Der er energi i et kontinuerligt kvalitets- og forbedringsarbejdet, fordi det
udspringer af daglig praksis og taler til medarbejdernes faglige stolthed.
Af Nicolai Kjems
I september begyndte den nye udgave af det nationale lederprogram på sundhedsområdet, som skal understøtte forbedringsledelsen i det samlede sundhedsvæsen. Det er et landsdækkende program, som har borger/patient i fokus i det tværsektorielle/tværgående samarbejde på sundhedsområdet som omdrejningspunkt. Udgangspunktet er forbedringsledelse, og ambitionen er at sætte hele organisationer i stand til at forbedre borger/patientforløb på tværs.
Som kommunal leder på sundhedsområdet har jeg arbejdet med forbedringstankegangen – først i Hvidovre Kommune og siden maj 2022 som sundheds- og omsorgschef i Frederiksberg Kommune, og min erfaring er, at disse metoder er meningsfulde for såvel ledere som medarbejdere og borgere.
Forbedringsarbejdet har været på dagsordenen i en årrække i regi af programmer som »Patientsikkert Sygehus« på sygehusene og »I sikre hænder« i kommunerne. Man arbejder således med forbedringsarbejdet mange steder, og mange steder er det blevet en del af kulturen.
Men organisationer flytter ikke sig selv, og ledelsesprogrammet er et vigtigt element i at få udbredt tankegangen. Men det kræver tid og dedikation. Når man som leder flytter til en ny organisation, er det tydeligt, at der er forskel på modenhedsgraden i forhold til kvalitets-og forbedringskulturen. Hvor Hvidovre Kommune var en ung organisation i den sammenhæng, har man på Frederiksberg indarbejdet denne tankegang over en 10-årig periode. Nedenstående er mit input til ledelsesprogrammet fra en kommunal vinkel.
En del af DNA på Frederiksberg
Forbedringsarbejdet var et område, som jeg insisterede vedholdende på gennem de fem år, jeg var centerchef for Sundhed og Ældre i Hvidovre Kommune. Her fik vi uddannet ledere og mellemledere, og vi fik gang i overvejelser og dialoger om, hvordan forbedringsarbejdet placerer sig i forhold til hele paletten af ledelsesopgaver.
Hvor Hvidovre Kommune er ung i forhold til brugen af forbedringsmetoder, er jeg nu landet i en organisation, der har arbejdet med forbedringstankegangen gennem et årti siden starten af projekt »I sikre hænder« i 2013.
Frederiksberg Kommune har en kultur og et fælles sprog omkring kvalitets- og forbedringsarbejdet, stærkt inspireret af arbejdet med
»I sikre hænder«, som har bredt sig i hele organisation. Det er en naturlig del af vores DNA. Lokalt forventer man, at der er lejlighed til at småskalateste og tilpasse, når der kommer et initiativ ovenfra. Og medarbejderne reagerer, hvis man byder dem noget andet.
Men det er vigtigt, at der uophørligt er ledelsesfokus på denne opgave. Så jeg forstyrrer stadig lederne med spørgsmål om, hvordan de sikrer sig, at forbedringstankegangen lever ude i organisationen, i en hjemmesygepleje, på et plejecenter osv.
Der bølger hele tiden nye opgaver ind, komplekse opgaver, ressourcesnakke, men ved siden af det er vi nødt til at holde fast i kvalitets- og forbedringsledelse som et fælles ledelsesfokus, hvor man som chef skal være vedholdende, man skal være nysgerrig, og man skal gå på tværs.
Topledere og politikere
Der ligger også en opgave i at sprede opad og sikre forståelse og opbakning fra kommunens topledelse og det politiske niveau. Der kan godt være en forventning om, at kvalitet er noget, der kommer af sig selv. At medarbejderne selvfølgelig vil gøre det så godt og patientsikkert som muligt, og lidt bedre i morgen end i dag. Så hvorfor skulle der være brug for et særligt projekt omkring det?
Men nej! Sundhedsvæsenet er en stor produktionsmaskine, og der vil altid være plads til forbedring. Og noget, som kvalitets- og forbedringsarbejdet kan, det er at finde de nye potentialer for forbedring, som vi endnu ikke har fået øje på.
Et andet godt argument i forhold til topledelse og politikere er data og evidens. Her står Frederiksberg Kommune stærkt, fordi der er genereret viden gennem en årrække. Med forbedringsmetoderne kan skabes datagrundlag, synlighed i forhold til at noget virker bedre end andet.
Denne viden er mit redskab i dialogen med topledelsen, også i en ressourcesnak. Vi skal bruge pengene fornuftig – på det rigtige. Med forbedringsarbejdet får vi nogle pejlinger på, hvad der er fornuftigt. Og samtidig giver det os muligheder for at få både medarbejder- og borgervinklen med. Og det er vigtigt, for man kan sidde administrativt og politisk og træffe beslutninger, som forekommer rigtige, men hvor man har overset borgernes og medarbejdernes perspektiv.
»Hvad er det så, vi ikke skal gøre?«
I sundhedsvæsenet har vi jo en løbende opgave med at trimme organisationen, så vi får mest muligt for pengene. Men som leder kan man ikke blive ved med at holde de ansatte hen med små-nedskæringer og opfordringer til at løbe lidt hurtigere »fordi det lønner sig på den lange bane«. Man løber tør for handlemuligheder i f.eks. en med-organisation.
Med forbedringsmetoderne kan vi sammen få øje på det, der virker bedst, eller det, vi skal lykkes med. Og så kan vi stoppe med det, der ikke er meningsfuldt, det, der ikke virker, det, der ikke er fagligt belæg for.
Ved at arbejde med forbedringsmetoderne får vi en fælles dialogplatform, og så er det i sidste ende ledelsens opgave at tage bestik og se på, om ikke der er noget, vi kan stoppe med eller tone ned.
I en årrække er hjemmesygeplejersker blevet brugt som buffer i forhold til almen praksis og i forhold til hospitalerne. Alt det, man ikke kunne få plads til andre steder, placerede man hos hjemmesygeplejen.
Gråzoneopgaver i Hvidovre
I Hvidovre kørte vi en interessant proces – og jeg kan høre, at man tidligere har kørt en tilsvarende proces her i Frederiksberg Kommune – for at blive skarpere på, hvad opgaveporteføljen for hjemmesygeplejen egentlig er? Der er dels noget lovgivning. Der er noget fagligt meningsfuldt. Men der er også en række gråzoneopgaver.
Vi kiggede på hjemmesygeplejens opgaver på en helt almindelig dag. Hvad er det, I laver? Hvad er jeres dag fyldt med? Og så kiggede vi på de enkelte opgaver: Hvilke giver mening, hvilke er blot tradition, og hvilke er opgaver, der er tilgået på grund af ressourceknaphed andre steder? Så har man en første bølge omkring det.
Så tager man en anden bølge for nogle af kerneopgaverne, f.eks. medicinhåndtering. Hvis vi kigger på det i en kvalitets- og forbedringsoptik, er der så noget her, hvor man kan ressourceoptimere eller fagligt optimere?
Og det er, når man kommer ind i anden eller måske tredje bølge af den proces, at det bliver meget meningsfuldt for medarbejderne, og der er noget arbejdsglæde og trivsel at hente.
I det hele taget handler det for os i kommunerne om at blive skarpe på, hvad er det vores medarbejdere skal lykkes med. En kilde til trivsel er jo, når vi kan sige, »fedt, at vi lykkedes med den her opgave«. Men forudsætningen for at lykkes er, at man ved hvad opgaven eller opgaveporteføljen er. Og det tror jeg, at vi i kommunerne har været for sene til på nogle af vores opgaveområder.
Den nationale dagsorden er svær for os at arbejde med. Det man skal i kommunerne er »lige at sikre noget mere værdighed«, »lige at skabe kvalitet i borgerforløb«, »lige at skabe kvalitet i det nære sundhedsvæsen«.
Og så sender Sundhedsstyrelsen værdighedsrejseholdet ud. Og medarbejderne er parate og interesserede og nysgerrige, når rejseholdet kommer. Men når man spørger dem, om det er deres oprigtige ønske at få besøg af rejseholdet, så er svaret jo nej. For hvordan skal medarbejderne på et plejehjem med deres faglighed og med den kompleksitet, de er omgivet af, skabe værdighed?
Men hvis man spørger, er I interesserede i – sammen med hinanden, sammen med borgerne og sammen med jeres ledelser – at arbejde på, hvordan I kan udvikle jeres hverdag og sikre værdigheden for borgerne, så er snakken en anden. Vi er nødt til sammen at håndtere, hvordan vi arbejder med værdighed på Akaciegården på 4. sal på en helt almindelig tirsdag?
Som leder skal man feje trappen
Når man er leder af kvalitet og forbedringsarbejde er det nødvendigt at være vedholdende. Vi begyndte måske med at arbejde med sikkerheden omkring medicinhåndtering og medicinrum og arbejder nu i overensstemmelse med vejledningen fra Styrelsen for Patientsikkerhed.
Men det nytter ikke, at man tænker, at nu har vi løst det. Der skal være kontinuerlig fokus, og det er nødvendigt at genbesøge alle områder med jævne mellemrum for at sikre sig, at kvaliteten holder. Det her må ledelsen aldrig forlade.
Ledelse handler jo også om at være vicevært og gå og feje trappen. Uanset hvor ren en trappe kan se ud, hvis du lige fejer kanten på panelet eller helt ind i hjørnet, vil der jo altid være skidt, fordi vi færdes på den. Sådan er det også med de forskellige sundhedsydelser.
For nylig besøgte jeg et meget velfungerende plejehjem, og vi talte om de klassiske sundhedsfaglige opgaver. Hvad gør I for at vedligeholde kvaliteten? Der kan være noget omkring medarbejdernes kompetencer, viden og faglighed. Der er medarbejderomsætning, som kan spille ind. Men de havde også på kontoret de klassiske årshjul, hvor jeg kunne se, at de faktisk genbesøgte de vigtigste områder helt systematisk. Ikke nødvendigvis en meget tidskrævende proces, men har vi f.eks. styr på ernæringsscreeningerne? På tryksårsforebyggelsen?
Det er nødvendigt at genbesøge, men som regel bliver det lettere og lettere for hver gang. Og det efterlader jo plads til, at man kan blive endnu mere ambitiøs. Hvad kunne den næste udviklingszone være?
Er det f.eks. evnen til borger-pårørende-dialog, det handler om, så er det måske ikke længere kun indflytningssamtaler eller forventningsafstemning omkring livets afslutning. Måske skal vi op på en højere klinge og se på, om vi f.eks. kunne arbejde med inddragelse af civilsamfundet.
Konstruktiv dialog på tværs af sektorerne
Det med at bygge videre på kvaliteten oplever jeg også lige nu i det tværsektorielle samarbejde med hospitalerne og med almen praksis.
Region Hovedstaden introducerede i foråret en ny model, der indebærer, at hospitalerne beholder det lægefaglige behandlingsansvar 72 timer efter udskrivelsen af en patient.
Modellen står på et meget sundt udgangspunkt, fordi alle – uagtet om vi taler en travl geriatrisk overlæge eller en travl sygeplejerske, der skal overtage nogle opgaver herude i kommunerne – så vil vi jo faktisk det samme, nemlig at sikre det bedste forløb for den fælles patient.
I øjeblikket har vi møder med repræsentanter fra hospitalet. Nu ligger der en overordnet ramme, og hvordan får vi så udfyldt den meningsfuldt? I første omgang har vi lægedækning på vores kommunale midlertidige pladser, og hvis det er velfungerende, hvad bliver så den næste udviklingszone? Det er frugtbart, at vi tværsektorielt kan sætte os ned og snakke: Nu er vi nået så langt. Hvad bliver så det næste?
Tværsektorielt støder man ofte ind i en snak om regler og penge, men der er også tendenser i sundhedsvæsenet, der peger i den anden retning. Hvis nu vi ikke begynder med alle barriererne, hvad er det så vi skal lykkes med sammen?
Kortere liggetid, kvalificeret lægefaglig og sygeplejefaglig behandling på nogle kommunale midlertidige pladser… Nå ja, det er det, vi skal lykkes med. Jeg synes, at der er en tendens til, at de snakke, vi har på tværs af sektorerne, bliver mere konstruktive og frugtbare, når vi fokuserer på det vi vil frem for det, vi tror er forhindringerne (forslag).
Kræver systematik og tematisering
Et vigtigt element i forbedringstankegangen er borgerinvolvering. Og det kan godt være svært. Eller, det er ikke svært at gøre det, men at arbejde systematiseret med det, det er der, det svære opstår.
Når man inviterer borgere og pårørende ind, er der tendens til, at det stikker i mange forskellige retninger, og det gør det pludselig meget uoverskueligt at arbejde med.
For nylig havde vi på et stort plejehjem et bruger-pårørende-møde, hvor der var mange følelser i spil, vrede, glæde, utilfredshed og håb, og efter sådan et møde står man med en palet af forskelligheder. Men vi forsøgte at arbejde med materialet ved at gruppere, systematisere, tematisere og prioritere, og så meldte vi tilbage: »Vi har arbejdet med det her, og vi har fået øje på de her fire prioriterede indsatser, der falder indenfor disse temaer«.
Og så var tilbagemeldingen fra det pågældende bruger-pårørende-råd, at det kunne de godt se, måske med et enkelt lille tvist her og der. Men de var enige i temaerne og faktisk også i prioriteringerne.
Den måde at arbejde på oplever jeg lige nu, at der er god musik i. Det, at man får kommunikeret meget eksplicit om processen: at vi har kigget på det her med forbedringsorienterede briller, vi har valgt de her tre temaer ud, fordi det flugter godt med det, vi i øvrigt skal i kommunen. At være meget eksplicit omkring den proces man er i og forklare, hvordan de konkrete indsatsområder er blevet valgt ud og prioriteret.
Og der er forståelse for blandt brugere og pårørende, at man ikke kan løse alle problemer med det samme.
Noget andet vi har gjort, er at forankre ansvaret for de udpegede indsatser i bruger-pårørende-rådet. Nogle temaer kan de have et selvstændigt ansvar for, f.eks. når det gælder øget inddragelse eller højnet informationsniveau
De skal ikke bare være passive stemmer eller meningstilkendegivere, men bruges aktivt i arbejdet når vi f.eks. taler om »det gode måltid« eller »kvalitetsudvikling på medicinhåndtering«. Hvordan tænker de, at det giver mening at arbejde med det? På den måde får de også bedre forståelse for, hvilke barrierer der kan ligge i det.
Anvendes bredt i organisationsudviklingen
Frederiksberg Kommune har arbejdet med forbedringsmetoderne i kvalitetsudviklingen siden »I sikre hænder« begyndte i 2013. Og tankegangen lever blandt både ledere og medarbejdere.
Hvis man rejste rundt på et feltstudie og ledte efter den reneste form for kvalitets- og forbedringsarbejde, ville vi måske ikke finde det. Men man finder det i lokalt tilpassede udgaver på alle niveauer i organisationen. Vi kaster os ikke bare ud i store forandringer, vi småskalaafprøver og tilpasser. Vi læner os ikke bare tilbage og siger, at nu kører det her med medicinhåndtering bare. Vi kigger hele tiden på muligheder for at optimere og forbedre. Vi ved godt, at det er en ledelsesopgave og ikke noget, vi kan lægge ud til medarbejderne alene.
I Frederiksberg Kommune har tankegangen spredt sig, og nu anvendes den meget bredt i organisationsudviklingen. Når vi f.eks. skal udstyre 500 sosu’er med elektroniske devices, eller når vi skal tilrettelægge arbejdet med kostproduktion. Alle steder bruges metoder fra forbedringsarbejdet: Småskalatest, evaluering, datadrevet arbejde.
Udspringer af daglig praksis
Udviklingen i det nære sundhedsvæsen skal gå hurtigere, end vi næsten kan forestille os. Og hvad er bedre til at sikre denne udvikling end arbejdet med kvalitet og forbedring? Du får jo ikke nogen udvikling, der går hurtigere end det her – idégenerere, afprøve, justere. Du får det ikke hurtigere.
En stor styrke ved forbedringsarbejdet er, at det udspringer af den daglige praksis. Det er ikke en retningslinje fra Sundhedsstyrelsen eller et tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed, hvor du bliver aktør i andres spil. I forbedringsarbejdet er du aktør i dit eget spil.
En anden stor værdi er, at du bestemmer selv, hvor langt et stræk eller hvor stor en skala, du vil arbejde i. Det lokale forbedringsteam kan samle data i en uge, kigge på data og beslutte, hvad gør vi så? I mange andre sammenhænge har tingene jo ofte et perspektiv på flere år.
Der er energi i forbedringsarbejdet for vores medarbejdere. Det taler til deres faglige stolthed, de kan selv påvirke det, og de kan selv afgrænse opgaven.
Vi er en fagligt ambitiøs organisation. Vi vil gerne noget i det samlede sundhedsvæsen, og det er noget, der forpligter. Derfor er vi nødt til at kigge ind i kvalitet og forbedring for hele tiden at få øje på det næste, ikke bare det, der er i dag, men også det, der kommer i morgen.
Når deltagerne i det nationale ledelsesprogram afslutter deres tværsektorielle forløb, ligger der givet en del forbedringsarbejde bag dem allerede, men der ligger meget mere foran. Og det kan godt betale sig – på alle parametre – at arbejde systematisk med forbedringsarbejde og forbedringsledelse som motor i organisationen. God vind!