Tværsektorielle tavlemøder på Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse har forbedret samarbejdet om tværsektorielle patientforløb. Her er syv gode råd til andre, der vil indføre metoden.
Af Mikala Poulsen, Charlotte Kaaber, Søren Wollesen og Louise Rabøl
Borgere i tværsektorielle patientforløb og deres pårørende oplever ofte, at kommunikationssvigt og manglende koordinering kan medføre forværring af sygdom, patientskade og frustration (1). Udover konsekvenser for borgerne medfører det ofte et øget ressourceforbrug i sundhedsvæsnet i form af eksempelvis akutte genindlæggelser (2,3).
En undersøgelse viser for eksempel, at 45 procent af dem, der været involveret i et forløb, hvor flere dele af sundhedsvæsnet var involveret, har oplevet manglende koordinering og sammenhæng (4). Samtidig svarer 1.007 repræsentativt udvalgte danskere, at deres højeste prioritet for det danske sundhedsvæsen er bedre samarbejde (4).
Ramme for samarbejde
I forlængelse deraf har Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse (NSR) sammen med Slagelse og Sorø kommuner, Region Sjællands Psykiatri og sygehusledelsens praksiskonsulent udviklet en metode, der danner rammen om det tværsektorielle samarbejde.
Metoden går ud på, at der på korte, stående, strukturerede, tilbagevendende fælles tavlemøder drøftes konkrete indsatser for bedre patientforløb med udgangspunkt i fælles mål.
Siden tavlemøderne blev etableret, er der både kvalitativt og kvantitativt set forbedringer i samarbejdet på tværs af sektorerne til gavn for patienterne. I denne artikel vil vi beskrive baggrunden for etableringen af tavlemøderne, metoden, resultaterne og give syv råd til andre, der selv ønsker at afprøve tværsektorielle tavlemøder som en dynamisk ramme omkring forbedring af de tværsektorielle patientforløb.
Baggrund i kvalitetsmål
Baggrunden for initiativet var, at Sundheds- og Ældreministeriet, Danske Regioner og KL i 2016 blev enige om otte nationale kvalitetsmål for sundhedsvæsnet (5). Af de første data fremgik det, at flere akutsygehuse og kommuner var udfordret af en høj andel af genindlæggelser, herunder NSR og flere af de omkringliggende kommuner (6).
Desuden havde man på NSR et billede af, at patientforløbene for særligt de ældre medicinske patienter kunne forbedres, så man sikrede for eksempel tilstrækkelig information til de relevante parter. Vurderingen var samtidig, at der kunne være nye måder at samarbejde på, som kunne give bedre patientoplevelser og højere kvalitet uden et større ressourceforbrug.
Med udsigten til en stigende andel ældre, der får brug for sundhedsydelser, i de kommende årtier var der et incitament til at tænke anderledes sammen.
Tavlemøder siden 2013
På NSR har man siden 2013 som led i Region Sjællands projekt ”Lean i stor skala” arbejdet med at implementere ugentlige tavlemøder i alle afsnit og afdelinger. Tavlemøderne fokuserer på lokale indikatorer (KPI’er) og indsatser for at komme i mål med det, man ønsker at forbedre.
Næstved Sygehus var også en del af projektet ”Patientsikkert sygehus” i perioden 2010-2013. Her fik mange medarbejdere lært en forbedringsmetode, der blandt andet fokuserer på at sætte mål, opstille indikatorer, generere ideer og at gennemføre små, hyppige og systematiske afprøvninger af nye arbejdsgange (7).
Sygehusledelsen på NSR havde samtidig valgt at ansætte en praksiskonsulent til at rådgive om de tværsektorielle patientforløb. Dør om dør med akutsygehuset i Slagelse ligger Region Sjællands Psykiatri, og fire af de relevante parter omkring de akutte patientforløb – akutsygehus, kommune, almen praksis og psykiatri – var derfor klar, da ideen om et fælles tavlemøde opstod.
Problem, data og handlinger
Et tavlemøde er typisk et stående, kortvarigt, handlingsafklarende, struktureret møde omkring en tavle, hvor fokus er på problemidentifikation, data og afledte handlinger, som skal kunne gennemføres inden næste tavlemøde, og som deltagerne i fællesskab bakker op om.
Med udgangspunkt i forbedringsmodellen (8) og NSR’s tavlekoncept og med et fælles ønske om at forbedre patientforløbene for de patienter, der oplevede unødige akutte somatiske genindlæggelser inden for 30 dage, besluttede man i sygehusledelsen på NSR at invitere Slagelse Kommune til en fælles første afprøvning i lille skala af et tværsektorielt tavlemøde i 2017. Siden er afholdt 36 tværsektorielle tavlemøder.
Siden første møde har tavlemøderne fået yderligere deltagelse af repræsentanter fra alle sengeafdelinger på NSR, Sorø Kommune, praksiskonsulenten og repræsentanter fra Region Sjællands Psykiatri. I alt deltager fra 25-30 personer i et tavlemøde.
Aktuelle indikatorer
Tavlemøderne afholdes hver 14. dag og varer 30 minutter, men deltagerne er inviteret til at møde op 15 minutter før og blive 15 minutter efter for at sikre, at der er tid til at indgå konkrete aftaler om, hvilke ideer man kan afprøve inden næste tavlemøde for at forbedre fælles patientforløb.
De indikatorer, der er udvalgt til at hænge på tavlen, er aktuelt følgende:
Resultatindikatorer
-
- Akutte somatiske genindlæggelser inden for 30 dage. Målet er at reducere med 1,5 procentpoint i 2019
- Forebyggelige indlæggelser. Målet er at reducere med 10 procentpoint i 2019
Procesindikatorer
-
- Epikriser afsendt inden første hverdag efter udskrivelse og kvalitet heraf. Målet er 95 procent
- Andel FMK ajourført senest to timer efter udskrivelse samt kvalitet heraf. Målet er 90 procent
- Kvalitet i indlæggelsesrapporter
- Kvalitet i plejeforløbsplaner og udskrivningsrapporter
- Behandlingsplan for patienter i sidste fase af livet
- Gennemførte følge op-besøg med deltagelse af egen læge, borger og hjemmesygeplejerske
Kvantitative og kvalitative resultater
Tavlemøderne har medført både kvantitative og kvalitative resultater.
Kvantitativt har data endnu ikke sikkert kunnet vise en statistisk sikker reduktion i akutte somatiske genindlæggelser, men i projektperioden har vi opnået, at signifikant flere epikriser bliver afsendt rettidigt. Det svarer til, at cirka 7.400 flere patienter årligt nu får afsendt en epikrise rettidigt til egen læge.
Kvalitativt har vi data, der viser, at epikriser og FMK har en rimelig kvalitet, så de ikke bare afsendes rettidigt, men også indeholder det rigtige. Og så er der mange gevinster af tavlemødet, som ikke kan måles:
- Større gensidig forståelse, der gør det lettere at tage kontakt i hverdagen (for eksempel hvis patienter venter unødigt længe på udskrivelse til kommunalt tilbud)
- Etablering af indsatser (for eksempel færdighedstræning for kommunalt sygeplejepersonale, socialsygeplejerske, samarbejdsaftale om behandlingsansvar for sondeernæring)
- Anvendelse af hinandens kompetencer (for eksempel i MedCom)
Enkel metode til fælles rammer
Tavlemødet har vist sig at være en enkel metode til at skabe fælles rammer, overblik over og prioritering af forbedringstiltag. Det er et forpligtende samarbejde, som sikrer relevans og engagement ved at være praksisnært og kunne håndtere aktuelle problemstillinger.
Slagelse Kommune er aktuelt i gang med at etablere en understøttende lokal organisation til de tværsektorielle tavlemøder ved at anvende data herfra på lokale tavlemøder i hjemmeplejen, sygeplejen og på plejecentre.
Det er ambitionen, at de lokale tavlemøder skal indsamle data på eksempelvis årsagerne til de forebyggelige indlæggelser, så relevante aktioner og indsatser kan igangsættes – om nødvendigt også tværsektorielt.
Syv gode råd
Følgende syv råd opsummerer vores erfaringer og råd til andre, der ønsker at afprøve metoden:
1: Tag afsæt i fælles mål og systematiske afprøvninger
Fra begyndelsen har alle parter lagt vægt på, at projektet var fælles og ikke bare kunne designes af sygehuset, selvom ideen var født dér. Derfor blev det afgørende, at alle parter var med til at definere i første omgang formen og indholdet og dernæst de fælles mål og indsatser.
Afprøvningerne har udviklet tavlemødet fra et blankt whiteboard omgivet af en håndfuld mennesker ved det første møde til en fast form med cirka 25 deltagere med fælles mål. Sideløbende er deltagernes adfærd udviklet til at være forberedt og deltagende, hvilket er en forudsætning for fremdrift.
Oprindeligt afholdt vi møderne hver uge. Men møderne genererer ofte et større antal opgaver, som deltagerne forventes at komme et skridt videre med til næste møde. Her har det vist sig bedre med lidt større opgaver og tavlemøder hver 14. dag.
Oprindeligt deltog psykiatrien på video, hvilket fungerede teknisk. Men det har været oplevelsen, at de fysiske møder giver mere værdi, og derfor deltager alle parter nu fysisk. I en periode deltog handicap- og psykiatriforvaltningen fra Slagelse Kommune, da forløbene for sårbare borgere blev drøftet. Tavlemødernes form gør, at deltagerkredsen kan tilpasses problemstillingerne.
2: Inddrag relevante parter og fokusér på helhed i patientforløbet
Ved de første afprøvninger blev det tydeligt, at der var en tendens til, at problemet lå hos de parter, der ikke var tilstede: ”De praktiserende læger læser alligevel ikke de epikriser, vi sender” eller ”Kommunen opdaterer alt for sjældent indlæggelsesrapporten”.
I takt med at afprøvningerne sikrede, at alle parter kunne deltage i tavlemødet, ændrede dette billede sig.
Hvis den praktiserende læge var tilstede på tavlemødet og kunne forklare, at epikriserne er prioriteret læsning for de praktiserende læger, og at data og udsagn fra kommunerne viste, at indlæggelsesrapporterne var opdaterede, men at der var et databrud mellem det kommunale omsorgssystem og Medcom, skiftede fokus fra hvem til hvordan vi sikrede, at epikriserne blev afsendt til den aftalte tid, og at informationen i indlæggelsesrapporterne kunne anvendes, så det kom patienterne til gavn.
3: Udpeg tovholder for indsatser på tavlen og tovholdere for indikatorer
Et eksempel på en handling, der aftales på tavlemødet, kan være, at vi indtil næste møde om 14 dage én gang skal afprøve en model til at gennemgå de seneste 14 dages akutte somatiske genindlæggelser.
Et andet eksempel på en aftale, der indgås på tavlemødet kan være, at der skal gennemføres en afprøvning i meget lille skala (én person, én gang) af, hvordan en kommunal sygeplejerske kan deltage i færdighedstræning på sygehuset.
Begge dele kræver opfølgning efter tavlemødet med andre end tavlemødets deltagere. Her har det vist sig vigtigt at have en tovholder for tavlemødet, der kan sikre, at der er sket fremdrift i den mellemliggende periode.
Dynamikken i tavlemødet er vigtig, så 30 minutter ikke bliver for lang tid. Her kan et fif være at have skiftende tovholdere for de enkelte indikatorer, for eksempel en kommunal tovholder for indikatoren om forebyggelige indlæggelser eller en lægetovholder for epikrise-indikatoren.
4: Udpeg en dataansvarlig med indsigt i SPC
Tavlens data har været et kapitel for sig. Den nuværende lovgivning giver ikke mulighed for, at sygehuse, psykiatri, kommuner og almen praksis deler data om patienter, der ikke er i et aktuelt forløb. Det er en uhensigtsmæssighed i lovgivningen, og det forlyder da også, at en ændring af lovgivningen er på vej (9).
I det konkrete tilfælde er det løst ved, at der omkring det tværsektorielle tavlemøde er etableret et aktionsforskningsprojekt med tilhørende databehandleraftaler, der giver det nødvendige grundlag for at udveksle oplysningerne, der muliggør analyse og forbedringer af patientforløbene.
En anden udfordring er, at data til understøttelse af det tværsektorielle samarbejde i sagens natur stammer fra flere kilder: Ledelsesinformationssystemer i flere sektorer, EPJ, LPR, KØS og ”håndholdte data” fra for eksempel optællinger i et afsnit, praksis eller kommune. Den dataansvarlige har sandsynligvis ikke på forhånd kendskab til alle datakilder, men skal være en person, der vil tage udfordringen med at identificere data op.
Når data er identificeret, skal de fremstilles ved hjælp af Statistisk Processtyring (SPC), så deltagerne fra tavlemøde til tavlemøde kan følge udviklingen for at se om og hvornår, afprøvningerne resulterer i statistisk holdbare forbedringer (10). Derfor er den dataansvarlige en vigtig del af projektet.
5: Husk at komplekse problemer kræver komplekse løsninger
En udfordring i samarbejdet på tværs af sektorer kunne tidligere være, at det var svært at træffe beslutninger omkring fælles indsatser: Var det tilstrækkeligt, hvem skulle betale hvad, og hvad var effekten?
Ved at centrere de fælles indsatser om tavlernes fælles mål er det blevet lettere at se, at problemerne ofte er komplekse, og at fremdrift først sker, når der bliver drejet på mange forskellige små tandhjul samtidig.
Et eksempel: Ved at tage udgangspunkt i data og en nærmere analyse af udvalgte patientforløb, der havde resulteret i akutte somatiske genindlæggelser, identificerede vi tidligt tre grupper borgere med komplekse problemer, som vi ikke havde et fælles billede af før projektet:
- Borgere under 65 år med multisygdom, eksempelvis somatisk sygdom, og psykiatriske diagnoser
- Borgere i sidste fase af livet
- Borgere med risiko for nedre luftvejsinfektioner
Data afslørede samtidig, at disse borgere ofte var kendt af én part i form af eksempelvis akutsygehuset, hvor borgerne kunne have utallige, uhensigtsmæssige genindlæggelser, men samtidig var ukendte for andre relevante parter som for eksempel den kommunale sygepleje eller socialpsykiatrien.
Første skridt, vi har fokuseret på, er at sikre, at de fornødne kliniske informationer reelt bliver udvekslet på tværs af parterne – deraf de beskrevne indsatser med epikriser og ajourføring af FMK. I forlængelse af denne indsats er der ansat en socialsygeplejerske, der medvirker til at sikre bedre somatisk behandling for borgere med psykiatriske lidelser og et samtidigt misbrug.
For borgere i sidste fase af livet viste analyserne, at behovet for eksempelvis genanlæggelser af nasalsonder medførte hyppige genindlæggelser og dermed uværdige forløb for døende borgere.
Derfor er der nu iværksat afprøvninger af tværsektoriel kompetenceudvikling, så kommunale sygeplejersker kan oplæres i selv at genindlægge nasalsonder. Sideløbende er der indgået en samarbejdsaftale mellem NSR og Slagelse Kommune om det lægelige behandlingsansvar ved sondeernæring.
6: Lederne skal sætte mål og give mandat – ikke idé-generere
Tavlemøderne varer i sig selv 30 minutter, men meget foregår før og efter møderne, hvor deltagerne følger op på fælles indsatser på kryds og tværs.
Derfor er det vigtigt, at tavlemøderne fungerer som et ledelsesrum, hvor der kan sættes retning og gives mandat med fokus på det gode patientforløb, men at de respektive deltagere derefter har mandat til at udvikle og afprøve ideer inden for rammerne.
7: Prioritér indsatserne
Med fire sektorer, snesevis af patientgrupper, talrige faggrupper og adskillige ledelseslag vil der lynhurtigt vise sig en nærmest uendelig række ideer, der kalder på at blive afprøvet for eksempelvis at forebygge unødige akutte genindlæggelser.
Her gælder det om at have grundlag for at kunne prioritere uden at forhindre, at for eksempel de deltagende afsnit og kommuner kan gå i gang med deres egne afprøvninger, hvis der er energi i det. Til tavlekonceptet hører derfor et ”årsagsark” svarende til pareto-analyser (11), som tæller de vigtigste bidragsydere til et problem, eksempelvis hvilken kommune, hvilken afdeling eller hvilken patientkategori en hændelse finder sted i.
Derved er det for eksempel blevet tydeligt, at over 50 procent af forebyggelige indlæggelser på NSR skyldes nedre luftvejsinfektioner og ikke som først antaget dehydratio. Reduktion af luftvejsinfektioner skal derfor prioriteres før andre indsatser.
Forbedret samarbejde gavner borgerne
Vores patienter forventer og har brug for, at vi som professionelle har styr på samarbejdet mellem de enkelte dele af sundhedsvæsnet.
Et godt samarbejde hviler på gensidig respekt og kendskab til hinanden, og de tværsektorielle tavlemøder fungerer som ramme for samarbejdet på tværs af sektorer, fordi de løbende identificerer de vigtigste problemer i patientforløbene og skaber enighed blandt deltagerne om, hvad næste skridt er.
Tavlemøderne har vist at kunne forbedre samarbejdet både kvalitativt og kvantitativt til gavn for borgerne. Samtidig har de erstattet andre tids- og papirtunge mødefora, og dermed er de 30 minutter hver 14 dage godt givet ud.
I den kommende tid er fokus på at sprede viden internt såvel som eksternt til øvrige kommuner, sygehuse og praktiserende læger, hvor vi aktuelt afprøver streaming af tavlemøderne.
REFERENCER
- Siemsen IMD. Patientovergange. Thesis. DTU Manag. 2011;3–170.
- Resar R, Nolan K, Kaczynski D, Jensen K. Using real-time demand capacity management to improve hospitalwide patient flow. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2011;37:217–27.
- Ipsen B. Kommunen som flaskehals i det sikre patientflow? 2015.
- Sundhedsvæsenet – ifølge danskerne. Mandag Morgen & Tryg Fonden. 2016.
- Beskrivelse af indikatorer – de nationale mål. Sundheds- og Ældreministeriet. 2018.
- Indblik i sundhedsvæsenets resultater. KL, Danske Regioner, Finansministeriet og Sundheds- og Ældreministeriet. 2016.
- Et kvalitetsprogram – Fra Patientsikkert Sygehus til forbedringsarbejde på sundhedsområdet. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. 2015.
- Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. 2013.
- L127. Forslag til lov om ændring af sundhedsloven (Bedre digitalt samarbejde i sundhedsvæsenet, påmindelser til forældre vedrørende børnevaccination og bestemmelser om territorial gyldighed for Færøerne og Grønland). Sundhedsminister Ellen Trane Nørby. 2018.
- Jacob Anhøj: Kompendium i kvalitetsudvikling – Rammer og redskaber. Munksgaard, 2015
- Fokusering af forbedringsarbejdet – Metoder til identifikation af kvalitets- og patientsikkerhedsproblemer og prioritering af forbedringsarbejdet. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. 2015.