Vi har klaret det utroligste, men vi er ved at nå en grænse. En grænse jeg og patienterne tydeligt støder imod fra almen praksis-siden.
Det har jeg skrevet om i kronikken ‘Jeg er chokeret over at være tilbage som praktiserende læge i Danmark’, hvor der er eksempler fra dagligdagen med patienterne.
At have været en del af systemerne hele tiden og alligevel kunne overraskes, siger noget om det store potentiale, der stadig er i at tage hinandens perspektiv. At komme dybere ind i hinandens vilkår. Vi er vant til at håndtere udfordringer og søge løsningsforslag næsten før problematikken er rejst. Vi er blevet bedre til at involvere og tale med og melde ud til samarbejdspartnere, men er stadig meget inde i egne cirkler i drøftelserne.
Måske er det på tide at tage ledelse på os, der anviser helt andre processer for at nå nye løsninger. Processer, der kræver mere tid i begyndelsen, men som implementeres bedre, og som har langt mere potentiale for at blive en transformation.
Maries seng kunne have sparet 300.000 kr. om året
Marie er 73 år og har levet med en kronisk sygdom siden hun var 35. Hun bor hjemme og har hjælp til mange funktioner på grund af fysisk funktionsnedsættelse.
Maries største lidelse er ikke sygdommen i sig selv, men følger af den. Hun har spasticitet i sine ben, som særligt giver spasmer og smerter, når hun er i ro. Natten er derfor smertefuld og præget af søvnforstyrrelse. Ikke overraskende påvirker den manglende søvn både kognition, overskud i hverdagen og evnen til at opretholde den funktion, hun stadig har. Hun er helt simpelt for træt.
Hun har været hos sin egen læge mange gange med problemet. Hun får en natlig vending af hjemmeplejen, og det hjælper en tid, men levner mange timer med kramper både før og efter. Egen læge har forsøgt sig, men må søge hjælp hos specialisterne.
Det sidste år har hun været indlagt i geriatrien, i neurologisk klinik og i smerteklinikken, men situationen er vanskelig, og de farmakologiske muligheder er ikke tilstrækkelige. Mange stoffer påvirker kognition og balance negativt, hvilket forværrer dagligdagen endnu mere. Hun har i forvejen fysioterapi fra kommunen hver uge, og mange gange hjemmehjælp.
En af Maries pårørende ved, at der findes et specialiseret rehabiliteringsteam for Maries diagnose. De tilkaldes og foreslår en care-turner – en specialseng, der står og vugger natten igennem. De har afprøvet den med gode resultater til spasticitet, og Marie indstilles til dette hjælpemiddel. »Har hun truende tryksår,« spørger hjælpemiddelcentralen.
Nej, hendes indikation er spasticitet, og derfor er hun ikke berettiget. Medarbejderen får ros af sin leder, for hun overholder budgettet. Visitator afslog muligheden for to vendinger per nat, og også hun fik ros for ikke at øge udgifterne.
En seng koster 35.000 kr. og en natlig vending knap 1.000 kr.. Kommunen gik glip af en besparelse på 365 x 1.000 kr., altså over kr. 300.000 om året. Ingen så det.
Hospitalernes udgift til en indlæggelse i geriatrien med udmattelse og konfusion og til besøg i neurologisk klinik og i smerteklinikken kunne potentielt være undgået, hvis der fandtes en specialiseret klinik/afdeling/center med fokus på sammensatte problematikker og de lidelser, traditionelle sygdomme medfører. Et sted, hvor de mange multikronikeres lidelser kunne behandles under samme tag i et tværfagligt set-up. Lige nu er det stort set kun nogle få diagnosespecifikke specialhospitaler, der kan levere det.
Kraftig vækst i antallet af danskere over 80 år
Befolkningsudvikling fra 2023 til 2040
Figur 1. Kilde: Dansk Erhverv
Knud lærte på 14 dage at spise selvstændigt
En anden er Knud. Han er kroniker, udfordret på muskelkraft, synkebesvær, inkontinens og i at komme omkring. Alle konsekvenser af flere kroniske sygdomme. Han bor med sin hustru i en mindre lejlighed. Hun er hjertesyg og ikke stærk. Knud har mange klager, er blevet utilfreds, vredladen, kan dårligt komme rundt fysisk med hjælpemidler hjemme, er aldrig ude, og han skal have hjælp til spisning.
Hjemmeplejen kommer ofte og plejehjemsplads til Knud drøftes. Han er set utallige gange af hjemmehjælp, hjemmesygepleje, almen praksis og hospitalsafdelinger både til indlæggelse og ambulant. En af Knuds diagnoser berettiger til specialiseret rehabilitering under indlæggelse. Han henvises, og der er fokus på spisning, hjælpemidler og undervisning af ham og hustruen.
Han lærer på de 14 dage at spise selvstændigt, og han får en scooter med indkøbsvogn, så han kan varetage hjemmets indkøb. Knud og hustru har fået en større forståelse for den psykiske frustration, og det hjælper ham at have fået en opgave i dagligdagen igen. Hjemmeplejen og specialsygehuset har god kommunikation ved udskrivningen.
Besparelserne for kommunen er betydelige, men bliver aldrig gjort op. Plejehjemspladsen kan nu udskydes et par år, kommunen skal ikke sørge for indkøb og made ham tre gange dagligt. Udgiften til rehabiliterings-opholdet ligger i sygesikringen, som ikke kan se de kommunale besparelser. Ingen strategiske ledere i region, kommune eller almen praksis har mulighed for at se den betydelige økonomiske effekt og tænker derfor ikke den vej, når nye besparelser rammer.
Alles udsyn er begrænset til egen enhed.
De socioøkonomiske effekter er skjulte
Marie og Knuds grundsygdomme var velbehandlede i alle udtræk, vi kan lave. De overholdt årskontrollerne for kronikere. Løsningerne på deres daglige lidelser var lavteknologiske, helhedsorienterede og knyttede til funktionsevne og hverdag og livskvalitet. Og dog var der store beløb at hente. Store besparelser er lette at beregne på de enkelte cases, og jeg har lavet mange beregninger. Der er både livskvalitet og penge at hente, og det er sjældent, vi står med noget, der er både bedre og billigere!
Alligevel er argumentation for kompetenceløft i tværfaglig individualiseret indsats stort set umulig, fordi der ikke er data, der understøtter socioøkonomi, behandlingseffekt og funktionsevne. Og fordi ‘multi-kronikeren i centrum’ passer dårligt i vores systemer. De socioøkonomiske effekter er skjulte. Ja, og så er det ikke lidelser, man dør af.
Selv om vi har talt om ‘på tværs’ i årtier, har vi på det strategiske niveau fastholdt en meget stram struktur for utallige små opdelte celler, som efterlader os uden redskaber her. Det kan vi ikke blive ved med.
Jo ældre jo dyrere
De gennemsnitlige udgifter pr. borger til sundheds- og omsorgsydelser, 2021
Figur 2. Kilde: Landspatientregistret (DRG-grupperet). I datagrundlaget indgår kommunale udgifter fra 85 kommuner.
Hvordan gik det med de afviste?
Vi kan trække ud, om den årlige kronikerkontrol er overholdt, men ikke om den var faglig relevant, om den overhovedet var nødvendig, eller om den løste patientens udfordring. Vi kan se et blodsukkerniveau, men ikke graden af plager fra polyneuropatien, eller om funktionsevnen skrider. Vi kan se, om vi overholder udrednings- og behandlingsretten, men ikke hvordan det gik med de afviste.
»Det er for tidligt at tage drøftelsen om fremtidens sundhedsvæsen endnu, vi venter på nærmere informationer, før vi kan blive konkrete,« var svaret fra en kommune til en gruppe alment praktiserende læger for nylig. Samme svar hører jeg flere steder, og det er som stilhed før storm. Vi står i venteposition for at høre, hvad de konkrete udmeldinger bliver, men situationen er alvorlig.
I min kronik skriver jeg konkrete forslag til styrkelse af det nye primære sundhedsvæsen. Almen praksis har behov for specialiserede enheder at henvise til for at få en helhedsvurdering af multisyge.
Ledelsesmæssigt vil jeg påstå, at der er meget konkret, vi allerede kan gå i gang med uanset hvilken struktur, vi får. Jeg vil nævne seks forhold.
Team
Team-baserede kompetencer er nødvendige i både almen praksis, region og kommune: team-kommunikation, beslutningsmodeller, målsætning og dokumentation er emner. Ledelse af teams kræver noget andet af lederne, af lokaler, dataopfølgning, tværgående økonomi, tværgående it m.m.
Værktøjer
Konkrete værktøjer til vurdering af funktionsevne er allerede på banen, men vi har ingen fælles beslutning om, hvordan vi følger op. Geriaterne har indført en ‘skrøbelighedsscore’, og WHO har WHODAS, en valideret funktionsevnescore. Hvem initierer? Hvem skaffer forsøgsdata med scores?
Lægen i det nye primære sundhedsvæsen
Den lægefaglige kompetence i det nye primære sundhedsvæsen er ikke klart defineret. Almen praksis er det naturlige speciale, som i forvejen er tættest på borgernes hverdag og daglige lidelser, symptomer og livssituation. I Norge kunne jeg give væsketerapi til dehydrerede ældre, behandle en simpel urosepsis med intravenøs antibiotika på plejehjemmet, passe skadestue lokalt og lægge gips på simple ekstremitetsbrud, sy sår sammen og give de første inhalationer på maske og observere nogle timer, før beslutning om eventuel indlæggelse. I Danmark er intet af dette muligt. Hvorfor? Og er vi klar til at flytte den økonomi, der skal til, så investeringen kan begynde at give afkast?
Flere multisyge
De specialiserede hospitaler skal finde løsninger for mange flere multisyge patienter.
Hvor patienter med symptomer fra mange organsystemer kunne ses i en samlet vurdering af specialister i flere fag uden at vandre fra den ene klinik til den anden. Hvor børn og unge med behov for både socialpædagogiske, psykologiske og farmakologiske vurderinger kan ses samlet af de relevante instanser. Hvor samarbejdet med specialister i almen medicin og hospitalslæger udbygges i fælles case-gennemgange, fælles konferencer eller lignende. 1+1 >2, når der arbejdes interdisciplinært. Hvor lokale diagnostiske centre kunne hjælpe med hurtige afklaringer, der ikke behøver supersygehusene.
Kronikerpakker
Kronikerpakkerne er ikke definerede. De må ikke tage model efter kræftpakkerne, men skal rumme funktionsevne og kompleksiteten i at have flere sygdomme, lidelserne og tværgående behov. Det handler om individuel tilgang til sundhed i dagligdagen. Der findes gode modeller at tage fat i, og opgaven ville ligge godt hos almen praksis og kommunerne.
Digitalisering
It-systemet i et primært sundhedsvæsen er opdelt i mange celler. Hvordan bliver det funktionelt i tværgående samarbejde på tværs af sektorer, lovgivninger og fagområder?
Lad os gøre ventetid til hentetid
Det er fantastisk, at vi står i en position, hvor vi kan bruge vores ledelseskraft, tænke transformativt og handle. Sundhedsreformen har givet fælles fokus på løft af det primære sundhedsvæsen. Det er meget lige til højrebenet for ledere på alle niveauer at understøtte den ambition.
Jeg græder, hvis den dyrebare forberedelsestid bliver til ‘ventetid’. Lad os i stedet gøre ventetid til hentetid, høste de nærliggende besparelser gennem kompetenceløft og forberede organisering, der kan rumme det tværgående, som kronikerne har behov for.
