KRONIK:Der er behov for en grundlæggende ny kurs, når vi også i fremtiden skal tilbyde et sundhedsvæsen med lige adgang til sundhed for alle.
Af Erik Jylling
For tiden kan det synes som om, at KL og Danske Regioner lægger arm om at være mest kvalificeret som ansvarlig for det nære og sammenhængende sundhedsvæsen. Begge parter vil gerne være tropsfører for hele sundhedsvæsenet, gerne inklusive det sociale område, der er flittig medproducent af sundhedsvæsenets udfordringer.
Flere kommuner har på den ene side opsagt aftaler i regi af Sundhedsaftalerne om at behandle borgere i eget hjem ud fra et belæg om, at der vil komme centrale nationale tiltag, som gør situationen mere økonomisk gunstig for kommunerne på grund af en glidende og ukoordineret opgaveflytning. På den anden side opfatter regionerne opfatter det som løbende faglig udvikling og effektivisering samtidig med, at kommunerne siden 2013 har fået tilført over 1 mia. kroner til udokumenteret at løfte sundhedsområdet.
Men er der bare tale om, at elefanterne kæmper, mens græsset trædes ned? Naturligvis ikke. Det er åbenlyst, at den længe ventede rapport fra udvalgsarbejdet om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen ved offentliggørelsen før sommerferien fik en lunken modtagelse. Man noterede sig de 20 anbefalinger, der ikke gav de ultimative løsninger på livets store spørgsmål, rettede blikket mod ministeren og spurgte “hvad så nu?”.
Bag skuffelsen aner man imidlertid nogle misforståelser og forglemmelser, udover at udvalgsarbejdet i sig selv var nyttigt at henvise til, når enkeltsager om svigt i det siloorienterede system politisk skulle håndteres undervejs.
Udvalget præciserede fra begyndelsen sin opgave til at adressere problemerne for en mere snæver patientgruppe, der er særligt sårbar, ikke selvhjulpen og ofte ramt af grænseproblemer mellem sektorerne. Og hvor ansvaret for den enkelte borger/patient fortaber sig. Kort sagt i det vi ofte betegner som sundhedsvæsenets Bermudatrekant mellem hospital, praktiserende læge og kommune.
Målgruppen blev defineret som patienter, der får aktiv hjælp i både det regionale og kommunale system. Ud fra den filosofi at kan man organisere det samlede sundhedsvæsen, så grænseproblemer løses for denne gruppe, vil det også være bedre for alle andre. Den definerede “fokusgruppe” udgøres af en delmængde af multisyge ældre medicinske patienter og særlige psykisk sårbare patienter, herunder patienter med misbrugsproblemer.
Løsninger skal håndtere fremtidens udfordringer
Udvalget anlagde et fremtidsperspektiv, så løsninger skulle kunne håndtere fremtidens udfordringer i forhold til rammevilkår (“disruptive forces”). Især de udfordringer, der følger af den demografiske udvikling, finansieringsklemmen og mulighederne i den teknologiske udvikling.
På denne baggrund opstillede udvalget en samlet vision for Det nære og sammenhængende sundhedsvæsen.
- Sundhedsvæsenet understøtter patienten i at mestre egen sygdom i patientens nære miljø, gennem høj, ensartet kvalitet og samarbejde, så patienten kan leve et liv med højest mulig livskvalitet
- Høj, ensartet kvalitet ud fra rette kompetencer, rådgivning og data
- Systematisk styrkelse af patientens håndtering af egen sygdom
- En fælles tilgang til patienten
- En populationsbaseret tilgang
- Levering af indsatser på det laveste, effektive omsorgs- og omkostningsniveau (LEON-princippet)
Præmissen for arbejdet i udvalget var: Først defineres problemet/opgaven, dernæst defineres kompetencerne, der behøves, og først til sidst foreslås, hvordan opgaven skal placeres og organiseres i fremtiden. Udvalget definerede det nære og sammenhængende sundhedsvæsen som “De indsatser og funktioner, som borgeren tilbydes i eget hjem eller nære omgivelser”.
Det var en præmis for arbejdet, at LEON-princippet (Lavest Effektive Omsorgs- og omkostningsNiveau) var gældende, og at det økonomisk var et nulsumsspil. Heri lå kimen til udvalgsdeltagernes vanskeligheder med i slutproduktet at blive meget eksplicitte på spektakulære og vanebrydende anbefalinger. (Det var trods alt interesseorganisationer, der mødtes). Det var også en præmis, at udvalget ikke skulle lægge op til nogen strukturreform.
Evidensbaseret arbejde
Udvalget arbejdede på basis af den evidens, der findes. Et eksempel herpå er Sundhedsstyrelsens rapport om forebyggelige akutte indlæggelser af ældre medicinske patienter, hvor analysen viste, at indlæggelse var uundgåelig i den helt akutte situation, men at man samtidig kunne observere et faldende funktionsniveau hos den ældre 2-3 uger op til den akutte indlæggelse.
Følgeligt var udvalget umiddelbart enige om, at det er en vigtig opgave at løfte kompetenceniveauet bredt i den kommunale ældre- og sundhedspleje, så man er opmærksom og kan gribe ind med forebyggende tiltag, der i sidste ende afværger den (kaotiske) akutte indlæggelse. Det arbejde er adresseret. En udfordring er, hvordan man sikrer den nødvendige sundhedsfaglige backup, herunder hvem der har det entydige lægelige ansvar i situationen.
Det hører med til udvalgets eftermæle, at man meget hurtigt i enighed definerede en stor opgaveportefølje, som andre fora umiddelbart var de rette til at håndtere uden opsætning og venten på udvalgsarbejdet.
Dette gælder - jævnfør ovennævnte eksempel Sundhedsstyrelsens arbejde med at definere kvalitetsstandarder for akutfunktionen i den kommunale sundhedspleje – også revision af diverse love og bekendtgørelser, forberedelse af specialuddannelse for sygeplejersker med fokus på kroniske sygdomme og en fremtidig funktion i kommune og almen praksis samt Lægedækningsudvalget.
Hertil kommer en række politiske initiativer som for eksempel Demenshandlingsplanen, Den ældre medicinske patient, Digital understøttelse af komplekse forløb, Kræftplan 4, initiativer vedr. PRO-data og forarbejdet til en kommende diabeteshandlingsplan.
Alle er det initiativer, der omfavner arbejdet med at definere og håndtere fremtidens nære og sammenhængende sundhedsvæsen, og som skal ses i sammenhæng hermed. En del af opgaverne er allerede adresseret i regeringens økonomiaftaler med Danske Regioner og KL for 2017 og 2018 samt Finanslov 2017.
Konkrete initiativer på vej
Danske Regioner udsendte i foråret en række oplæg til, hvordan fremtidens sundhedsvæsen bør organiseres i lyset af de udfordringer, vi kender vedrørende rammevilkårene. Indholdet i disse inklusiv visionen for almen praksis har været omdrejningspunktet for Danske Regioners ageren i udvalget. Disse oplæg vil i det kommende år blive omsat til konkrete initiativer.
Det forventes også, at sundheds- og ældreministeren i løbet af efteråret kommer med en række konkrete initiativer på området. Ministeren løftede for nyligt lidt af sløret i et interview med Morgenavisen Jyllands-Posten den 13/8 2017, hvor ministeren opgjorde den samlede årlige omkostning til KOL og diabetes til 16 mia. kr. og estimerede, at 25 pct. fremover kan håndteres uden for sygehusenes matrikel. Man kan opfatte dette som en presbold til KL og Danske Regioner om, at ministeren mener det alvorligt, at der skal et nyt blik på sundhedsvæsenets organisering af opgaverne. Et budskab som i den grad understøttes af den føromtalte demografiske udvikling.
Udvalget delte visionen om almen praksis’ centrale rolle i fremtidens sundhedsvæsen. Dette medfører en massiv udbygning af området og en organisering, der i endnu højere grad kræver brug af andre faggruppers kompetencer som supplement og til at aflaste presset på den praktiserende læge. Samtidig skal kvaliteten sikres og dokumenteres.
For ikke at forstyrre igangværende aftaleforhandlinger kunne udvalget kun anbefale initiativer, der i forvejen var offentligt kendt via Regionernes Lønnings- og Takstnævns oplæg.
I september lykkedes det at lande en aftale, der endegyldigt manifesterer den praktiserende læges position som element i et samlet og sammenhængende sundhedsvæsen. Det samme perspektiv kan lægges på øvrige praksisområder inklusiv speciallægepraksis, der kan ses som komplementær til hospitalsstrukturen.
Ændrede opgaver kræver viden
Sundhedsvæsenets opgaver ændrer sig. Fra i høj grad at have karakter af behandlings- og plejeopgaver har sundhedsvæsenet i dag i langt højere grad en opgave i forhold til at understøtte den enkelte person med at mestre et liv med sygdom. Det kræver viden om, hvad der forårsager og forværrer sygdom og adgang til datadeling, så vi langt bedre og individualiseret kan understøtte den enkelte borger med forebyggelse og behandling af sygdom.
Når sygdom i højere grad bliver en del af borgernes hverdag, betyder det, at sundhedsvæsenet også må bevæge sig tættere ud mod borgerne. Det betyder også, at hospitalerne i højere grad skal være udadvendte og bevæge sig udover egen matrikel. Vi skal alle – på tværs af sundhedsvæsenet og samfundet – ruste os til at imødekomme udviklingen.
Man kan anlægge det perspektiv, at ikke alle kompetente patienter er krævende, og at ikke alle krævende patienter er kompetente. Opgaven er, hvordan vi på individuel basis gør alle patienter kompetente. Det vil sige, at de har eller bibringes de nødvendige forudsætninger for at indgå i en konstruktiv dialog med “systemets” fagprofessionelle repræsentant om egne behov og ønsker.
At skabe mest mulig sundhed i befolkningen er ikke en opgave, som regionerne kan varetage alene. Det er en fælles opgave på tværs af ikke bare sundhedsvæsenet, men hele samfundet. Vi skal alle arbejde sammen om at nå det fælles mål. Det kræver, at vi bevæger os væk fra tankegangen om dine og mine opgaver og lader være med at dvæle i traditionelle opgaveskel. I stedet skal vi i højere grad betragte sundhedsvæsenet som et økosystem, hvor alle er indbyrdes afhængige af hinandens indsatser. Vi skal forpligte hinanden til samarbejde og spille hinanden gode.
Vi skal standardisere efter patientarketyper, men individualisere efter patientens behov. Sammen står vi stærkere. Det er en devise, som skal frem i sundhedsvæsenet, og som også ligger regionerne på sinde. Derfor vil vi bidrage til, at sundhedsvæsenet sikrer mest mulig sundhed i befolkningen. Det handler om, at hospitalerne i højere grad skal vende sig mod resten af sundhedsvæsenet og i højere grad åbne op for adgangen til al den ekspertise og viden, som regionerne ligger inde med.
Mange gode erfaringer
Regionerne har gennem de senere år gjort sig mange gode erfaringer i forhold til at udvikle hospitalernes udadvendte opgaver. Det gælder for eksempel adgang til specialistrådgivning for kommunerne og almen praksis og assistance fra hospitalet via udgående team.
Samtidig byder udviklingen af nye teknologiske og digitale muligheder nye muligheder for, at patienter i højere grad kan klare behandling derhjemme på egen hånd. Et godt eksempel på det er patienter med akut leukæmi, der nu kan få behandling med kemoterapi hjemme.
Rundt omkring i landet er der også gode eksempler på, hvordan samarbejdet mellem region og kommune trives, og hvordan nye samarbejdsmodeller kan være vejen til at skabe mere sundhed i befolkningen. Det gælder for eksempel hjerterehabilitering, rygestopkurser og samling af forebyggelse og behandling i lokale sundhedshuse som for eksempel fælles psykiatrihuse.
Tilsvarende findes masser af eksempler på hospitalers nye måde at håndtere hjemmemonitorering og -behandling via telemedicinske løsninger og udgående teams.
De mange gode eksempler på nye tiltag og gode løsninger, der bringer behandlingen tættere på hverdagen, vidner om, at der er fuld gang i udviklingen af sundhedsvæsenet. Det er en udvikling, vi fortsat skal skubbe på ved fortsat at styrke hospitalernes udadvendte funktioner. Vi skal fortsat fremme, at vi i sundhedsvæsenet bliver bedre til at udnytte og udvikle det potentiale, der er i digitale og teknologiske løsninger.
Strukturelle forhold skal ændres
Vi skal tage ansvaret for at sikre et samlet sundhedsvæsen og se bort fra de traditionelle sektorskel og gerne afprøve nye samarbejdsmodeller. Men hvis vi for alvor skal kunne rykke på bevægelsen mod behandling tæt på borgernes hverdag, er der nogle strukturelle forhold, der må ændres.
For at kunne realisere visionerne for fremtidens sundhedsvæsen og skabe sikre og sammenhængende patientforløb er der et stort behov for større ændringer i den måde, vi styrer sundhedsvæsenet på end i dag. Der skal sikres en bedre mulighed for datadeling på tværs af sektorerne, så vi kan målrette og differentiere indsatsen, og patienten oplever reel sammenhæng.
Det skal også i langt højere grad være værdi for patienten, der tæller, og ikke aktiviteten. Og endelig skal der åbnes for mulighederne for fælles samarbejdsløsninger med fællesfinansiering og fællesorganisering. Et element heri er, at regionerne i øjeblikket afprøver konkrete modeller, hvor man fastlægger effekten (outcome) af indsatserne på syv udvalgte områder, og hvor man udvikler en værdibaseret styring på områderne. Dertil kommer, at regionerne vil afprøve nye afregningsformer, der understøtter fokus på værdi for patienten.
Ledelse og personale er drivkraften til at forandre og forbedre indsatsen for patienterne. Ved at nedtone procesmål og mål om meraktivitet på hospitalerne og i stedet fokusere på, hvad der skal opnås af effekter i en tid med flere patienter, bliver der plads til at afprøve nye arbejdsmetoder, teknologier og samarbejdsformer om at opnå de bedste resultater ved det lavest mulige ressourceforbrug på tværs af kommuner, regioner og almen praksis.
Der er behov for en grundlæggende ny kurs, når vi også i fremtiden skal tilbyde et sundhedsvæsen med lige adgang til sundhed for alle. Her kaster vi i spænding bolden videre til Christiansborg og sundheds- og ældreministeren i forventning om konstruktivt samspil.
Kronikken er udtryk for forfatterens egen holdning
