Rigsrevisionens beretning om forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene indikerer, at der forekommer ulighed i sundhedsvæsenets behandling relateret til bl.a. andet alder, sværhedsgrad af sygdom og socioøkonomisk baggrund.
Af Søren Paaske Johnsen, Anne Mette Falstie-Jensen og Pia Kjær Kristensen
Danmark har de sidste årtier tilhørt den internationale elite, når det gælder arbejdet med systematisk kvalitetsudvikling og patientsikkerhed. Der har løbende været iværksat initiativer i sundhedsvæsenet, som har haft til formål at løfte behandlingskvaliteten og forbedre patientsikkerheden.
Det er imidlertid væsentligt, at alle patienter får den samme gavn af de forbedringer, der sker i behandlingskvaliteten. Dette skyldes, at forskelle i behandlingskvaliteten kan skabe utilsigtede forskelle i resultaterne af behandlingen, som potentielt kan påvirke uligheden i borgernes sundhed.
Der har gennem en årrække været opmærksomhed på de udfordringer, der er forbundet med ulighed i sundhed både nationalt og internationalt. Studier har rapporteret systematiske forskelle i borgeres syge- og dødelighed, som relaterer sig til forskelle i forhold som for eksempel uddannelse, indkomst og tilknytning til arbejdsmarkedet.
Sundhedsvæsenet spiller en rolle
Sundhedsvæsenet spiller dog også en rolle i forhold til at reducere eller øge ulighed i sundhed. Det gælder blandt andet de kommunale forebyggelses- og rehabiliteringsindsatser og almen praksis, og det gælder naturligvis også den sygehusbaserede behandling.
Ulighed i sundhed er således en kompleks problemstilling, som har en række årsager, der i væsentligt omfang ligger uden for sundhedsvæsenet. Det kan eksempelvis være faktorer i opvækst og familie- og beskæftigelsessituation, som formentlig kan forstærkes eller reduceres i mødet med sundhedsvæsenet.
Rigsrevisionen har udarbejdet en beretning om netop ikke begrundede forskelle i behandlingskvaliteten på danske sygehuse (1). Beretningen, der blev offentliggjort den 18. januar 2019 med bemærkninger fra statsrevisorerne, tog afsæt i sundhedslovens formålsparagraf om blandt andet at sikre let og lige adgang til behandling af høj kvalitet.
Afsæt i konkrete initiativer
Udgangspunktet var de konkrete initiativer, som Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne har igangsat for i praksis at leve op til denne del af formålsparagraffen. Beretningen omfattede to hovedafsnit. I første afsnit blev det undersøgt, om Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne har etableret tilstrækkelige rammer for at sikre ens behandlingskvalitet på sygehusene.
Det blev specifikt undersøgt, om rammerne gør det muligt for regioner og sygehuse at afdække årsager til forskelle i behandlingskvaliteten for at reducere ikke-begrundede forskelle. Det andet afsnit omfattede en analyse af data fra udvalgte landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser for at belyse, om der er tegn på forskelle i behandlingen, som ikke umiddelbart kan tilskrives faglige hensyn eller patienternes egne ønsker.
Sådanne eventuelle forskelle kan derfor karakteriseres som ikke-begrundede forskelle i behandlingen, der kan stride mod ønsket om lige adgang til behandling af høj kvalitet for alle patienter.
Registerbaseret analyse
Den registerbaserede analyse tog udgangspunkt i data fra de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser om hjertesvigt, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), stroke og hoftenære lårbensbrud. Databaserne monitorerer behandlingskvaliteten på hospitalerne via procesindikatorer og resultatindikatorer.
Procesindikatorerne er inden for de enkelte sygdomsområder udvalgt af en tværfaglig styregruppe med deltagelse af faglige eksperter udpeget af de relevante videnskabelige selskaber og faglige organisationer. Via en gennemgang af den tilgængelige evidens, herunder særligt eksisterende nationale kliniske retningslinjer, har de faglige eksperter besluttet hvilke procesindikatorer, der afspejler behandling, pleje og rehabilitering af høj kvalitet i patientforløbet.
Tilsvarende er der identificeret resultatindikatorer som eksempelvis 30 dags dødelighed og risiko for akut genindlæggelse inden for 30 dage efter udskrivelse.
Høj patientvolumen
De fire sygdomsområder blev udvalgt, da de alle er kendetegnet ved et højt patientvolumen, og at behandlingen varetages bredt på landets hospitaler. Derudover var det et krav, at sygdomsområderne havde en veletableret kliniske kvalitetsdatabase med kontinuerlig monitorering af behandlingskvaliteten med et betydeligt antal procesindikatorer over en lang periode.
Dataanalyserne blev på Rigsrevisionens foranledning foretaget af en række forskere fra Aarhus Universitet og Københavns Universitet, inklusiv denne artikels forfattere. Formålet med analysen var at belyse den maksimale forskel i behandlingskvalitet, som kunne observeres blandt patienter inden for de udvalgte sygdomsområder på danske sygehuse.
Rationalet var således at fokusere på samspillet mellem en bred vifte af patientrelaterede karakteristika, som potentielt kunne have betydning for patienternes sandsynlighed for at modtage optimal behandling frem for at fokusere på den isolerede betydning af individuelle karakteristika.
Samlet sandsynlighed
Med andre ord er det fra et patientperspektiv måske af mindre relevans at vide, hvor meget lav indtægt eller høj alder i sig selv påvirker sandsynligheden for at få den optimale behandling.
Derimod er det mere relevant at kende den samlede sandsynlighed for optimal behandling for den enkelte patient baseret på den kombination af demografiske, socioøkonomiske og kliniske karakteristika, som patienten har på tidspunktet for indlæggelsen.
For at belyse dette blev data fra de kliniske kvalitetsdatabaser koblet til en række nationale administrative registre og sundhedsregistre hos Danmarks Statistik.
For hver patient var det derfor muligt at lave en detaljeret profil baseret på alder, køn, uddannelsesniveau, husstandsindkomst, arbejdsmarkedstilknytning, immigrationsstatus, sværhedsgrad af sygdom, komorbiditet, skrøbelighed (det vil sige plejehjemsbeboer eller ej) og geografisk bopæl.
Opfyldelse af procesindikatorer
På baggrund af disse karakteristika blev der foretaget en prædiktionsanalyse, som estimerede sandsynligheden for, at den enkelte patient ville modtage den optimale behandling defineret som opfyldelse af alle relevante procesindikatorer i forbindelse med den aktuelle hospitalskontakt.
Herefter blev patienterne med henholdsvis den 10 procent største og den 10 procent mindste sandsynlighed for optimal behandlingskvalitet identificeret. Opfyldelse af relevante procesindikatorer blev herefter opgjort og sammenlignet for disse to patientgrupper. Endvidere blev resultatindikatorer i form af 30 dages og 1 års mortalitet og akut genindlæggelse opgjort.
Afslutningsvis blev der foretaget en mediationsanalyse, som havde til formål at belyse, i hvilket omfang forskelle i behandlingskvalitet bidrog til forskelle i patientresultatet.
Analyserne omfattede patienter, som blev indberettet til de kliniske kvalitetsdatabaser i perioden 2007 til 2016. Derudover blev analysen afgrænset til patienter, hvor minimum 50 procent af alle procesindikatorer blev vurderet til at være relevante af klinikerne. I alt blev der inkluderet 26.377 patienter med hjertesvigt, 113.123 patienter med KOL, 90.685 patienter med apopleksi og 60.275 patienter med hoftebrud.
Bedst og værst stillede patienter
Sammenligning af patientkarakteristika mellem de bedst og værst stillede patienter, altså de patienter som havde henholdsvis den relativt højeste og laveste sandsynlighed for en optimal behandling i henhold til gældende anbefalinger fra nationale kliniske retningslinjer, var ikke helt entydige mellem sygdomsområderne.
Der var dog generelt en overvægt af patienter, som var ældre, havde kortere uddannelse, lavere indtægt, ingen tilknytning til arbejdsstyrken, høj sværhedsgrad af underliggende sygdom og alvorlige konkurrerende sygdomme i gruppen med de værst stillede patienter.
Generelt var der en klar forskel i andelen af patienter med opfyldte procesindikatorer, både de individuelle indikatorer og den samlede opfyldelse af alle indikatorer, når de bedst og værst stillede patienter blev sammenlignet. Størrelsen af disse forskelle i 2016, altså det sidste år i analysen, fremgår af tabellen nedenfor.
Udvikling går mod større forskelle
Analyserne belyste også udviklingen over tid, og heraf fremgik det, at udviklingen ikke gik imod mindre forskelle. Således var forskellen i andelen, som opfyldte alle relevante procesindikatorer, voksende blandt patienter med hjertesvigt og hoftenære frakturer, mens den var konstant blandt patienter med stroke og KOL.
I analyserne af dødelighed og genindlæggelse viste beretningen, at der som forventet var en stor forskel mellem de bedst og værst stillede patienter på grund af deres forskelle i patient karakteristika. Eksempelvis var odds ratio for død inden for 30 dage cirka 25 gange forhøjet hos de værst stillede patienter med stroke sammenlignet med de bedst stillede.
Mediationsanalysen viste dog bemærkelsesværdigt, at disse forskelle i flere tilfælde var større, end de behøvede at være. Hvis man antog, at de værst stillede patienter med apopleksi havde fået samme behandlingskvalitet som de bedst stillede, ville forskellen i dødelighed potentielt kunne reduceres med 23 procent.
Ros og kritik til ministerium og regioner
Rigsrevisionens beretning giver på flere planer et interessant billede af udviklingen i det danske sundhedsvæsen inden for de sidste 10 år.
På den ene side roses Sundheds og Ældreministeriet og regionerne for at have iværksat en række initiativer til at løfte kvaliteten af behandlingen på sygehusene. Kvaliteten indenfor de fire undersøgte sygdomsområder er således også løftet markant over tid på en række vigtige punkter.
På den anden side rummer beretningen en kritik af, at der ikke hidtil i tilstrækkelig grad har været opmærksomhed på at sikre en ensartet høj kvalitet til alle patienter uanset baggrund. Ikke klinisk begrundede forskelle i behandlingen kan, som det fremgår af analyserne i beretningen, have alvorlige implikationer for patienterne i form af øget risiko for død og akut genindlæggelse.
Den manglende monitorering af forskellene i behandlingskvalitet gør det i sagens natur svært at identificere, hvor problemerne opstår, og evaluere initiativer, som kunne have til formål at eliminere forskellene.
Det pessimistiske perspektiv
Som i andre af livets forhold kan man også vælge at anskue Rigsrevisionens beretning ud fra henholdsvis et pessimistisk og et optimistisk perspektiv.
Fra et pessimistisk perspektiv vil det være nedslående, at vi trods mange års systematisk arbejde med at standardisere behandlingen af patienter med ens behov og med at udvikle universelle patientrettigheder, som enten bør eller skal opfyldes ens over for alle patienter, stadig har så svært ved at sikre en ensartet høj behandlingskvalitet til alle patienter.
Det bemærkes, at forskellene i behandlingskvalitet var tilstede på tværs af forskellige lægefaglige specialer og på tværs af forskellige typer af kliniske kerneydelser.
Især er det bemærkelsesværdigt, at også kliniske kerneydelser, som ikke forudsatte patienternes aktive medvirken, var præget af ikke begrundede forskelle, for eksempel synketest til patienter med akut apopleksi eller vurdering af ernæringstilstand hos patienter med KOL.
Det optimistiske perspektiv
Fra et optimistisk perspektiv kan det opfattes som udtryk for en modning af kvalitetsudviklingsarbejdet i Danmark, at fokus nu i stigende grad flytter sig fra at sikre den basale behandlingskvalitet til gennemsnitspatienten til at sikre, at også de særligt sårbare patientgrupper får glæde af de senere års positive udvikling.
Et lignende billede tegner sig i den hvidbog om social ulighed på kræftområdet, som Kræftens Bekæmpelse for nyligt har udgivet (2). Udviklingen kan illustreres i nedenstående figur.
Hvis vi således antager, at vi igennem de sidste 10-15 år har befundet os i fase 1 af arbejdet med at forbedre den kliniske kvalitet, hvor fokus er på at forbedre den samlede kvalitet (illustreret ved den blå kurve), vil vi i fase 2 observere en affladning, fordi kvaliteten på mange områder samlet set er kommet op på et niveau, hvor der ikke kan forventes yderligere markante forbedringer.
Fokus i fase 2 vil derfor være på at sikre, at variationen nedbringes (illustreret ved de stiplede røde kurver), altså at sikre at alle patienter, inklusiv de mest sårbare grupper, faktisk opnår at få gavn af forbedringerne i behandlingskvaliteten.
Gode forudsætninger
Vi har i det danske sundhedsvæsen formentlig nogle af de bedste forudsætninger for at adressere ulighed i behandlingen på grund af et relativt enstrenget offentligt sundhedsvæsen, god datainfrastruktur, stærke myndigheder og patientorganisationer og en lang tradition for tværfagligt samarbejde på sundhedsområdet.
Hvorvidt vi vil lykkes med at fjerne uligheden, må fremtiden vise. Men det står klart, at det vil kræve et betydeligt engagement og en reel vilje fra alle parter i og omkring sundhedsvæsenet at løse udfordringen.
Dette indebærer blandt andet, at der løbende sikres data til at monitorere udviklingen og følge op på de forskellige initiativer, der foretages lokalt såvel som nationalt, og en fordomsfri afdækning af de mekanismer, der fører til ulighed i behandlingen.
REFERENCER