, at lederen kan designe og gennemføre de rette processer, end at kunne tage en masse beslutninger.
Det er bedre, at medarbejderne sammen beslutter det meste gennem de veltilrettelagte processer. Vigtigt er det, at formålet med processen er klar (her skal ambitionen i spil), og at rammerne er tydelige. Hvornår skal hvad være klart, hvilke ressourcer er der til rådighed, og hvilke koordinationsopgaver er centrale at tage på sig?
Men den allervigtigste grund til, at lederen skal være en god facilitator, handler om medarbejderens indre motivation. Det er lederen, der skal facilitere, at medarbejderen ser sig selv i ambitionen og får troen, viljen, forpligtelsen og lysten til at flytte sig i denne retning med maksimal indre motivation. Lederen skal facilitere, at man sammen ser, hvad den enkelte brænder for, og hvordan dette maksimalt kan bidrage til den fælles udvikling.
Ledelseskommissionens fire lederroller
Hvordan står de fem skitserede ledelseskompetencer så i forhold til Ledelseskommissionen 13 teser om offentlig ledelse? Jeg vil begrænse mig til fire pointer, som primært vedrører de fire teser om lederrollen:
- Grundlæggende synes jeg, at teserne er gode og sympatiske. De peger helt sikkert i den rigtige retning. Tese 1 og 2 handler om ambitionskommunikationen. Supergodt! Tese 3 handler om at man skal være facilitator og motivator tæt medarbejdere. En kerneproblematik.
- Hele ledelsesarbejdet med at få ambition og den enkeltes medarbejder til at hænge sammen er så blevet en del af ledelsesrummet. Fair nok. Men der ligger nogle klare gedigne lederroller i at få innoveret, integreret og koordineret. Ikke mindst arbejdet med at få effektivitet og innovation, management og leadership samt strategisk styring og strategisk ledelse til at hænge sammen er centralt for lederne i fremtidens sundhedsvæsen, ja nok i hele den offentlige sektor.
- Den faglige udvikling, innovationen og forskningen synes jeg, er underbetonet i teserne. Tese 4 handler om samskabelse og kan i trække i den retning. Men samskabelse giver ikke i sig selv ny faglig viden inden for kernefaglighederne. Tese 6 siger: ”Ledere skal turde løbe risici for at skabe fornyelse og innovation. Det kræver et reelt ledelsesrum og stor opbakning.” Her bliver der åbnet op for, at innovation er vigtig, og der skal være et ledelsesrum, der ikke umuliggør det. Enig. Men jeg vil gå videre og sige, at skabelse af innovation, faglig udvikling og forskning er en helt central ledelsesrolle, som vi slet ikke kan få nok af i fremtiden. Ledere der tør investere, og ledere der har modet til at sætte udviklingen fri – det er helt centralt for at få transformeret vores sundhedsvæsen. Det kan ikke prioriteres nok.
- Man kan spørge, om Ledelseskommissionens teser afspejler behovet for et enormt ledelsesskifte i den offentlige sektor nok. Den strategiske transformation, hvor vi ændrer balancen mellem effektivitet og innovation fra 80/20 til 50/50. Her ville jeg sætte kraftigere ind og markere et tydeligere skift. Hvis transformationen skal lykkes, har man brug for al den opbakning, man kan få. Tydeligere signaler om et skifte er vigtige. I den sidste ende handler det ikke kun om at overbevise politikere og embedsmænd. De er vigtige. Men endnu vigtigere er medarbejderne. Det er i den sidste ende dem, vi skal have til at tro på fremtidens ledelse. Opbakning og klare signaler fra Ledelseskommissionen er vigtige. Her har ledelseskommissionen en lederrolle. Man er supergodt på vej.