Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet

Der ligger et stort potentiale i at bruge ressourcerne bedre og komme de mange variationer til livs. Ledere i sundhedsvæsenet kan bidrage til en bedre anvendelse af de knappe ressourcer som eksempelvis personale og  give plads til prioritering af andre vigtige samfundsproblemer.

 

Af Jens Winther Jensen

 

KRONIK: At noget er bæredygtigt betyder, at det sikrer holdbare positive resultater uden at ødelægge det foreliggende grundlag.¹  Bæredygtighed blev for første gang introduceret i et globalt og holistisk perspektiv i 1987 af Brundtland-rapporten, som inddrager sociale, økonomiske og miljømæssige aspekter. Den viser vejen til en fremtidig udvikling, »som opfylder de nuværende generationers behov uden at bringe fremtidige generationers muligheder for at opfylde deres behov i fare«.²

Ingen kan ignorere klimakrisens realitet og monumentale udfordringer. CO₂-udledningen skal nedbringes for at sikre en bæredygtig udvikling, så klimaet ikke forværres i en grad, der kan undgås ved en rettidig indsats.

Bæredygtig ledelse i sundhedsvæsenet med henblik på reduktion af CO₂-udledningen indebærer blandt andet, men er ikke begrænset til:

1. Reduktion i CO₂-belastningen som følge af sundhedsvæsenets forbrug.
2. Reduktion af unødvendige aktiviteter i sundhedsvæsenet.
3. At sundhedsvæsenet med information og aktivisme om klimakrisens sundhedskonsekvenser skaber grobund for accepten af de nødvendige forandringer i vores hverdag.

Men bæredygtig sundhedsfaglig ledelse rækker længere end reduktion af CO₂-udledningen forbundet med aktiviteterne i sundhedsvæsenet. Der synes at være bred enighed om, at den aktuelle model for levering af ydelser i sundhedsvæsenet heller ikke er bæredygtig, hvis den blot fremskrives.

 

Personale oplever for stort arbejdspres

Der kommer i de kommende år mange flere borgere og patienter som følge af den demografiske udvikling, samtidig med at vi kommer til at mangle arbejdskraft. Simple fremskrivninger af den nuværende aktivitet viser, at opretholdelsen af den nuværende model vil kræve, at en meget høj andel af de kommende årgange får uddannelse og job i sundhedsvæsenet.³ Det er ikke en bæredygtig model.

I tillæg til et betydeligt øget pres af flere patienter og en stærkt stigende mangel på arbejdskraft oplever personalet i sundhedsvæsenet allerede nu, at arbejdspresset er for stort. Der er en stigende utilfredshed med arbejdsvilkårene, og i mange situationer forværrer vakancer og mange akutte og komplicerede patienter billedet, som kan føre til en ond spiral, hvis der ikke gribes ind.

Paradoksalt kan en nødvendig løsning på kort sigt være »mere af det samme«, men det står samtidig klart, at det på bare den mellemlange bane ikke en bæredygtig udvikling.

Jeg vil i denne kronik særligt berøre de ledelsesmæssige aspekter af 2) og 3), der i mange tilfælde også berører de sundhedsfaglige elementer i hospitalsledelse. Reduktion i CO₂-belastningen som følge af sundhedsvæsenets indkøb er en lige så vigtig indsats og skal prioriteres på lige fod med andre indsatser, men er op til andre at beskrive nærmere.

 

Reduktion af unødvendige aktiviteter

Sundhedsvæsenets brand er kvalitet,⁴ og kvalitet defineres af Verdenssundhedsorganisationen WHO som »i hvilken grad sundhedstjenester til enkeltpersoner og befolkninger øger sandsynligheden for ønskede sundhedsresultater og er i overensstemmelse med evidensbaseret faglig viden«.⁵

De seneste 20 år er der kommet et stadig stigende fokus på kvaliteten af behandlingen i sundhedsvæsenet, herunder ikke mindst patientsikkerhed, og de konsekvenser, som overbehandling, udeladelser og utilsigtede hændelser har for patienten i det moderne sundhedsvæsen.

Med Crossing the Quality Chasm⁶ fra 2001 beskrives for første gang systematisk, at sundhedsvæsenet for ofte skader patienterne og ikke leverer en behandling på niveau med de potentielle fordele. Der er behov for grundlæggende forandringer, hvis sundhedsvæsenet skal leve op til sine forpligtigelser overfor patienterne og personale skal være stolte af behandlingen.

Meget er blevet meget bedre siden årtusindskiftet, men der er fortsat en lang vej til, at sundhedsvæsenet leverer høj kvalitet i alle aspekter, herunder effektivitet, patientsikkerhed, patientcentrering, rettidighed, lighed og retfærdighed, omkostningseffektivitet og sammenhæng.

Den sundhedsfaglige kvalitet dannes ved integrationen af to paradigmer: For det første det evidensbaserede paradigme, der med videnskabelige metoder konstant flytter grænserne i den faglige udvikling og lægger stadig mere viden til den evidens, der danner basis for behandlingen af patienter. For det andet et paradigme om et lærende sundhedsvæsen, der løbende implementerer ny viden og sikrer læring af praksis med henblik på at blive endnu bedre i morgen.

Den endelige behandling planlægges ideelt i samarbejde med patienten og bliver således i høj grad kontekstafhængig og på patientens præmisser.

 

Tre typer aktiviteter i sundhedsvæsenet

Det kan derfor ikke undre, at der er variation i den målte kvalitet af sundhedsvæsenets ydelser, og ved sammenligning mellem enheder vil det også ofte være relevant at justere for patientkarakteristika. Men forskning viser, at der ofte er andre stærke faktorer i spil som årsag til variation i kvaliteten. Jack Wennberg^7,8 inddeler aktiviteten i sundhedsvæsenet i tre hovedkategorier:

• Effective care er behandlinger, hvor fordelene er langt større end risiciene. Her bør sundhedsvæsenet i alle tilfælde sikre, at alle relevante indikationer medfører behandling.
• Preference sensitive care er indikationer, hvor der er alternative behandlingsmuligheder. Her bør patientens holdning til ligeværdige behandlinger være afgørende. Flere typer af elektiv kirurgi tilhører blandt andet denne kategori.
• Supply sensitive care er udbydersensitive indikationer, hvor behandlingsmulighederne vil være præget af kapaciteten og mulighederne i sundhedsvæsen.

Det kan ofte være en udfordring for ledelsen at sætte variation på dagsordenen. Selvom det gøres med de bedste intentioner og med udgangspunkt i et ønske om at udvikle og forbedre kvaliteten, kan det let opfattes som kritik og kontrol. I den forbindelse er det vigtigt at huske på, at guidelines ofte kun er den aktuelt bedste sammenfatning af evidensen og næsten altid bliver bedre ved at blive prøvet af i praksis.

Ofte vil det være korrekt at bede om praksisbaserede forslag til ændringer og slå fast, at guidelines ikke skal følges, hvis det ikke giver mening for i behandlingen af den enkelte patient.

Det er så af den allerstørste betydning, at der gives tid og rum til at drøfte variationen i behandlingen og på den baggrund forslag til ændringer i guidelines. Ideelt kan variationen måles, så den kan drøftes på en databaseret grundlag.

 

Op mod en tredjedel af udgifterne er spildte

I mange tilfælde viser det sig, at det i højere grad er lægernes præferencer end patienternes, der afgør valgene i Preference sensitive care. Og Supply sensitive care, der også kaldes for stærekasseeffekten, kan lede til overbehandling såvel som underbehandling. I USA estimerer Wennberg, at 15 pct. af aktiviteten i sundhedsvæsenet er i kategori 1, mens 25 pct. er i kategori 2, og hele 60 pct. er i kategori 3.

Med en sådan grad af variation med multifaktoriel baggrund er det naturligt, at en del af aktiviteten i sundhedsvæsenet er spild. Således estimeres det, at op til 30 pct. af udgifterne til sundhedsvæsenet er spildte, og sundhedspersonalet – især lægerne – spiller en afgørende i dette spild. Lægernes beslutninger og ordinationer afstedkommer op til 80 pct. af alle sundhedsudgifter, og derfor er lægernes rolle afgørende, når der skal reduceres i unødvendige prøver og procedure.⁹

På trods af ambitionerne om at sundhedsvæsenets behandling i udgangspunktet er evidensbaseret, er det langt fra altid tilfældet. Faktisk viser undersøgelser, at op imod 40 pct. af aktiviteten i sundhedsvæsenet ikke er baseret på evidens. Heller ikke det lærende sundhedsvæsen kommer hele vejen rundt – bl.a. mangler der gode data til opgørelsen af aktiviteten på mange områder.

Danmark har nogle af verdens bedste sundhedsregistre, men eksempelvis de kliniske kvalitetsdatabaser dækker ikke alle områder og er fortsat fokuserede på sygehusaktivitet.

 

Potentiale for at reducere unødvendige behandlinger

Det står klart, at der er et stort potentiale for at skabe et mere bæredygtigt sundhedsvæsen ved at reducere unødvendige behandlinger, komme uønsket variation til livs og sikre, at behandlingen sker på patientens præmisser, når der – som det ofte er tilfældet – er ligeværdige alternative indikatorer for behandling.

Faglig ledelse mod et mere bæredygtigt sundhedsvæsen rummer muligheder for at bidrage til en bedre anvendelse af sparsomme ressourcer som eksempelvis personale og at give plads til prioritering af andre vigtige samfundsproblemer. Som leder i sundhedsvæsenet er man naturligvis optaget af, hvordan opgaverne i sundhedsvæsenet prioriteres, og det kan være vanskeligt at have indsigt i andre områder af samfundet.

Men indsatsen i sundhedsvæsenet kan ikke stå alene. Vi ved, at uddannelse er en meget vigtig faktor for sundhed, og hvis sundhedsvæsenet sluger ressourcer herfra, kan det blive en meget kortsigtet strategi. Tilsvarende har socialområdet meget stor betydning for en række borgere, som ofte ikke klarer sig godt i sundhedsvæsenets statistikker om lighed i sundhed.

Netop manglen på personale i den offentlige sektor vurderes at være den største hindring for iværksættelse af de aktiviteter, som prioriteres af politikerne for samfundet.¹⁰ Der er derfor brug for modige og ærlige ledere i sundhedsvæsenet, som kan lede os til bedre ressourceanvendelse og ikke mindst se det store perspektiv, når det kommer til fordeling af såvel menneskelige som økonomiske ressourcer.

 

Vælg Klogt vil fjerne unødvendige procedurer

Selvom omfanget af spild og uønsket variation ikke kan overføres én til én fra USA til Danmark, har bæredygtighedsaspektet også vakt interesse i det danske sundhedsvæsen.

Vælg Klogt er et nationalt initiativ, der arbejder med at fjerne unødvendige procedurer i sundhedsvæsenet til gavn for patienter og væsen. Initiativet peger på områder i det danske sundhedsvæsen, hvor der bliver udført unødvendige undersøgelser, behandlinger eller procedurer, der ikke gavner patienter, og som i værste fald kan gøre mere skade end gavn. Vælg Klogt har også anbefalinger til, hvad man bør undgå at gøre, og peger på løsninger til at skabe de nødvendige forandringer.¹¹

Initiativet er skabt med forbillede i den internationale Choosing Wisely-bevægelse. Den danske organisation er i international sammenhæng unik, idet ophavsmændene til den danske Vælg Klogt-organisation er Danske Patienter og Lægevidenskabelige Selskaber, LVS. Der er således et fagligt stærkt partnerskab bag initiativet, som er finansieret af Danske Regioner foreløbigt til og med 2024. Der er aktuelt ti anbefalinger om reduktion i unødvendige undersøgelser.

Det er en stor udfordring at gøre anbefalingerne fra Vælg Klogt til virkelighed. Det vil kræve ledelse på tværs af organisationen og sektorgrænser, når det samlede patientforløb skal tages under lup.

Den enkelte leder skal i mange tilfælde ændre en kultur, for ingen medarbejdere planlægger deres praksis med det formål ikke at gøre gavn. Derfor vil gode historier og data om praksis i netop vores miljø være en fordel. Der bliver også brug for at kigge rundt og lade sig inspirere af andre, som er i gang med den samme udvikling.

 

Fælles retningslinjer, guidelines og anbefalinger er påkrævede

Den medicinske viden eksploderer i disse år, og det er estimeret, at mængden af viden fordobles på 73 dage.¹² For den enkelte læge og behandler er det ikke længere muligt at følge med eller bare skabe sig et overblik over den litteratur, der er relevant for de patienter, man har i behandling.

Det kan måske lade sig gøre, hvis den enkelte behandler kun skal koncentrere sig om et meget afgrænset ekspertområde, men patienter og sundhedsvæsenet stiller stadig berettigede krav om bredere kompetencer for at sikre sammenhæng med udgangspunkt det samlede patientforløb.

Der er derfor ingen vej uden om fælles retningslinjer og guidelines og systematisk udarbejdede anbefalinger, der kan bruges som beslutningsstøtte af fagpersoner, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer. Der er en lang faglig tradition for disse fra faglig side, men systematikken og anvendelsen i til alle relevante kliniske situationer mangler. De gode erfaringer på en række faglige områder, herunder kræft, bør udbredes til resten af sundhedsvæsenet.

Tilsvarende indgår de Kliniske Kvalitetsdatabaser i en national faglig motor for det lærende sundhedsvæsen. De Kliniske Kvalitetsdatabaser opgør målbare indikatorer, der med udgangspunkt i det enkelte patientforløb belyser kvalitet af sundhedsvæsens indsats og resultater for en afgrænset gruppe af patienter.

Denne læring bringes til anvendelse i en række sammenhænge, herunder forskning, kvalitetsudvikling og ledelse, og er dermed et vigtigt grundlag for real time vidensunderstøttet udvikling af sundhedsvæsenet.

 

Overordnet cyklus sikrer bæredygtighed

Vælg Klogt-initiativet, kliniske retningslinjer og monitorering af kvaliteten i sundhedsvæsenet er vigtige tandhjul i den overordnede cyklus Plan, Do, Study, Act, der er med til at sikre bæredygtighed i sundhedsvæsenet. Ledelse og faglig ledelse af klinikken kommer i centrum i det sidste led, hvor viden og anbefalinger skal omsættes til praksis.

Det lærende sundhedsvæsen er afhængigt af faglig deltagelse, og de fagprofessionelles viden til disse aktiviteter er efterspurgt i mange sammenhænge som eksempelvis Medicinerrådet, RKKP og DMCG’erne. Der er brug for, at ledelserne prioriterer dette arbejde på lige fod med andet arbejde, og at de anerkender den indsats, der lægges i arbejdet.

Men guidelines og kliniske kvalitetsdatabaser er også afhængig af dialog om indhold og resultater. Selv den bedste guideline skal ofte ændres, efter den er testet i praksis, og de mål, vi anvender for den faglige kvalitet, skal kunne tåle en udfordring. Derfor bør den sundhedsfaglige ledelse forholde sig til de nationale initiativer og deltage i dialog om indholdet, særligt hvis det er ressourceudløsende.

 

Innovationen og samarbejde skal styrkes på tværs

Der synes at være en stor diskrepans mellem mange faglige ønsker og faggruppers krav om flere ressourcer til sundhedsvæsenet på den ene side og udsigterne til, at eksempelvis antallet af sundhedsprofessionelle kan øges på en bæredygtig måde i de kommende år på den anden side.

Det er dermed en stor ledelsesmæssig udfordring i sundhedsvæsenet såvel administrativt som politisk at sætte retningen for en bæredygtig udvikling.

Det er nødvendigt at øge sammenhængen mellem forskning og kvalitetsudvikling og inddrage alle faglige miljøer om en fælles udvikling. Der skal turbo på den kliniske forskning, så vi kan blive klogere på, hvad der virker, ligesom de samme faglige miljøer med viden om implementeringen skal bidrage til, at den bedste evidens anvendes korrekt.

Det bliver vigtigt at styrke innovationen og samarbejdet på tværs af sektorerne, så flere kompetencer for medarbejdere i primærsektoren kan løftes. Vi har brug for, at de stærke fagligheder på hospitalerne får mulighed for at dele viden med mange kollegaer i primærsektoren frem for selv at se patienterne én til én i fremtiden. Der kan for eksempel hentes inspiration i Projekt Echo, hvor specialisten gennem en systematiseret tilgang til en løbende dialog og undervisning af primærsektoren løfter indsatsen for mange flere patienter end de selv vil kunne se.

Ideen er grundlæggende at gå fra én til én-møder med patienten til én til flere-møder med kollegaer i primærsektoren og dermed eksponentielt flere patienter. Undervisningen tager udgangspunkt i deltagernes oplevelser, som derved kommer til at undervise hinanden med specialisten som en rådgiver. Med dette koncept har Dr. Sanjeev Arora¹³ skabt en bæredygtig model for behandlingen af leverbetændelse i New Mexico, som tilmed øger lighed i sundhed ved at bringe specialistbehandling ud af hospitalet.

Digitaliseringen er allerede højt på dagsordenen. Men den skal også prioriteres ledelsesmæssigt, og det er vigtigt at fokusere på, hvordan patienter og borgere i højere grad kan tage vare om sig selv, så sundhedsvæsenet kan koncentrere kræfterne om de patienter, der har brug for en ekstra hånd, for at nå de samme resultater som andre.

Netop digitaliseringen og et større fokus på forebyggelse »up-stream«, inden patienterne rammer sundhedsvæsenet, er eksempler på store og vanskelige problemer, som topledelsen i højere grad skal koncentrere sig om. Til gengæld kan den faglige udvikling af praksis blandt fagfolkene i højere grad overlades til dem selv og beskyttes mod for meget indblanding, udover at give tid og have fokus på tingene skrider fremad.¹⁴

Klimakrisen har konsekvenser for sundheden

En af klimakrisen største udfordringer er at reducere CO₂-udledningen, så de stigende temperaturer som følge af drivhuseffekten kan begrænses mest muligt. Bæredygtig sundhedsfaglig ledelse handler om en mere ansvarlig brug af ressourcerne i samfundet som eksempelvis den tilgængelige arbejdskraft i de kommende år, og en reduktion af sundhedsvæsenets CO₂-udledning er også et væsentligt mål.

Men rækkevidden af bæredygtig sundhedsfaglig ledelse stopper ikke her. Der er et stort behov for, at sundhedsprofessionelle bliver betroede stemmer til støtte for den globale indsats for at reducere emissioner og beskytte mennesker mod truslen fra klimaændringer.

Sundhedsprofessionelle kan ligesom klimaforskere hjælpe med at designe politikker, der forbedrer sundhedsresultater og livskvalitet, tilpasser sig klimapåvirkninger og kommunikerer behovet for en fremskyndet reaktion på de globale udfordringer.

WHO skønner, at klimaændringer vil påvirke de sociale og miljømæssige faktorer for sundhed som eksempelvis ren luft, sikkert drikkevand, tilstrækkelig mad og husly. Konkret forventes klimaændringer fra 2030-2050 at forårsage omkring 250.000 dødsfald om året som følge af underernæring, malaria, diarré og varmestress.¹⁵

De direkte sundhedsomkostninger anslås at være mellem to og fire mia. USD/år inden 2030, og særligt områder med svag sundheds infrastruktur – mest i udviklingslande – vil være mindst i stand til at klare sig uden hjælp.

Men det er ikke kun på den globale scene, at klimakrisen har betydelige sundhedsmæssige konsekvenser. Rettes fokus mod borgere og patienter i Danmark, er luftforureningen skyld i overdødelighed særligt af respiratoriske sygdomme, ligesom stigende temperaturer også kan få betydning for udbredelsen af smitsomme sygdomme. Der er desuden et betydeligt overlap mellem sundhedsmyndighedernes kostanbefalinger og kostvaner, der vil bidrage til et nedsat CO₂-udslip.¹⁶

Der er således både globale og lokale årsager til, at sundhedsprofessionelle og ledere i sundhedsvæsenet bidrager med en større stemme i debatten om en bæredygtig udvikling af sundhedsvæsenet og samfundet som helhed.

 

Kronikken blev bragt første gang i bogen
»5 pejlemærker for ledelse i fremtidens sundhedsvæsen«

 

---

Referencer

1. https://ordnet.dk.
2. Brundtland-rapporten (1987).
3. VIVE (2018). Flere ældre og nye behandlinger – Hvad kommer det til at koste? – Udviklingen i sundhedsvæsenets økonomi, ressourcer og opgaver, Anna Kollerup Iversen og Jakob Kjellberg.
4. Jan Mainz.
5. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/quality-health-services.
6. Institute of Medicine (U.S.) (2001). Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm a new health system for the 21st century. Washington, D.C.: National Academy Press.
7. Wennberg J.E. (2011). Time to tackle unwarranted variations in practice. BMJ. 2011;342:d1513.
8. Olesen, F. og Vedsted, P. (2011). Kronik 10/10 2011. Variation i klinisk praksis. Af adj. professor Frede Olesen,Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus, e-mail: fo@alm.au.dk og Adj. professor Peter Vedsted, Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus, e-mail: p.vedsted@alm. au.dk.
9. Cassel CK, Guest JA. Choosing Wisely. (2012) Helping Physicians and Patients Make Smart Decisions About Their Care. JAMA. 2012;307(17):1801–1802. doi:10.1001/jama.2012.476.
10. Buch, R. ph.d., cand.scient.pol., 19.10.2021 JyllandsPosten. Hen til kom- moden – og et andet sted hen.
11. https://vaelgklogt.dk/om-vaelg-klogt tilgået oktober 2021.
12. Challenges and Opportunities Facing Medical Education, Transactions of the American Clinical and Climatological Association, 2011.
13. Arora S, Thornton K, Murata G, Deming P, Kalishman S, Dion D, et al. (2011). Outcomes of treatment for hepatitis C virus infection by primary care providers. N Engl. J Med 2011;364(23):2199-207.
14. Swensen S, Pugh M, McMullan C, Kabcenell A. (2013). High-Impact Leadership: Improve Care, Improve the Health of Populations, and Reduce Costs. IHI White Paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Health- care Improvement. (Available at ihi.org).
15. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/climate- change-and-health tilgået oktober 2021.
16. Prag, A.A.; Henriksen, C.B. (2020). Transition from Animal-Based to Plant-Based Food Production to Reduce Greenhouse Gas Emissions from Agriculture – The Case of Denmark. _Sustainability_ 2020, _12_, 8228. https://doi.org/10.3390/su12198228.

---