Det kan være en udfordring at få ældre med komplekse helbredsudfordringer til at genoptræne efter en indlæggelse. Ledelsesfokus på organiseringen kan sikre bedre betingelser.
Af Marianne Bitsch Lund, Mette Sandberg Svendsen, Line Skaarup Rasmussen,
Morten Villumsen og Jane Andreasen
Den demografiske udvikling med en aldrende befolkning giver en folkesundhedsmæssig udfordring. I 2020 var 20 pct. af den danske befolkning over 65 år, hvilket stiger til 25 pct. i 2040, hvor vi derfor har 390.000 flere ældre (Danmarks Statistik, 2021).
Den voksende ældregruppe medfører en stigende efterspørgsel på sundhedsvæsenets ydelser, herunder kommunal genoptræning, hvor der i forvejen er høje udgifter forbundet med genoptræning (Hansen, Eskelinen & Christensen, 2008).
Foruden udgifter til genoptræning fremgår det i en dansk rapport, at et fald i funktionsevne, fysisk svækkelse, sygdom og indlæggelse er relateret til et øget forbrug af offentlige sundhedsydelser (Puggaard, 2010).
De øgede sundhedsøkonomiske omkostninger kan bl.a. skyldes, at skrøbelige ældre bliver mere afhængige af hjælp fra andre. Endvidere kan der, hvis funktionsevnen ikke genvindes efter en indlæggelse, forekomme yderligere sundhedsøkonomiske omkostninger, idet de ældre risikerer genindlæggelser eller plejehjemsanbringelse (Graf, 2006).
Et dansk studie viser, at risikoen for genindlæggelser eller død inden for seks måneder efter en indlæggelse stiger i takt med graden af den ældres skrøbelighed, hvor en høj grad af skrøbelighed kan medføre fra 42 til 88 pct. risiko for genindlæggelse eller død (Andreasen et al., 2018).
Dette tydeliggør vigtigheden af, at skrøbelige ældre deltager kontinuerligt i genoptræningen for at undgå yderligere negative konsekvenser efter en indlæggelse, samt at der kan være et sundhedsøkonomisk incitament forbundet med genoptræning.
Deltagelse i genoptræning er udfordret
En dansk rapport viser dog, at der fo rekommer en udfordring med deltagelsen i genoptræning blandt ældre med helbredsproblemer efter en indlæggelse. Rapporten, der baseres på data fra 57 borgere, viser, at blot 44 pct. af de medicinske ældre patienter, som udskrives med en genoptræningsplan, begynder genoptræningsforløbet, og kun 18 pct. gennemfører genoptræningen planmæssigt (Hansen, Beck, 2016).
Internationale studier viser også, at der er en sammenhæng mellem, at de ældre, der ikke deltager i træningsindsatser, ofte er ældre, der er mere skrøbelige (McPhee et al., 2016, Mullen et al., 2013).
International forskning indikerer ligeledes adskillige udfordringer forbundet med deltagelse i træningsinterventioner blandt ældre med komplekse helbredsproblemer. Disse udfordringer omhandler bl.a. manglende opfølgning fra en sundhedsprofessionel (Paw et al., 2008), motivation (Franco et al., 2015), samt uforudsete forstyrrelser såsom perioder med sygdom eller andre aftaler i sundhedsvæsenet (Brighton et al., 2020).
Vi undersøgte derfor, om der også i en dansk kontekst var udfordringer med deltagelse i genoptræning hos ældre med komplekse helbredsproblemer udskrevet med en genoptræningsplan efter indlæggelse. Desuden var formålet med undersøgelsen også at identificere organisatoriske barrierer for deltagelsen. Denne organisatoriske tilgang blev valgt, da forskning viser, at målgruppen i forvejen har mange udfordringer i dagligdagen efter en indlæggelse (Andreasen et al., 2015). På baggrund af dette fremsættes fokusområder i forhold til organiseringen af genoptræningen, som har betydning for deltagelsen. Samtidig fandt vi ingen systematiske evalueringer af den kommunale genoptræningsindsats i forhold til ældres deltagelse, hvorfor deltagelsesgraden også blev en del af vores undersøgelse.
Hvad fandt vi og hvordan?
Vi analyserede en anonymiseret stikprøve af genoptræningsforløb fra Aalborg Kommune bestående af 20 tilfældigt udvalgte borgere over 65 år med helbredsudfordringer efter en indlæggelse og med en ordineret medicinsk genoptræningsplan.
Der var stor variation i, hvor mange træningsgange borgerne havde i deres genoptræningsforløb, og størstedelen af borgerne havde uregelmæssige forløb med kortere eller længere afbrydelser, hvor der i 45 pct. af forløbene var indikation på udeblivelse, afbud eller pausering. I 95 pct. af forløbene havde borgerne i gennemsnit deltaget under to gange ugentligt.
Da vi ikke havde oplysninger vedrørende terapeuternes og borgernes målsætning i forhold til antallet af træningsgange, kunne det ikke vurderes, om deltagelsen i genoptræningsforløbet var tilfredsstillende. Dog viser et systematisk review, at skrøbelige ældre bør deltage i træningsinterventioner tre gange om ugen for at opnå den højeste fysiske og psykosociale effekt (Theou et al., 2011).
Foruden analysen af stikprøven blev der gennemført individuelle semistrukturerede interviews med to ledere og tre ergo- og fysioterapeuter, der arbejder med genoptræning af målgruppen, i forhold til deres erfaringer vedrørende de ældres deltagelse i genoptræning og procedurer for dette.
Yderligere blev der foretaget en systematisk litteratursøgning i sundhedsvidenskabelige databaser efter viden om faktorer, der på organisatorisk plan har indflydelse på ældres deltagelse i genoptræning.
Inspiration til de kommunale genoptræningstilbud
På baggrund af datakilderne blev der analyseret fem fokusområder rettet mod strukturelle og organisatoriske faktorer, som særligt ledere og beslutningstagere kan adressere med henblik på at optimere indsatsen fremadrettet.
Figur 1: Fem fokusområder, der med fordel kan fokuseres på, hvis man vil forbedre deltagelsesgraaden i genoptræningsforløb hos ældre skrøbelige borgere.
1. Fokus på opfølgning af borgere med varierende deltagelse
De ældre deltager i varierende grad i genoptræningen, hvorfor det er væsentligt at have en strategi og procedure for, hvordan der følges op ved afbud eller udeblivelser fra genoptræning, så forløbet ikke afsluttes uden en opfølgning.
Det anbefales, at forståelsen og proceduren for opfølgning italesættes internt af ledelsen, systematiseres og standardiseres, eftersom terapeuterne kan have forskellige opfattelser af, hvad en opfølgning indebærer.
En procedure vurderes endvidere væsentlig, eftersom udeblivelser bl.a. kan skyldes genindlæggelser, sygdom, andre aftaler i sundhedsvæsenet, eller at de ældre ikke har overskud eller lyst til at deltage i genoptræningen.
Proceduren for opfølgning kan dermed bidrage til at sikre, at årsagerne til udeblivelserne afdækkes systematisk og kan anvendes i den organisatoriske udvikling. Samtidig kan terapeuten sammen med den ældre vurdere, hvorvidt og hvordan genoptræningsforløbet skal fortsættes, eller om der skal henvises til andre alternativer.
2. Fokus på individuel og fleksibel tilrettelæggelse af genoptræningen
Kommunale enheder, der understøtter genoptræning, kan med fordel have fokus på fleksibilitet i genoptræningsindsatsen og at genoptræningsforløbet tilpasses den enkelte ældre. Denne fleksibilitet kan bl.a. være i forhold til tidspunkt, længden og antal træningsgange om ugen, samt om træningen foregår hjemme eller på et kommunalt center og/eller som holdtræning.
Ledelsen bør derfor understøtte, at fokus er på de ældres ønsker og behov for træningen frem for, hvad der er mest hensigtsmæssigt og rentabelt i forhold til de organisatoriske rammer og vilkår.
3. Prioritering af relationen mellem borger og terapeut
Resultaterne viste desuden, at en god relation mellem den ældre og terapeuten kan have en positiv indvirkning på de ældres deltagelse i genoptræning. Det anbefales derfor at have et organisatorisk fokus på dette element.
Såfremt de ældre tidligere har haft et genoptræningsforløb, anbefaler vi, at de tildeles den samme terapeut som tidligere, så relationen kan genoptages. Resultaterne viste dog, at der kan være organisatoriske barrierer, som eksempelvis en høj grad af koordinering, der gør, at dette ikke altid kan lade sig gøre i praksis.
Det anbefales derfor yderligere, at ledelsen er med til at adressere barriererne i relationsarbejdet i en intern organisering, så relationen mellem borger og terapeut prioriteres så vidt muligt, selvom det kan betyde en reorganisering af indsatsen. Dog kan kommunens størrelse give udfordringer i forhold til relationsarbejdet, hvorfor der ikke kan opstilles homogene løsninger for henholdsvis store og små kommuner.
4. Fokus på koordinering og samarbejde internt i kommunen
”Jeg tænker nogle gange det der med, at alles ansvar er ingens ansvar. Og hvem kommer det til gode? Er det så reelt borgeren, der er i centrum?
Terapeut fra kommune
Der bør udarbejdes en strategi i organisationen, der kan sikre et øget fokus på koordinering og tværfagligt samarbejde om og med den ældre, da dette kan sikre, at den ældres kompleksitet bliver vurderet og adresseret sammen med borgeren.
Strategien kan blive et væsentligt bidrag til at skabe bedre betingelser for ældres deltagelse i genoptræning. Samarbejdet mellem faggrupperne internt i kommunen vanskeliggøres dog af, at disse ofte arbejder parallelt i specialiserede, monofaglige spor. Der er da også allerede en ledelsesmæssig opmærksomhed på, at koordinering og samarbejde er vejen frem til denne målgruppe:
”Der er ingen tvivl om, at når vi snakker koordinering, så kunne man så sidde med de forskellige fagligheder og lægge en plan med de her borgere … altså det rykker bare, at man ved, hvad hinanden går og gør.
Leder fra kommune
En anbefaling på baggrund af undersøgelsen er derfor, at der i organiseringen af genoptræningsforløbet er en koordinerende funktion, hvor man har det overordnede overblik over borgerens forløb, og som har ansvaret for at sikre øget koordinering og samarbejde mellem de involverede faggrupper. Litteraturen og citatet her understreger dette:
”Det kunne være rigtig fedt, hvis man simpelthen havde en koordinator på hver borger, altså særligt de her skrøbelige borgere, til at være tovholder på det hele. Sørge for at hjemmeplejen fungerer, at hjælpemidler er i orden, involvere de relevante samarbejdspartnere.
Terapeut fra kommune
5. Fokus på overgangen fra hospital til kommunal genoptræning
Den dokumenterede udfordring i overgangen fra udskrivelsen fra hospital til opstart af genoptræningsforløbet i kommunalt regi kan der fra ledelsesmæssig side skabes bedre betingelser for at mindske.
Det anbefales, at der skabes en mere sammenhængende overgang mellem sektorerne ved, at en medarbejder fra det kommunale regi med genoptræning møder borgeren ved udskrivelsen.
Ved at den ældre mødes tidligere, er der mulighed for, at der i udskrivningssamtalen kan kommunikeres om tilrettelæggelsen af genoptræningsforløbet i samarbejde med den ældre. Dette kan bidrage med forudsigelighed (en kendt relation), meningsfuldhed og en bedre sammenhæng for borgeren, som forhåbentlig bidrager til, at flere ældre begynder og så vidt muligt deltager kontinuerligt i deres genoptræningsforløb.
Vi anerkender, at denne løsning vil afhænge af en fælles forståelse af udfordringen og dermed behovet for forandring, som således omfatter forståelse og indsigt fra både ledelse og medarbejdere fra begge sektorer, ellers vanskeliggøres forandring og implementering på grund af manglende forståelse og motivation.
Fokus på ældres deltagelse i genoptræning – en nødvendighed
Kommunerne skal i de kommende år varetage større og flere opgaver særligt indenfor ældreområdet. Dette skyldes bl.a., at andelen af ældre stiger, og at indlæggelsestiden for især de ældre er faldet markant i perioden 2008 til 2018 (Jakobsen, 2020).
En kortere indlæggelsestid kan medvirke til, at borgerne fortsat er behandlings- og plejekrævende efter udskrivelsen, hvilket medfører et større ansvar og flere opgaver for kommunerne (Wentzer, 2020), da behandling og pleje vil foregå parallelt med den kommunale genoptræning, som igangsættes umiddelbart efter udskrivelsen.
Det er derfor vigtigt, at den kommunale genoptræning tager højde for de ældres udfordringer, og her er det et ledelsesmæssigt ansvar at sikre den nødvendige kompetenceudvikling blandt medarbejderne til at varetage komplekse borgere i genoptræningsregi.
Samtidig skal den kommunale genoptræningsindsats være omkostningseffektiv. De fremsatte fokusområder til at øge de ældres deltagelse i genoptræningen kan derfor, foruden gevinsterne for den ældre selv, også i et sundhedsøkonomisk perspektiv være relevante at afprøve nærmere.
Tre anbefalinger
Et ledelsesmæssigt fokus på at udvælge de mest relevante fokusområder i den konkrete kommunale kontekst er væsentligt, da implementeringsforskning viser, at det er væsentligt at implementere det, der giver mening, og som ikke er store og omvæltende indsatser som det første (Strauss et al., 2013).
Denne artikel bidrager med ny ledelses- og organisationsrelevant indsigt på et underbelyst felt, som kan forbedre deltagelsen i genoptræning efter en indlæggelse hos ældre med komplekse helbredsudfordringer. Undersøgelsen er af eksplorativ karakter, hvorfor yderligere undersøgelser og konkretisering kan styrke fokusområderne for at opnå bedre betingelser for implementeringen i den konkrete kommune.
Forfatterne af denne artikel kommer med tre anbefalinger som kan understøtte denne sårbare målgruppes udfordringer i forhold til involvering og deltagelse i genoptræning.
Lederne indenfor rehabilitering og genoptræningsområdet bør 1) understøtte at få igangsat en procedure for opfølgning på udeblivelser og afbrydelser i forbindelse med genoptræningsforløb, og 2) sikre at der rettes opmærksomhed på en individuel og fleksibel tilgang til denne målgruppe i forhold til tilrettelæggelsen af deres genoptræningsforløb, samt 3) undersøge mulighedenfor etablering af en koordinerende funktion med ansvar for forløbet for denne særligt sårbare gruppe.
Ledere, der skal igangsætte dette, kan trække på kompetencer og erfaringer fra andre områder i sundhedsvæsenet, som igennem en længere periode har arbejdet kontinuerligt med etablering af en koordinerende funktion som f.eks. på hjerneskadeområdet.
Referencer
• Andreasen, J., Lund, H., Aadahl, M. & Sørensen, E.E. 2015, »The experience of daily life of acutely admitted frail elderly patients one week after discharge from the hospital«, International journal of qualitative studies on health and well-being, vol. 10, no. 1.
• Andreasen, J., Aadahl, M., Sørensen, E.E., Eriksen, H.H., Lund, H. & Overvad, K. 2018, »Associations and predictions of readmission or death in acutely admitted older medical patients using self-reported frailty and functional measures. A Danish cohort study«, Archives of Gerontology and Geriatrics; Arch Gerontol Geriatr, vol. 76, pp. 65-72.
• Brighton, L.J., Bristowe, K., Bayly, J., Ogden, M., Farquhar, M., Evans, C.J., Man, W.D.C. & Maddocks, M. 2020, »Experiences of Pulmonary Rehabilitation in People Living with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Frailty. A Qualitative Interview Study«, Annals of the American Thoracic Society, vol. 17, no. 10, pp. 1213-1221.
• Danmarks Statistik 2021, Befolkningsfremskrivning 2020 efter alder og tid – FRKM120 [Homepage of Danmarks Statistik], [Online]. Available: www.statistikbanken.dk [2021, Feb 19,].
• Franco, M.R., Tong, A., Howard, K., Sherrington, C., Ferreira, P.H., Pinto, R.Z. & Ferreira, M.L. 2015, »Older people’s perspectives on participation in physical activity: a systematic review and thematic synthesis of qualitative literature«, British journal of sports medicine, vol. 49, no. 19, pp. 1268-1276.
• Gobbens, R.J.J., Luijkx, K.G., Wijnen-Sponselee, M.T. & Schols, J. M. G. A 2010, »Towards an integral conceptual model of frailty«, The Journal of nutrition, health & aging, vol. 14, no. 3, pp. 175-181.
• Graf, C. 2006, »Functional Decline in Hospitalized Older Adults: It’s often a consequence of hospitalization, but it doesn’t have to be«, The American Journal of Nursing, vol. 106, no. 1, pp. 58-67.
• Hansen, B.S. & Beck, A.M. 2016, Tværsektorielt samarbejde om en ernæringsindsats til ældre medicinske patienter, der udskrives med en genoptræningsplan., Tværspuljen, Region Hovedstaden.
• Hansen, E.B., Eskelinen, L. & Christensen, V.T. 2008, Genoptræning i kommunale træningscentre – dokumentation af effekterne, Fokus. Forum for kvalitet og udvikling i offentlig service, Danmark.
• Jakobsen, R.G. 2020, De ældste patienter er indlagt i markant kortere tid. Available: https://www.kl.dk/nyheder/momentum/2020/2020-16/de-aeldste-patienter-er-indlagt-i-markant-kortere-tid/ [2022, Jan 26,].
• McPhee, J.S., French, D.P., Jackson, D., Nazroo, J., Pendleton, N. & Degens, H. 2016, »Physical activity in older age: perspectives for healthy ageing and frailty«, Biogerontology (Dordrecht); Biogerontology, vol. 17, no. 3, pp. 567-580.
• Mullen, S., Wójcicki, T., Mailey, E., Szabo, A., Gothe, N., Olson, E., Fanning, J., Kramer, A. & McAuley, E. 2013, »A Profile for Predicting Attrition from Exercise in Older Adults«, Prevention science, vol. 14, no. 5, pp. 489-496.
• Paw, M.J.M.C.A., Chin, A., C., van Uffelen, J.G.Z., Righagen, I., van Mechelen, W. 2008, »The Functional Effects of Physical Exercise Training in Frail Older People«, sports med 38, 781–793.
• Puggaard, L. 2010, Ældretræning i et MTV perspektiv, Servicestyrelsen, Odense.
• Straus, S., Tetroe, J., Graham, ID., 2013, »Knowledge translation in health care: moving from evidence to practice«, John Wiley & Sons.
• Sundheds- og Ældreministeriet 2018, Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner, VEJ nr 9538 af 02/07/2018, Retsinformation.
• Sundheds- og Ældreministeriet 2019, Bekendtgørelse af sundhedsloven, Retsinformation.
• Theou, O., Stathokostas, L., Roland, K.P., Jakobi, J.M., Patterson, C., Vandervoort, A.A. & Jones, G.R. 2011, ”The Effectiveness of Exercise Interventions for the Management of Frailty: A Systematic Review«, Journal of aging research, vol. 2011, pp. 569194-19.
• Wentzer, H.S. 2020, Fra hospital til hjem – Skrøbeligheder i ældres forløb i en landkommune, København K.