Det er påkrævet med en helhedsorienteret behandlingsmodel for kronisk syge og en ny sundhedsprofessionel kultur, hvis det nære sundhedsvæsen skal blive til virkelighed.
Af Hans Peder Graversen
Kan det nære sundhedsvæsen lade sig gøre med de sektorer, vi kender? Jeg mener, at svaret er ja. Men de tre sektorer skal udvikle samarbejdsevnen og indføre en helhedsorienteret behandlingsmodel for de kronisk syge patienter, og der skal tilvejebringes passende rammer. I det følgende vil jeg beskrive, hvordan det kan gøres.
Hospitalerne, kommunerne og praksissektoren udgør de tre sektorer, vi kender. Udviklingen har taget retning og bærer præg af de senere års reduktion i indlagte patienters hospitalsophold og en række effektiviseringstiltag. Kommunen har dermed fået flere borgere at passe og tilse efter hospitalsbehandling.
Udskrevne patienter er ikke raske
Patienten er endnu ikke blevet rask, når han eller hun udskrives fra hospitalet, og selvom mange borgere med familiens hjælp klarer sig i den situation, er der flere, især ældre, som får behov for kommunale hjælpeydelser.
De praktiserende læger får overdraget opfølgningsopgaverne for diabetes- og KOL-patienter, som er sygdomsområder med mange genindlæggelser. Det er et spørgsmål, om den gængse behandlingsmodel snart holder til mere.
Mængden af sundhedsopgaver, som enten allerede er eller hurtigt kan blive overført og udført i det hjemlige regi, stiger. Og det kalder på en ny opgaveforståelse i den ramme, vi kalder det nære sundhedsvæsen. Sektorerne skal samarbejde om en fælles behandlingsmodel, og borgerne vil have forventninger og stille krav om sammenhæng, uanset hvem og hvor opgavevaretagelsen foregår.
Ny sundhedsprofessionel kultur
En ny sundhedsprofessionel kultur skal sikre et sammenhængende patientforløb præget af kontinuitet og en fastholdt relation mellem 1) den dominerende behandler i form af praktiserende læge eller patientansvarlig hospitalslæge, 2) det tværfaglige team i form af kommune, almen praksis og hospital samt 3) patienten selv og hans eller hendes familie.
Mange af vore kroniske sygdomme kan som bekendt ikke helbredes, men blot behandles. Det gælder især for de såkaldte livsstilssygdomme og genetisk og miljøbetingede kroniske lidelser såsom hjerte-kar-sygdom, gigtlidelser, kræft, lungesygdom, diabetes og psykiske lidelser. På disse sygdomsområder udvikles behandlingsregimerne hele tiden med nye medikamenter, der kan benyttes.
Specialisterne på hospitalet følger udviklingen og kan forbedre den medicinske terapi hos de patienter, de har specialiseret sig i at behandle. Dét bliver patienterne bare ikke helbredte eller helt raske af, fordi den medikamentelle behandling ikke alene formår at gøre udslag.
Hjemmebanen har enorm betydning
Hele patientens livssituation og livsmønster, herunder adfærd med hensyn til ernæring, motion, nydelsesmidler og sociale relationer, skal indgå i en samlet håndtering af den kroniske sygdom for at opnå optimal og vedvarende behandlingseffekt.
Man kan sige, at hjemmebanen har enorm betydning, hvis et optimalt behandlingsresultat skal opnås og vedligeholdes. Dette er det nære sundhedsvæsens egentlige essens og eksistensberettigelse.
Spørgsmålet er nu, hvordan opgaven med de supplerende tiltag og gennemførelsen af den medikamentelle behandling bedst gennemføres, og hvordan ansvaret for behandlingsforløbet løftes. Både når der er kontakt mellem patient og sundhedsvæsen, og når patienten befinder sig i eget hjem og lever det daglige liv.
Nyt fokus er betingelse for succes
Det er oplagt at se både familien, almen praksis, kommunen og hospitalet inddraget her. Og derfor er det afgørende at få nogle fungerende sundhedsfaglige, organisatoriske og økonomiske rammer til at støtte op om hele indsatsen. Nyt fokus og den rigtige rammesætning er betingelsen for succes med det nære og sammenhængende sundhedsvæsen.
Her må stat, region og kommune samt de sundhedsfaglige organisationer komme ud af startblokkene til et fælles udviklingsforløb. Alle parter hylder tanken og planer på området, men der skal også handling til:
- Økonomi og økonomistyring skal ændres, så der ikke længere findes økonomiske incitamenter, der trækker i en anden retning.
- Sundhedsloven skal justeres, så en fællesindsats tilgodeses med tidstro datadeling mellem alle aktørerne.
- Sundhedspersonale og ledere i forreste led skal efter- og videreuddannes, så det bliver et led i den sundhedsfaglige professionalisme at værdsætte og tilgodese alle behandlingens elementer.
- Rehabilitering og sundhedsfremme skal med i en tværgående koordineret fællesindsats for og med patienterne.
Opgavereform kan være løsning
En opgavereform kan være en måde at komme i gang på. For kronisk syge er hospitalets specialister i stand til at overskue behandlingsmuligheder og planlægge den medikamentelle behandling videre frem.
Hospitalet kan give patienten viden om sin helbredssituation og behandlingens virkemåde, effekt og mulige bivirkninger. Hospitalet kan opretholde åben gensidig kontakt via relationen mellem den patientansvarlige læge og behandlingsteamet og patienten selv, når patienten fortsætter behandlingsforløbet i sit hjemlige miljø. Der findes flere afprøvede metoder til sådan en opfølgning.
Opgaven for de øvrige aktører på det tværgående behandlerhold i form af den praktiserende læge og kommunen skal ses i relation til den ikke-medikamentelle behandling. Livsstil og livsførelse indgår som betydningsfulde faktorer med henblik på optimering af behandlingsresultatet, herunder livslængde, risiko for gentagne akutte episoder og optræden af endnu en eller flere kroniske sygdomme.
Målsætning, planlægning og opfølgning
Med den viden, vi har i dag, er det ikke acceptabelt længere at overlade de supplerende behandlingstemaer til den syge selv, for alt for få magter på egen hånd at tage fat. Der skal målsætning, planlægning, indsats og opfølgning på banen, som hospitalsspecialist, praktiserende læge og kommune må være fælles om at tilbyde og søge gennemført sammen med patienten og dennes familie.
Relationel tilknytning mellem behandlere og patient/familie vil der være stort behov for. Patienten skal kende sin behandler, og behandleren skal kende sin patient. Alle langvarigt og kronisk syge har mulighed for at have sin patientansvarlige læge.
Derfor er der brug for en ny planlægning af indsatserne på sundhedsområdet. Er der opnået en relation, skal den videre planlægning af konsultationer, samtaler og indgreb respektere relationen. Det går ikke at lade en ny læge træffes med patienten hver gang, som det desværre er udbredt nu.
Det giver en suboptimal behandling, og vi snyder patienten for et gensyn med den læge, som han eller hun har knyttet bånd med. Råd og anvisninger fra den patientansvarlige læge vil blive hørt, forstået og efterlevet meget bedre, når det er den kendte læge, der giver dem.
Behandlingsforløb kan håndteres bedre
Med en opgavereform og en relationel tilknytning mellem patient, klinisk specialist og det tværgående team kan en stor delmængde af de kronisk syges behandlingsforløb håndteres bedre, end det sker i dag. Det forudsætter dog, at rammerne kommer på plads både sundhedsprofessionelt, organisatorisk og økonomisk. Ellers bliver det ikke til noget, og så bliver det nære sundhedsvæsen ikke til fordel for borgerne.
Der skal investeres mere lægetid og ressourcer upfront, og gevinsten skal ses i en bedre håndtering af behandlingsopgaven, større patienttilfredshed og stigende arbejdsglæde, optimering af helbredssituationen og længere overlevelse.
Tværgående relationer fastholdes
Mere tid og ressourcer kræves der også til den tværgående samarbejdsakse til almen praksis og kommunen. Hospitalslægen og det behandlende team skal ved behov kunne kommunikere med både den praktiserende læge og den kommunal sundhedsperson på sundheds- og ældreområdet om den individuelle kronisk syge patient, så den samlede behandlingsplan bliver tilrettelagt, og opgaver fordelt mellem aktørerne.
Her skal patienten selv og familien også gerne deltage. Efter afsluttet hospitalskontakt skal samme kommunikationslinje kunne åbnes fra kommunal eller praksis side. De tværgående relationer bør fastholdes under det videre forløb. Modellen kaldes relationel koordinering.
Manglende viden og fortrolighed
En af de nuværende kedelige konsekvenser af det sektoropdelte offentlige sundhedsvæsen er manglende viden og fortrolighed med, hvad man gør og kan gøre i den anden sektor. Det er derfor et indsatsområde at få bugt med disse mangler på området. Sektorerne skal åbne sig, kende til og kommunikere med hinanden, vælge at hjælpes ad og være tryg ved at anvende tid og ressourcer på de fælles patienter.
Den sundhedsprofessionelle opfattelse af opgave og muligheder skal udvides, og de nærmeste ledere skal bemyndiges til mere tværgående og samarbejdende indsats. Derfor skal den overordnede styring og økonomien også tilpasses. Måske kan resultatet af langt bedre behandlingsindsats og forbedret sundhedstilstand give nogle gevinster, også økonomiske, hen ad vejen? Det må vi satse på!
Behandling af kronisk syge patienter
Hvordan ser behandlingsperioden for en kronisk syg patient ud i et velfungerende nært sundhedsvæsen? Første step er konsultation med den praktiserende læge, som kan henvise videre til hospitalsudredning. De praktiserende læger findes som bekendt i nærområdet.
Næste step er undersøgelse og udredning på hospitalet. Hospitalerne ligger ikke altid i nærområdet, og der er ofte brug for flere hospitalsbesøg, inden den rigtige behandling er valgt og igangsat. I den forbindelse modtager patient og pårørende vejledning og undervisning om den medikamentelle behandling og får viden om og motivation for brug af supplerende tiltag for at opnå optimalt behandlingsresultat.
De supplerende tiltag skal patienten have den praktiserende læge og kommunen eller private terapeuter til at hjælpe sig med. Hospitalsforløbet kan afsluttes med en fælles videokonference med praksis og kommune, hvor patienten får tilsagn om støtte til indsats og opfølgning med de supplerende tiltag.
Opfølgning på den medikamentelle behandling håndteres af hospitalet i dialog med patienten selv (PROM, tele, Skype, video, kontrolbesøg). De nævnte aktører har tidstro datadeling under behandlingsforløbet, og mens de supplerende tiltag foregår. Hele det tværgående team kan derfor følge med. Patient og familie holdes inddraget hele vejen.
Tidstro datadeling
Hensigten med det nære sundhedsvæsen er, at patienten kan opholde sig i sit nærmiljø, leve sit liv og modtage/deltage i sygdomsbehandlingen.
Der kan opstå behov for at vurdere en ændret situation eller opstået frygt og bekymringer på grund af bivirkninger. Her er det væsentligt, at de tværgående aktører kan dele data tidstro og forholde sig til, hvad der er brug for, og hvem der skal agere i situationen.
Er der bivirkninger ved den medikamentelle behandling, skal hospitalet agere, for eksempel ved at åbne et videolink eller udsende en specialsygeplejerske til patienten. Er patienten blevet ude af stand til at klare nogle hjemlige opgaver, skal kommunen agere, og er der kommet nye symptomer til, er det den praktiserende læge, der skal agere. På denne måde fungerer det faglige fællesskab omkring patientbehandlingen i det nære sundhedsvæsen.
Nærhospitaler er ikke nødvendige
Er der behov for at opføre eller indrette nærhospitaler for at muliggøre det nære sundhedsvæsen? Det er svært at se nogen mening i at indføre en underafdeling af hospitalsindsatsen for de kronisk syge og ældre patienter, som dermed ville få andenrangs behandling. Der er et langt bedre perspektiv i at fungere på det nære sundhedsområde med de aktører, der allerede findes.
For nylig er det blevet foreslået, at der bør findes en tredje læge i kronisk syges behandlingsforløb, og denne idé bør analyseres nærmere. Det kunne være den tredje læge i form af en hjælpeenhed på hospitalet, som går ind efter anmodning fra patient, almen praksis eller hospitalslæge med forløbssupport mellem de sygdomsrelevante konsultationer.
Enheden kunne støtte patientens egen-indsats på forskellig og relevant vis med mulighed for at reducere ”kontrolbesøgene” på hospitalet. Får vi først de relevante rammer på plads, vil nye og effektive modeller for indsatsen i det nære sundhedsvæsen dukke op. Finansieringsreform, opgavereform og sundhedsprofessionel udvikling skal der til. Det er nu tid til at handle.