Det er ledernes vigtigste opgave at reducere den organisatoriske kompleksitet og skabe den koordination, der skal til, for at sundhedsvæsenets medarbejdere kan skabe sammenhængende patientforløb.
Af Sidsel Vinge
KRONIK: Det danske sundhedsvæsen er en succes. Zoomer vi ud fra den konstante kritik og årelange tale om et nært forestående sammenbrud, er sandheden, at sundhedsvæsenet behandler flere, at det skal gøres mere skånsomt og effektivt, og at danskerne får stadig flere gode leveår.
Endnu mere imponerende er det, at vi stadig har et sundhedsvæsen, der leverer til alle, og hvor det hverken kræver medlemskab af forsikringsordninger eller cool cash at komme til: Det private sundhedsvæsen, hvor betalingsevne frem for behandlingsbehov bestemmer, hvem der får hvad, fylder stadig minimalt i Danmark. Når sundhedsvæsenets fejl og mangler er til debat, skal vi huske, at dette er udgangspunktet: Det danske sundhedsvæsen er en succes! Det betyder ikke, at vi skal hvile på laurbærrene. Problemerne står i kø: Medicinudgifter løber løbsk, sektorer og specialer lider af kronisk dårligt samarbejde, uligheden i sundhed vokser, der er mangel på personale, og vi får flere multimorbide kronikere og ældre medicinske patienter, der falder mellem alle stole.
I tide og utide samles godtfolk fra sundhedsvæsenet og omegn til temadage og konferencer for at tale om udfordringerne. Og alle kigger til lederne – både de ansatte og de folkevalgte – i forventning om, at de skal løse det hele: Det er vel det vi har demokrati, styringskæder og politiske såvel som ansatte ledere til?
Sådan var det også, da min interesse for sundhedsvæsenet blev vakt for 25 år siden. Og mange af problemerne såvel som løsningerne er de samme dengang som nu: Vi prøver med mål og strategier, flere penge, flere hænder og nye strukturer. Samtidig bliver patienterne ældre, mere multisyge og flere lider af kroniske sygdomme. Og mængden af sygdomme, der kan behandles effektivt og mere skånsomt stiger, så flere kan behandles. Derfor bliver det ledelsesmæssige fokus primært at sikre flere ressourcer.
I dette kapitel vil jeg argumentere for, at nogle af vores største problemer i sundhedsvæsenet er af en helt anden karakter, at de er selvskabte, og at det har konsekvenser for, hvad ledelsesopgaven egentlig er – eller rettere: Hvad den burde være.
Selvskabte problemer
Lad os starte med noget helt konkret: I 2018 viste en analyse af kommunale sygeplejersker, at det ikke er den voksende kompleksitet i borgernes sygdomstilstande eller den tilsvarende øgede medicinske kompleksitet i den kommunale sygepleje, der udfordrer dem (VIVE 2018).
Hovedproblemet er den voksende organisatoriske kompleksitet. Denne skyldes blandt andet et voksende antal enheder overalt i sundhedsvæsenet, ringe koordination, mangelfuld kommunikation, uklarhed om ansvars- og arbejdsdeling, uhensigtsmæssige arbejdsgange, lav personkontinuitet i medarbejder- såvel som i borgerrelationer samt kommunikations- og dokumentationssystemer, der er tunge og ikke understøtter arbejdet i den kliniske praksis på hverken effektiv eller hensigtsmæssig vis.
Alt sammen gør det sundhedsvæsenet mere tids- og kompetencekrævende at navigere i for medarbejdere og patienter, ligesom det øger risikoen for fejl og mangler af enhver art. Kort sagt bliver det sværere for medarbejderne at gøre deres arbejde godt.
Eksemplet er kommunalt, men det er problemerne med voksende organisatorisk kompleksitet ikke: En analyse af udfordringer med interne overgange mellem afdelingerne på bare én enkelt hospitalsmatrikel fandt frem til over 50 problemstillinger, der bundede i en lang række praktiske, tekniske, samarbejds- og systemmæssige udfordringer omkring interne overgange og samarbejder (Vinge 2013). Dette er bare enkelte eksempler på den organisatoriske kompleksitet, som førte til alt fra dobbeltarbejde, forsinkelser og misforståelser til deciderede fejl.
En oplevelse af afmagt og desillusion
To analyser af kræftområdet rummer talrige eksempler på den samme grundlæggende problemstilling (Vinge m.fl. 2012; Vinge 2017). En ledende overlæge, der tidligt kendte til pakkeforløbene på Vejle Sygehus, og var varm fortaler for dem, forklarer her, hvorfor han ikke selv forsøgte at indføre dem på det universitetshospital, han arbejdede på:
»Jeg tror simpelthen, jeg var desillusioneret i virkeligheden. Den der kæmpe organisation og kæmpe dyne: Det var simpelthen som at slå i en hovedpude!«
Vinge m.fl. 2012
Den oplevelse af afmagt og desillusion, den ledende overlæge giver udtryk for her, ligner til forveksling den, hjemmesygeplejerskerne giver udtryk for i førnævnte rapport, når de beskriver, hvordan organisatorisk kompleksitet er den største udfordringer i deres hverdagen.
Den slags fejes oftest af bordet. Der bruges ord som udbrændthed og stress. Manglende motivation. Ressourcemangel. Eller at der bare er tale om praktiske problemer. Det her har ikke noget med visionær, handlekraftig, innovativ, strategisk ledelse af fremtidens sundhedsvæsen at gøre.
Ikke desto mindre er det både medarbejdernes og patienternes hverdag til stadighed at prøve at navigere i det her. Nogen bruger oceaner af tid på at finde vej. Andre farer vild eller opgiver at »slå i hovedpuden«. Men det er også symptomer på noget mere fundamentalt, der handler om, hvordan ledelse udøves i sundhedsvæsenet.
Når projektmaskinen kører
Politikerne oplever, at vælgerne i årevis har kaldt på bedre sammenhæng i sundhedsvæsenet, mere patientinddragelse og mere værdig behandling og pleje. Det oversættes i embedsværket til stadigt flere og nye politikker, pejlemærker, strategier og målsætninger – gerne i lidt luftige og vidtløftige vendinger.
Løsningen bliver ofte at hælde midler i en pulje med et ganske særligt formål. Og så kører projektmaskinen: En hær af interne og eksterne konsulenter og udviklingsmedarbejdere sættes til at skrive projektansøgninger, der falder i de uddelende myndigheders smag. Man skal kunne de rigtige ord og vide, hvad der er det nye sort: Samskabelse, brobygning, »triple aim« osv. Det skal kunne gøres i en ruf, for projektperioden udløber, og der skal være synlige resultater inden næste valg.
Jeg er ikke i tvivl om, at politikere og topchefer gerne vil ændre kursen på den enorme flåde af supertankere, vi kalder sundhedsvæsenet – både det nære og det fjerne. Men skal vi blive i den maritime metaforik, så sætter vi en hær af dygtige interne og eksterne konsulenter og andre forandringsagenter til at sejle ud i små hurtiggående gummibåde, og de har ofte slet ingen kontakt til maskinrummet på sundhedsvæsenets supertankere – tit kan de ikke engang ses helt deroppe fra broen.
Det skyldes blandt andet, at topledelse er blevet et spørgsmål om at vise personlige resultater og skabe et narrativ om organisationens udvikling før og efter, den enkelte leder kom til. Lederne skal sætte et tydeligt fingeraftryk og vise, hvor meget nyt og innovativt de har sat i søen. Der skal skabes synlige resultater til CV’et, og det skal være tydeligt, hvad lederne personligt har præsteret, inden de skal videre til den næste og ofte relativt korte åremålsansættelse, forhåbentligt på et lidt større fartøj hver gang de forlader én skude til fordel for en anden.
Afmagtsledelse i toppen
Hvem har skabt dette system? Ja, det har blandt andet alle os, der konstant forventer og forlanger netop dette af vores ledere og politikere. Det være sig interesseorganisationer, medierne og alle os andre i og omkring sundhedsvæsenet. Vi skriger på løsninger – nu – og vi forventer, at vores ledere skal vise handlekraft.
Men i praksis bliver det ofte til afmagtsledelse: Vi holder en konference mere, skriver endnu en strategi, udarbejder flere pejlemærker og målsætninger – og vi søsætter endnu flere projekter og endnu en målrettet pulje i halen af det hele.
Projektmaskineriet leverer masser af arbejde til alverdens konsulenter og producerer masser af billeder fra temadage, seminarer, workshops og møder med mangefarvede post-it’s, der gør sig godt på LinkedIn og Twitter. Men alt for ofte er det et lille midlertidigt organisatorisk appendiks, hvis primære effekt er at trække dygtige medarbejdere ud af driften for at lave projekter, der måske gør noget særligt for ganske få patienter i en begrænset periode. Måske har de slet ingen reel effekt på driften. Overhovedet.
Med til at holde projektmaskinen i gang er også det faktum, at så mange i sundhedsvæsenet forsker: Masser af projekter er designet, så de lige passer til en ph.d. Formålet er ofte at »generere viden«, »teste« eller »udvikle« noget uden megen tanke for, hvem der så bagefter reelt kan eller vil bruge den viden til noget varigt i praksis. Hvad kommer der egentlig ud af størstedelen af projekterne på sigt – altså ud over lidt mere til CV’et og karrierefremmende aka- demiske titler til mange af os? Misforstå mig ret: Jeg argumenterer ikke imod forskning , ph.d. projekter eller masteropgaver i bunkevis. Men hvordan undgår vi, at det voksende projektmaskineri i sundhedsvæsenet primært fører til øget organisatorisk kompleksitet og dekobling mellem projektmaskinen og sundhedsvæsenets egentlige maskinrum, hvor patienterne behandles?
Hvordan sikrer vi, at myriaderne af projekter fører til reelle varige forbedringer af noget, der kan ses, mærkes og måles på patientniveau? Og hvem sikrer, at projektmaskinen ikke løber løbsk, og at mængden bliver så overvældende, at ingen har overblikket længere? Her har lederne en ekstremt vigtig rolle. Ikke i at igangsætte og går forrest. Men i at prioritere og stoppe!
Intet alternativ til projektmaskinen
Den organisatoriske kompleksitet gør det ikke nemmere for hverken de folkevalgte eller de ansatte ledere at se andre muligheder for at signalere handlekraft end at hælde mere benzin på projektmaskinen. Men hvorfor er det blevet sådan?
Jeg ser det som udtryk for afmagtsledelse. For hvad er alternativet? Hvad skal lederne ellers gøre? Sundhedsvæsenet er så stort, uoverskueligt og komplekst, at det er svært at se alternativet. Særligt hvis man sidder langt fra driften og måske aldrig har været i den, eller hvis man har til opgave at udforme eller oversætte politiske og ledelsesmæssige ønsker til noget konkret, der leverer synlige resultater i en fart.
Stort set hele systemet er befolket med ledere og medarbejdere, der er udrustet med en værktøjskasse fyldt med politikker, konferencer, handleplaner, projekter, udspil, strategier, budgetter og uendeligt mange møder. Denne kan så være kombineret med en mere fagspecifik værktøjskasse, hvor der primært kan være enten relationel koordinering, dialogbaseret inddragelse og samskabelse; der kan være en kombination af Excelark, priser, takster og budgetter; og endelig kan der være RCT’er og naturvidenskabelig evidens eller manglen på samme.
Selvfølgelig er dette ikke hele sandheden om hverken puljer, projektmageri eller ledelse i sundhedsvæsenet. Selvfølgelig er der projekter, som løser reelle problemer i hverdagen og fører til varige forbedringer for patienter. Måske er der også konferencer og heldagsmøder, som rent faktisk flytter noget.
I praksis oplever jeg imidlertid, at uhyggeligt mange medarbejdere og mellemledere mere eller mindre oplever projekt maskineriet og flowet i ledelseskæden som beskrevet herover. Og koblingen til hverdagen for patienterne på afdeling P18 og deres videre færd på akuttilbuddet Æblehaven og lægehuset i Holkøbing er i bedste fald uklar og i værste fald ofte totalt fraværende.
Defensiv mellemledelse i frontlinjen
Hvordan ser systemet ud for en mellemleder i frontlinjen? Der er fuld tryk på projektmaskinen, men det skyldes ikke kun politisk styring via puljer. Frontlinjelederne bliver i lige så høj grad ramt af direktørens nye pejlemærker i resultatkontrakten, der fordrer, at hun implementerer et eller andet i »sin« driftsorganisation.
Mellemlederne bliver også ramt af en +100 siders sundhedsaftale spækket med indsatser og projekter, som skal bemandes, udarbejdes, forhandles, aftales, planlægges, udføres og til sidst implementeres og evalueres på fire år – inden det hele starter forfra med en ny sundhedsaftale. De bliver også ramt af kommunaldirektø- rens eller hospitalsdirektionens strategier og målsætninger, der skal rulles ud (læs: ned!). Og så er der selvfølgelig de lokale eller regionale politikeres strategier, politikker og målepunkter. Lige- som vi må ikke glemme den til enhver tid siddende regeringens 10-20 målsætninger, plus det løse!
Mange mellemledere kommer dog aldrig meget længere end til, hvordan de holder budgettet og sikrer bemandingen af pumperne, samtidig med at de efter bedste evne forsøger at skærme sig selv og deres drift fra den overvældende mængde af initiativer og tiltag – og projekter – der regner ned over dem.
Problemet er ikke kun det, der ofte benævnes kultur- eller perspektivforskelle, mellemlederes eller medarbejderes modstand mod forandring eller såkaldte samarbejdsudfordringer. Problemet er, at den måde, ledelse ofte bedrives på, har betydet, at vi på et par årtier har øget den organisatoriske kompleksitet i sundhedsvæsenet signifikant. Måske ligefrem eksponentielt.
Ofte påstår vi, at det er en uheldig, men uundgåelig følge af patienternes øgede kompleksitet og de tilsvarende øgede behandlingsmuligheder. Dette er forkert, hvilket blandt andet kræftpakkerne burde have lært os. De handlede grundlæggende set om at reducere organisatorisk kompleksitet i patientforløb.
Den øgede organisatoriske kompleksitet gør det kun sværere for medarbejdere af enhver slags at gøre deres arbejde godt og levere sammenhængende, sømløse forløb, hvor patienterne ikke falder mellem alle stole. Ikke mindst når stadig flere og mere syge ældre patienter skal krydse sektorgrænsen og være i »sikre hænder« hele vejen.
Mintzberg og den ledelsesmæssige kerneopgave
Der er i disse år kommet et stigende fokus på begrebet »kerneopgave«. Ofte affødt af en oplevelse af, at en lang række andre opgaver også presser sig på. Begrebet er ikke uproblematisk, for det kan føre til en meget snæver forståelse af, hvad forskellige fag- eller medarbejdergrupper selv synes er det mest spændende og interessante for dem – og det er ikke nødvendigvis det samme, som det borgerne, patienterne eller kunderne har brug for.
Men begrebet har sin berettigelse i et sundhedsvæsen, hvor flere og flere medarbejdergrupper kan dokumentere at de – uden at ville det eller nødvendigvis kunne forklare hvorfor – bruger mindre og mindre tid på patienterne og mere på en masse andet der kaldes »administrativt arbejde«, »koordination« eller slet og ret »bureaukrati« (Se evt. Overlægeforeningen 2021, som illustrerer denne tendens).
Samtidig kommer der flere og flere »kolde hælder« på bekostning af de såkaldt »varme hænder«: Eller rettere, de sundhedsfagliges hænder bliver »koldere«. Det her er ikke primært et spørgsmål om såkaldt djøfficering, der faktisk fylder meget lidt i det samlede sundhedsvæsen.
Men når vi taler om kerneopgaver, taler vi oftest kun om medarbejdernes kerneopgave. Hvad er egentlig ledernes kerneopgave? Slår man op i en af de efterhånden mange bøger om ledelse i sundhedsvæsenet – som jeg også har bidraget flittigt til – vil man snildt kunne læse om 10-20 forskellige aspekter og typer af ledelse, som ledere forventes at mestre (eksempelvis Bendix 2017). Men vi misser noget helt fundamentalt om ledelse ved at gøre det så – ja, komplekst.
En klassiker om organisationer og ledelse er Henry Mintzberg, der for længst er afskrevet som en gammel firkantet strukturalist. Mange ledere er dog givet stødt på ham under deres masteruddannelser, hvor hans fem idealtypiske konfigurationer ofte bruges til at beskrive hospitaler som såkaldte fagbureaukratier (Mintzberg 1983). Mere interessant er hans tanker om, hvad ledelse overhovedet skal til for (Mintzberg 1979).
Mintzbergs bud er interessant: Organisationer er til for at høste de fordele, der kommer ved arbejdsdeling, også kaldet specialisering. Ikke bare sundhedsfaglig specialisering – men alle former for arbejdsdeling, som gør, at nogen bliver særligt gode til noget enten ved repetition (kaldet standardisering af arbejdsprocesser), ved at studere (kaldet standardisering af skills) eller ved en kombination.
Derfor findes forskellige sektorer, enheder, afdelinger, faggrupper og teams. Organisationer gør det muligt at opnå de fordele, der ligger i arbejdsdeling og stordrift.
Forholdet mellem arbejdsdeling og koordination
Potentialet i, at alle ikke laver det samme, har vist sig at være enormt. En af de første til at beskrive denne mekanisme var den engelske økonom Adam Smith, som i 1776 beskrev, hvordan et hold af knappenålemagere kunne mangedoble deres produktion, hvis de specialiserede sig og delte noget så enkelt som at lave en knappenål op i 6-7 forskellige delopgaver og herefter specialiserede sig i én af disse (Smith 1982).
Den tænkning var helt afgørende for det enorme spring i »the wealth of nations«, der skete siden Smith, og som i dag kaldes den industrielle revolution. Men ud over velstand medførte den tænkning – og måde at organisere arbejdet på – også massive udfordringer for det enkelte menneske og for samfundet som helhed. Ingen medicin uden bivirkninger.
Mintzbergs pointe er, at specialiseringsfordelene ikke bliver høstet i praksis, hvis det ikke samtidig lykkes at skabe den koordination på tværs af det delte arbejde, der gør at vi får gode knappenåle – eller patientforløb – ud af det i den sidste ende. Den opgave eksisterede ikke, før produktionen af hverken knappenåle eller patientforløb blev delt på flere hænder, teams, enheder, specialer, faggrupper, afdelinger, matrikler og sektorer.
Og det er den opgave – at sikre koordinationen på tværs af de delte arbejdsopgaver – som er ledernes kerneopgave. Ledernes opgave er således ikke blot at producere strategier, at sætte retning, at gå forrest, at sikre organisationens legitimitet og at motivere medarbejdere. Hele ledelseskædens raison d’être er først og fremmest at sikre koordination på tværs af delt, specialiseret opgaveløsning, så der kommer patientforløb af høj kvalitet (eller perfekte knappenåle) ud af det til sidst.
Ellers er der nemlig ikke meget vundet ved, at vi delte arbejdet i første omgang: Specialiseringsfordelene er intet værd, hvis de bliver ædt op af manglende koordination og sammenhæng mellem de specialiserede funktioner. Det betyder, at hver eneste gang et samlet patientforløb ikke hænger sammen, så er det et ledelsesproblem. Eller sagt på Mintzbergsk: Hver eneste gang arbejdsdelingen ikke er tilstrækkeligt koordineret, er det et ledelsesproblem.
Grundlæggende koordinationsmekanismer
Mintzberg peger på en række grundlæggende forskellige koordinationsmekanismer, som egner sig mere eller mindre hensigtsmæssigt til forskellige situationer: Fra gensidig tilpasning over direkte ledelse til de tre former for standardisering, som udgør kernen i koordineringen i alle store organisationer, nemlig standardisering af kompetencer, standardisering af arbejdsprocesser og standardisering af output.
Der er ikke tale om enten-eller-valg, og i alle organisationer er forskellige koordinationsmekanismer i spil. Men de er ikke lige egnede i alle situationer. Når hjertestophylet lyder, er der ikke tid til gensidig tilpasning. I stedet starter en ekstremt standardiserede arbejdsproces, hvor alle kender deres pladser, rolle og funktion. Én person udøver direkte ledelse, men det sker på baggrund af en af de mest standardiserede processer, der findes på et hospital, og hele grundlaget for, at den lykkes gang på gang, er den standardisering af kompetencer og processer, der er indlejret i det hold, der kommer løbende, og som ved lige præcis, hvad de skal gøre.
Men der er langt fra lige så meget styr på koordinationsmekanismerne andre steder i sundhedsvæsenet. Og særligt ikke når vi begynder at se på tværs af de organisationer, der set i et patientperspektiv udgør ét offentlige sundhedsvæsen, men som fra et ledelsesperspektiv måske snarere opfattes som »min afdeling«, »min praksis« og »mit plejehjem«.
De sidste årtier har vi fundet på 117 andre årsager til at have ledere og mindst lige så mange andre opgaver, vi mener de skal løse. Men efter 20 år på sidelinjen af sundhedsvæsenet er jeg stadig på Mintzbergs hold: Hele ledelseskædens kerneopgave er at finde den hensigtsmæssige balance mellem arbejdsdeling og koordination. For som han skriver:
»Every organized human activity – for the making of pots to the placing of a man on the moon – gives rise to two fundamental and opposing requirements: the division of labor into vari- ous tasks to be performed and the coordination of these tasks to accomplish the activity.«
Mintzberg (1979)
Ledernes kerneopgave er at sikre sammenhæng
Jo højere vi kommer op i ledelseshierarkiet, jo større bliver ansvaret for at sikre sammenhængen i det delte arbejde ved at anvende de forskellige koordinationsmekanismer klogt, hensigtsmæssigt og tilstrækkeligt. Det er ledernes kerneopgave. At negligere denne kerneopgave eller løse den utilstrækkeligt betyder, at organisationen – altså hele det samlede sundhedsvæsen – ikke lykkes med at »accomplish the activity«, som Mintzberg formulerer det. Eller sagt mere direkte: Det er ledernes kerneopgave at sikre den tværgående sammenhæng i patientforløb.
Mintzbergs budskab bliver først rigtig trælst, når man indser, at ingen kan undskylde sig med, at man kun er ledere af en afdeling, et afsnit, et hospital, et plejehjem, et akutteam eller herre i egen praksis. For stort set ingen patienter nøjes i dag med at være kunder ét sted i sundhedsvæsenet. Derfor er det ledernes kerneopgave at sikre, at hele sundhedsvæsenet samlet set leverer forløb af høj kvalitet, og det gør det kun, hvis delene udgør en koordineret helhed.
Denne forståelse af ledelse er ikke den dominerende i sundhedsvæsenet. Her vender ledelse ikke udad og har fokus på alt det der ligger i mellemrummene mellem faggrupper, enheder og sektorer. Det væsentligste er ikke balancen mellem arbejdsdeling og sikring af koordination.
I sundhedsvæsenet vender ledelse primært indad: Ledere stilles til regnskab for egne budgetter og egen produktion. Og endnu grellere bliver det, når vi ser på sektorovergangene – her har vi forskellige politiske parallelsystemer, som kun er er ansvarlige for hver sit indadtil.
Kræftpakker handlede om ledernes kerneopgave
Men der findes undtagelser: I nyere tid er implementeringen af kræftpakker på tværs af specialer i hospitalssektoren den eneste større udtagelse fra reglen om, at ledelse vender indad. Her blev hele ledelseskæden i hospitalssektoren gjort tydeligt ansvarlig for tværgående patientforløb. Og overalt blev ledere nødt til for en stund rent faktisk at tage ansvar for at skabe sammenhæng og koordination i mellemrummene mellem enheder, afdelinger, faggrupper og matrikler.
Dog ikke så meget på tværs af sektorer – her er stadig meget tilbage at ønske. Det havde i mange år været et stort set uløseligt problem, og for mange ledere føltes det som at »slå i en hovedpude«. Det krævede ledelse på tværs og i mellemrummene mellem afdelinger, centre og enheder at skabe den koordination, der skulle til. I den proces blev ledere på øvre niveauer mange steder sat til for bordenden af parter, som ofte var rivende uenige om arbejdsdeling, samarbejde og koordination mellem dem.
Men ledelseskæden kunne ikke længere vende det blinde øje til, sukke og trække opgivende på skuldrene. Lederne var stuck med uenigheden mellem radiologer og lungemedicinere om antallet af præbookede CT-tider, og de kunne ikke længere totalt ignorere thoraxkirurgernes syn på periferihospitalets »ubrugelige«, diagnostiske undersøgelser, som førte til dobbelt diagnostik og forlængelse af udredningsforløb. Alt sammen gik det ud over patientforløbene.
Lederne blev tvunget til at træde ind midt i den organisatoriske kompleksitet, som sundhedsvæsenets maskinrum rummer, og som mellemlederne står med hver eneste dag, og se problemerne i øjenhøjde: Derfra, hvor det ofte ligner »en kæmpe dyne«, og det kan føles som at »slå i en hovedpude«.
Ledernes rolle blev mange steder mere undersøgende, faciliterende og reelt problemløsende, end den blev strategisk, visionær, udviklende vil mange nok mene. Men det de gjorde i den proces, var jo at tage deres kerneopgave på sig: Ansvaret for at sikre koordination på tværs af det delte arbejde.
Det måske mest interessante er, at jeg – efter at have undersøgt omkring 150 ledere og ledende medarbejderes oplevelse af implementering af kræftpakker (Vinge m.fl. 2012, 2017) – kan konstatere, at mange af lederne oplevede det at få løst noget i maskinrummet som den største succes i deres ledelseskarriere. For selv topledere bliver høje af at opleve, at de for alvor er med til reelt at flytte noget, der har effekt og virkelig gør en forskel for patienterne. Det er ikke kun sundhedsfaglige i frontlinjen, der motiveres af det.
Lederne tilbage til kerneopgaven
En væsentlig del af at bedrive ledelse i sundhedsvæsenet er at indse, at ingen har brug for halve knappenåle eller perfekt spidsede, men hovedløse knappenåle, eller helt lige knappenåle, der bare lige mangler spidsen. Det samme gælder jo for patientforløb. Og det gælder for samtlige hospitaler, matrikler, lægehuse, kommuner og faggrupper.
Hvis vi skulle tage Mintzberg alvorligt, ville såvel praksiskonsulenter som hospitalsdirektører sidde lårene af hinanden begravet i bunker af henvisninger, som almen praksis mener er »afvist«, og hospitalerne mener er »returneret«. Og der ville de sidde, indtil bunkerne var helt væk, og de havde fundet ud af, hvordan koordinationen af de opgaver, der er delt mellem dem, skal ske? Hvor meget kan klares med standardisering? Og hvor meget kræver gensidig tilpasning i det enkelte forløb? Helt at undlade at koordinere er dog ingen løsning.
Og de kommunale ledere, der modtager nyudskrevne patienter, og de afdelingsledere, der udskriver dem, ville ligeledes sidde lårene af hinanden og konstant forholde sig konkret til de tilfælde, hvor det ikke går helt, som man håbede med overgangen fra at være patienter til at blive borger igen og omvendt. Der ville de hurtigt kunne konstatere, at det ikke er nogen reel eller varig løsning at lave endnu et projekt, der rykker et par sygeplejersker ud af driften og placere dem i endnu en koordinerende, samordnede, fremskudt, udgående eller brobyggende funktion.
Hver eneste gang, vi gør det, sætter vi nemlig medarbejdere til at bedrive ledelseskompensation, ville Mintzberg sige: Vi sætter medarbejdere til at være lappeløsninger på en arbejdsdeling, der ikke fungerer, og som der ikke er fundet velfungerende og tilstrækkelige koordinationsmekanismer til. Til gengæld bliver der færre medarbejdere til at løse de reelle sundhedsfaglige opgaver omkring borgere og patienter hver eneste gang, vi hiver medarbejdere ud af driften for håndholdt at skabe den koordination, ledelseskæden ikke har formået at sikre.
At bede medarbejdere lave ledelseskompensation er den dyreste løsning, man kan forestille sig. Og det er ikke vejen at gå i et sundhedsvæsen, der mangler varme hænder.
Mere fokus på den ledelsesmæssige kerneopgave
Men skal ledere – også topledere – virkelig befatte sig med denne form for driftsnære praktiske udfordringer? Det er der da ikke meget strategisk ledelse i? Det kommer nok an på, hvad man mener strategisk ledelse er. For sundhedsvæsenet har i dén grad behov for, at vi får langt mere fokus på den ledelsesmæssige kerneopgave: At sikre koordination og sammenhæng i det, sundhedsvæsenet producerer på tværs af enhver form for arbejdsdeling, vi har skabt.
Det er uden tvivl en stor opgave, hvis vi skal til at tage den seriøst og løse den, så det kan ses og mærkes i hele sundhedsvæsenet og af patienterne. Det er for mig at se den vigtigste strategiske ledelsesopgave, der er: At gøre det nemt – måske ligefrem uundgåeligt – for medarbejderne alle steder at levere sammenhængende patientforløb. Som det er nu, skal alt for mange af dem vælge mellem enten at »slå i en hovedpude« eller at tage skyklapperne på og lukke øjnene for, hvad der sker, når patienten går ud af deres lille butik og lukker døren efter sig.
Til gengæld er der mange andre ledelsesopgaver, vi roligt kan neddrosle. Der er nemlig ingen, der vil savne den der strategi, som skal visualiseres i en fiks grafik, der opsummerer hospitalets, regionens eller kommunens visioner, værdier og mål, og som i ramme alvor fortæller (eller belærer?) sundhedsfaglige medarbejdere om, at de nu skal skal til at være »professionelle«, »troværdige« eller »innovative«, for bare at nævne et par af de såkaldte værdier, jeg oftest støder på i sundhedsvæsenet.
Der er heller ingen, der vil savne de dér integrerede cirkler eller diamantmodellen eller tandhjulene eller sekskanterne, der visualiserer strategien og værdierne eller de nye pejlemærker, nogen har udtænkt. Men bare rolig: Der sker heller ingen skade, for ingen sundhedsfaglige holder op med at være professionelle og troværdige, fordi det ikke længere står i en strategi med en tilhørende grafiske model udsendt til alle medarbejdere.
Og skulle det vise sig så tidskrævende for lederne at løse deres kerneopgave, så der kun bliver tid til at skrive en sundhedsaftale på to sider næste gang, så er det også ganske godt, for der er heller ingen i driften, der vil savne de øvrige +100 sider. Til gengæld er det helt afgørende, at der på de to sider, vi ender med, står noget, som topledere har tænkt sig at tage alvorligt og sætte sig selv for bordenden af.
Her vil de hurtigt opdage, at den organisatoriske kompleksitet, medarbejderne forsøger at navigere i, ikke just er befordrende for at skabe sammenhængende forløb. Og at vi stik imod alle politiske og ledelsesmæssige intentioner ikke har gjort det nemt for medarbejderne at levere de sammenhængende forløb af høj kvalitet, som alle ønsker.
Men det er en ledelsesopgave at få reduceret den organisatoriske kompleksitet og skabt den koordination, der skal til, for at det bliver nemt for sundhedsvæsenets medarbejdere at gøre deres arbejde godt og levere sammenhængende forløb. Det er faktisk det, vi har ledere til.
Kronikken blev bragt første gang i bogen »5 pejlemærker for ledelse i fremtidens sundhedsvæsen«
Referencer
- Bendix m.fl. (2017). Ledelse i sundhedsvæsenet, Gyldendal.
- Mintzberg, H. (1983). Structure in Fives – designing effective organizati- ons, Prentice-Hall London.
- Mintzberg, H. (1979). The Structuring of organizations, Prentice-Hall N.J.
- Overlægeforeningen (2020). Overlægeforeningens Arbejdsvilkårsundersøgelse, Del III: Patienter fylder mindre i overlægernes arbejdstid, september 2021.
- Smith, A. (1982). The Wealth of Nations, Penguin Classics.
- Vinge, S. (2018). Kompleksitet i den kommunale sygepleje, VIVE.
- Vinge, S. Intern upubliceret analyse foretaget af Vinge for direktionen på Gentofte Hospital i 2013.
- Vinge m.fl. (2012). Erfaringer med kræftpakker – Fra intentioner til implementering i praksis, KORA – Det Nationale Analyse- og Forskningsinstitut for Kommuner og Regioner.
- Vinge, S. (2017). Pakkeforløb for kræft – En organisatorisk analyse af behovet for revision, KORA – Det Nationale Analyse- og Forskningsinstitut for Kommuner og Regioner.
