Det burde ikke komme som nogen overraskelse, at de ledende overlæger forsøger at sprænge rammen for deres ledelsesrum.
Af Bent Windelborg Nielsen
”Forudsætningen for at indfri politiske målsætninger er en klar dialog, feedback i styringskæden og gensidig respekt for arbejdsdelingen mellem politiske opdragsgivere og udførende led.”
– Ledelseskommissionens Tese nr. 7
Det seneste år har været præget af åbne henvendelser direkte til den politiske fra kollegier af ledende overlæger fra landets fremmeste hospitaler, og henvendelserne har båret frugt. Der er opnået medieopmærksomhed og mediedækning omkring hospitalspersonalets arbejdsvilkår, og sundhedsministeren taler med udvalgte ledende overlæger.
De politiske partier stod i kø for at komme til at være i spidsen for den koalition, der ophævede det forhadte ”2 procents-krav” på hospitalerne. På den baggrund kan det synes næsten anakronistisk, når Ledelseskommissionen i sine teser om ledelsesrum arbejder med ”mindre detaljeret styring” (Tese 5), og at ”ledere skal turde løbe risici” (Tese 6) samt opfatter det som en forudsætning, at der findes en ”styringskæde” i det offentlige system.
Lægefaglig ledelse er ”choranaptyxisk”
Alle forestillingerne om ledelsesrum bygger på en forståelse af, at der findes en ramme for ledelse på det niveau, hvor de ledende overlæger befinder sig, og at det vil være en forbedring af ledelsen i sundhedsvæsnet, hvis der inden for rammerne af dette ledelsesrum gives større handlefrihed.
Som ledende overlæge på en mindre afdeling, som primært varetager basisfunktioner, er det min oplevelse, at den lægefaglige ledelse med et ord lånt fra J.K. Rowlings magiske univers er ”choranaptyxisk” – den udfylder alt det ledelsesrum, den får mulighed for. Derfor burde det egentlig ikke komme som nogen overraskelse, at de ledende overlæger nu forsøger at sprænge rammen for deres ledelsesrum.
Det, der faktisk er plads til i ledelsesrummet, er et febrilsk forsøg på at opfylde et stigende antal patienters forventning om stigende kvalitet i behandlingen inden for en økonomisk ramme, der ikke udvides i samme takt.
Det er næppe heller tilfældigt, at det kliniske personale ofte bruger den gamle term ”administrerende overlæge” om den ledende overlæge, fordi dennes rolle ses som administration af de tiltag, der kommer ”oppefra” i ledelsessystemet. I et sådant ledelsesrum er der ikke megen plads til faglig innovation – risikovillighed eller ej.
Kampen om mediernes opmærksomhed
Kampen for bedre arbejdsvilkår gennem mediernes opmærksomhed er med stor gennemslagskraft blevet ført af for eksempel jordemødrene, der har fået tilført finanslovsmidler til de travle fødegange. Dette på trods af spage protester fra fagpersoner, der påpegede det faktum, at der jo aldrig har været så få fødsler per jordemoder som netop de seneste år.
I en politisk virkelighed er ønsket om maksimal sikkerhed omkring barnefødslen – en virkelig skelsættende begivenhed i menneskers liv – fuldstændig intuitivt forståeligt og uimodsigeligt.
Det samme kunne siges om ”medicinsk” anvendelse af cannabis – uden sammenligning i øvrigt – hvor en gennemgribende mangel på evidens lader sig overtrumfe af troværdige enkeltpersoners positive erfaring med stoffet i forbindelse med alvorlig sygdom.
Hvordan skal ledende overlæger kunne opnå en intuitivt forståelig, sympatisk omtale i medierne, når den kliniske virkelighed i patientbehandlingen på hospitalerne er kompleks, forventningerne uklart definerede og kvalitetsmålene omdiskuterede? Her er kampen mod ”2 procents-kravet” det gode, succesfulde eksempel på en effektiv forsimpling af den komplekse sundhedsfaglige ledelse – eller er det?
Betød ”2 procents-kravet” egentlig så meget?
En fast rente på 2 procent p.a. var vist en ønskedrøm for min generation, da vi skulle tilbagebetale studielån. En inflation på 2 procent er, hvad EU’s økonomer ønsker for at sikre en sund økonomisk udvikling. Et krav om produktionsstigning på 2 procent p.a. betyder i en uforanderlig klinisk virkelighed med konstante patienttilstrømninger, at man i 2017 skulle se 20 procent flere patienter end i 2008.
Med et eksempel fra pædiatrien har jeg kigget på, hvor mange ambulante besøg for 8-årige lungesyge børn, der svarer til en mio. DRG-kr i årene 2008-2017 udregnet på basis af den årlige DRG-takst og med tillæg af 2% per år.
For en cystisk fibrose, hvor behandlingen er centraliseret på universitetshospitalerne, har udviklingen i produktivitetskrav nogenlunde svaret til 2 procent per år fra 2008 til 2017, en stigning fra ca. 700 til 865 besøg/år, dog med betydelige udsving fra år til år.
For ukompliceret astma, der kan varetages på alle børneafdelinger, sker der efter indførelsen af udredningsretten et vedvarende, kraftigt fald i DRG-værdien af hver konsultation. Det betyder, at antallet af ambulante besøg, der svarer til en mio. DRG-kr er steget fra ca. 800 i 2008 til ca. 1800 i 2017. Det svarer til en stigning på 220 procent i modsætning til de 20 procent, der er dikteret af ”2%-kravet alene”.
For ambulante besøg med den ret arbejdskrævende lungefunktionsundersøgelse er DRG-værdien fra 2008-17 tilsvarende faldet med ca. 30 procent, uanset om barnet har cystisk fibrose eller astma, så man i 2017 skal se 567 børn for at nå en mio. DRG-kr mod kun 336 i 2008.
Konklusionen er, at man i ambulant behandling af almindelige lidelser skal præstere et langt større antal konsultationer for at opretholde en uændret DRG-produktion i 2017 end i 2008 – og at det årlige krav om en stigning på 2 procent i virkeligheden spiller en underordnet rolle. Som illustration: Regionshospitalet Randers modtog i 2011 cirka 27.700 henvisninger fra de praktiserende læger, i 2017 var antallet cirka 57.700 – og det er næppe de alvorlige (DRG-tunge) diagnoser, der er steget i antal til det dobbelte.
Sværere at opnå lydhørhed for klager over en manifest stigende arbejdsmængde
Når jeg bruger lidt spalteplads på 2 procents-kravet, skyldes det, at afviklingen af dette i pressedækningen er blevet synonym med et mindsket pres på landets hospitalsafdelinger. Og når dette så ikke reelt er tilfældet, bliver det så meget sværere at opnå lydhørhed for klager over den vedvarende stigning i arbejdsmængde. Det forsimplede ”2 procents-problem” er jo ”fikset”, og lægelige ledere er henvist til at levere presseuaktuel, men faktuel dokumentation for kvaliteten af deres aktiviteter.
Dette falder sammen med, at Susanne Teglkamp fra Væksthus for Ledelse skriver, at ”Ledelse kan kun udøves én vej – nedad”. Den traditionelle lægefaglige ”ledelse opad”, som også indgår i Ledelseskommissionens Tese 7, beskrives som direkte farlig. Dette på trods af at den lægefaglige leder hidtil har haft tilstrækkelig autoritet og troværdighed i kraft af sin faglige ekspertviden til at kunne kvalificere og dermed påvirke de organisatoriske beslutninger i de højere ledelseslag.
Faglige inputs til beslutningsprocesser
Det bliver interessant at se, om Ledelseskommissionen kan opfange disse tendenser i sundhedsfaglig ledelse i en tid, hvor sundhedsstof har mediernes og ikke mindst mediebrugernes bevågenhed i et hidtil uset omfang. Og lige så interessant at se, om mine ledende overlæge-kolleger vælger at gå videre ud i den ”sensationsledelse”, der fører til sejren over ”2 procents-kravet”, eller om vi vælger at insistere på troværdigheden af vores faglige input til beslutningsprocesserne fremfor umiddelbar gennemslagskraft.
Og ikke mindst om vi fremadrettet har mulighederne for at opretholde den choranaptyxiske ledelse, hvor vi udfylder hele det ledelsesrum, vi får mulighed for. Måske kunne man endda lykkes med at få medarbejdernes opbakning til, at ledelse på afdelingslederniveau har en vigtig strategisk komponent, både inden for eget speciale og på tværs mellem afdelinger.