Der er evidens for, at ledelse direkte kan påvirke patienters behandling, dødelighed og tilfredshed i sundhedsvæsenet.
Af Christian Bøtcher Jacobsen, Rebecca Risbjerg Nørgaard og Mathias Rask Østergaard-Nielsen
Ledelse er vigtigt for, at et dansk sundhedsvæsen under hastig forandring fortsat kan levere effektiv behandling af høj kvalitet med sammenhæng for patienterne.
Ledelseskommissionen har generelt peget på værdien ved at have tydelige og aktive ledere på alle niveauer i de offentlige organisationer (Ledelseskommissionen, 2018), men kommissionen peger også på nogle af de særlige udfordringer, der gælder for ledelse i sundhedsvæsenet.
Men hvad ved vi egentlig fra forskningen om betydningen af ledelse for sundhedsvæsenet og ikke mindst for patienterne? I denne artikel vil vi se på, hvad vi ved fra forskningslitteraturen om betydningen af ledelse i sundhedsvæsenet for resultatskabelsen og på den baggrund diskutere vilkårene for udvikling af en stærkere ledelsespraksis i det danske sundhedsvæsen.
Forskningslitteraturen om ledelse i sundhedssektoren er omfangsrig, så vi vil begrænse os til at se på to spørgsmål:
- Hvad ved vi om betydningen af ledernes ledelsesadfærd?
- Hvad ved vi om betydning af medarbejderinddragelse i ledelsesbeslutninger?
Vi fokuserer primært på sygehusene, fordi det er der, hovedparten af forskningen er foretaget. Afslutningsvist vil vi diskutere den bredere relevans af ledelse for det danske sundhedsvæsen.
Styring fylder en del
De styringsmæssige udfordringer fylder med god grund en del i den danske litteratur om ledelse i sundhedsvæsenet, hvor eksempelvis faglige strukturer, ressourcekrav og styring af kvalitet og resultater stiller væsentlige krav til lederne (Bendix, Digmann, Jørgensen og Pedersen, 2017).
Der er til gengæld mindre fokus på, hvad ledelsesadfærden betyder for kvalitet, patientforhold og ressourceudnyttelse. Effektiv ledelse i et moderne sundhedsvæsen kræver, at lederne formår at udvise lederskab og skabe opbakning til fælles indsatser rettet mod at skabe størst mulig værdi for patienter og samfund. Det er ikke nogen let opgave, for det kræver evner til at engagere sundhedsvæsenets ansatte til en fælles indsats, som også indebærer villighed til at bidrage til forandring.
Ledelseskommissionen har beskrevet ledelse som det at skabe resultater gennem og sammen med andre (Ledelseskommissionen, 2018), hvilket lægger op til, at ledelse ikke alene handler om medarbejdere og organisationer, men i sidste ende også om at skabe resultater for patienter og samfund.
Betydningen af ledelsesadfærd
Overordnet peger et nyligt oversigtsstudie på, at empiriske undersøgelser på sundhedsområdet generelt finder, at ledelsesadfærd hænger tæt sammen med produktiviteten og kvaliteten af behandlingen (Sfantou et al., 2017).
Studierne fokuserer bredt på ledelsesadfærd, så vi vil her se nærmere på de to mest fremtrædende former for ledelsesadfærd i form af henholdsvis transformationsledelse og transaktionsledelse, som vi kort præsenterer sammen med resultater fra nogle af de stærkeste undersøgelser. Vi vil derefter præsentere et udpluk af resultaterne fra forskningen af andre typer af ledelsesadfærd.
Transformationsledelse handler om at kommunikere og fastholde en vision med det formål at skabe klarhed om organisationens retning og dermed opbakning og meningsfuldhed til organisationens mål. Forventningen er, at visioner motiverer ved at gøre det klart for medarbejderne, hvordan deres arbejde bidrager til målopnåelse og skaber værdi for patienterne og samfundet generelt.
Lavere patientdødelighed
International forskning finder ikke blot, at transformationsledelse øger sundhedsprofessionelles motivation, jobtilfredshed, organisationskultur og arbejdsindsats (Sfantou et al., 2017; Bellé, 2012), men også en positiv sammenhæng mellem transformationsledelse og lavere patientdødelighed (Heath, Johanson, and Blake, 2004; Wong, 2015).
En af grundene til det kan være medarbejdernes øgede omhyggelighed i deres arbejde, eftersom forskningen viser, at brugen af transformationsledelse øger medarbejdernes fokus på opgaveløsningen og reducerer medarbejdernes fejlrate (Wong, 2015; Bellé, 2012).
Flere studier viser desuden, at effektive ledere ikke kun benytter sig af transformationsledelse, men også af transaktionsledelse. De vigtigste elementer i transaktionsledelse er brugen af belønninger og sanktioner, som har til formål at gøre det fordelagtigt for medarbejderne at øge deres arbejdsindsats i organisationen.
Større patienttilfredshed
I den internationale forskning er der fundet en positiv sammenhæng mellem transaktionsledelse og højere grad af patienttilfredshed (Cummings et al., 2010) og medarbejderes jobtilfredshed (McCutcheon, 2009).
Det sidste resultat er særligt væsentligt, da et studie har fundet en sammenhæng mellem medarbejderes jobtilfredshed og lavere patientdødelighed (Aiken et al., 2002).
Derudover viser forskningen, at transformationsledelse kombineret med pengemæssige belønninger øger sygeplejerskers motivation og performance (Bellé, 2015). Ikke-materielle belønninger har en lidt mindre betydning, men fører også til øget arbejdsindsats (ibid.)
Ledelsesadfærd med effekt
Transformations- og transaktionsledelse er nogle af de mest forskningsbelyste og benyttede former for ledelsesadfærd i sundhedsvæsenet (Sfantou et al., 2017), men mange andre typer adfærd kan også have ønskelige effekter. I forskningen finder vi blandt andet undersøgelser af relationsorienteret og opgaveorienteret ledelse.
Relationsorienteret ledelse involverer adfærd, som støtter og udvikler medarbejdere, mens opgaveorienteret ledelse involverer planlægning af aktiviteter, fordeling af opgaver og roller blandt medarbejdere og løbende monitorering af performance (Sfantou et al., 2017).
Forskning viser, at både relationsorienteret og opgaveorienteret ledelse hænger sammen med højere patienttilfredshed (Vance & Larson, 2002; Wong, 2015), mens opgaveorienteret ledelse desuden hænger positivt sammen med den oplevede behandlingskvalitet (Havig et al., 2011).
Effekten af passiv ledelse
Mens disse ledelsesformer involverer aktiv ledelse, er det også relevant at se på effekterne af den passive laissez-faire-ledelse, hvor en leder ikke tager beslutninger, ikke kontrollerer medarbejdernes opgaveløsning og ikke giver medarbejderne en fælles retning for deres adfærd (Sfantou et al., 2017).
En undersøgelse af betydningen af laissez-faire-ledelse for afdelingers organisationskultur viser dog en negativ sammenhæng (Casida & Pinto-Zipp, 2008), hvilket vil sige, at afdelinger med meget laissez-faire ledelse i mindre grad har en fælles forståelse af værdier og normer.
Dette er væsentligt, da flere undersøgelser finder en positiv sammenhæng mellem organisationskultur og arbejdsindsats (Sfantou et al., 2017). Den generelt negative effekt af laissez-faire-ledelse bakker yderligere op om, at aktiv ledelse er vigtig i sundhedsvæsenet.
De nævnte forskningsresultater er kun et udpluk fra ledelsesforskningen på sundhedsområdet, men studierne illustrerer alligevel to vigtige pointer: For det første har aktiv ledelse stor betydning i sundhedsvæsenet. Aktiv ledelse kan ikke blot motivere medarbejdere til at levere flere sundhedsydelser, men kan også øge kvaliteten af de ydelser, der bliver givet.
For det andet har nogle former for ledelsesadfærd større betydning end andre, men især kombinationer af ledelsesadfærd lader til at resultere i øget arbejdsindsats og behandlingskvalitet.
Gensidig afhængighed blandt faggrupper
Levering af offentlige sundhedsydelser i et sundhedsvæsen under konstant udvikling er en kompleks opgave. Dels er specialiseringsgraden forøget markant gennem de seneste årtier, dels betyder de større enheder, at ledere i det danske sundhedsvæsen har et af de største ledelsesspænd blandt offentlige ledere (Ledelseskommissionen, 2018). Disse faktorer medfører stor gensidig afhængighed blandt de forskellige faggrupper og specialer i sundhedsvæsenet.
Ledelseslitteraturen peger generelt på, at store ledelsesspænd udfordrer lederens muligheder for selvstændigt at være til stede og trænge igennem (Bro, 2018), og den høje grad af specialisering på sundhedsområdet gør kun denne udfordring større. Det er svært at lede meget specialiserede medarbejdere, og der kan derfor også være store gevinster at hente ved at inddrage medarbejderne i ledelsesopgaverne, hvilket oftest betegnes som distribueret ledelse.
Distribueret ledelse er, når den formelle ledelse og medarbejderne deles om ledelsesopgaverne både indenfor og på tværs af organisatoriske skillelinjer. Distribueret ledelse er altså et bredere fænomen end den formelle inddragelse af medarbejdere i beslutninger i samarbejdsudvalg, da det indebærer en bredere vifte af ledelsesopgaver.
Inden for organisationen kan distribueret ledelse forstås som delingen af ledelsesopgaver med henblik på at påvirke organisationens ressourcer, beslutninger og mål (Jakobsen, Kjeldsen & Pallesen, 2016).
Halvdelen bruger distribueret ledelse
Forskningen viser, at sundhedsområdets ledere benytter sig af distribueret ledelse. I en spørgeskemaundersøgelse foretaget af Ledelseskommissionen angav 50 procent af de adspurgte ledere i sundhedsvæsenet, at de i høj grad benytter sig af distribueret ledelse (Ledelseskommissionen, 2017).
Sundhedsområdet er dog det område, hvor færrest ledere har angivet, at de benytter distribueret ledelse i høj grad sammenlignet med ledere inden for andre fagområder i det offentlige. Distribueret ledelse anvendes altså stadig i meget forskelligt omfang i det offentlige og relativt lidt inden for sundhedsområdet.
Danske studier har ikke desto mindre vist, at det har betydning, hvordan der udøves distribueret ledelse på sundhedsområdet. Et stort empirisk studie har undersøgt betydningen af distribueret ledelse i forbindelse med sammenlægningen af hospitalerne i Viborg, Skive, Silkeborg og Hammel til Hospitalsenhed Midt (Jakobsen, Kjeldsen & Pallesen 2016).
Resultaterne fra undersøgelsen viser for det første, at niveauet af distribueret ledelse hænger positivt sammen med medarbejdernes jobtilfredshed. Distribueret ledelse er altså godt for medarbejderne, fordi de oplever meningsfuldhed og betydning, når de inddrages i beslutningerne.
Mere innovative medarbejdere
Derudover tyder undersøgelsen på, at medarbejderne er mere innovative og i højere grad bidrager med idégenerering, idépromovering og idérealisering samtidig med, at de har en større tro på, at de kan løse deres daglige opgaver (Jønsson et al., 2016).
Endvidere indikerer resultaterne fra forskningsprojektet, at der er en positiv sammenhæng mellem distribueret ledelse og medarbejdernes evaluering og vurdering af kvaliteten af deres eget arbejde (Ajay, 2016).
De positive fund stemmer godt overens med resultater fra internationale undersøgelser af inddragelse af medarbejdere i ledelsesopgaver. En rapport om ledelse i det britiske sundhedsvæsen peger i retning af, at hospitaler, der i høj grad involverer medarbejderne, har en lavere patientdødelighed og et lavere medarbejderfravær (Storey & Holti 2013). Dette tyder på, at distribueret ledelse også kan være til stor gavn for patienterne.
Formel ramme for distribueret ledelse
For at distribueret ledelse skal fungere efter hensigten er det vigtigt, at de medarbejdere, der påtager sig ledelsesopgaverne, også er de mest kompetente (Bolden 2011), og at der blandt de formelle ledere og medarbejderne er enighed om, hvilken retning organisationen skal bevæge sig i.
Det er derfor relevant at se på, hvordan den formelle ledelse kan skabe rammer for distribueret ledelse, da eksempelvis transformationsledelse kan tænkes at sikre en fælles forståelse for, hvor organisationen skal bevæge sig hen (Jakobsen, Kjeldsen & Pallesen 2016).
Resultater fra det nævnte forskningsprojekt med fokus på hospitalssammenlægningen i Region Midtjylland viser i øvrigt, at både transformationsledelse og transaktionsledelse understøtter distribueret ledelse (Günzel-Jensen et al., 2016). Endvidere fremgår det, at de formelle ledere er vigtige i forhold til at sikre, at den distribuerede ledelse ikke fremstår som uretfærdig blandt medarbejderne (Jonasson et al., 2018).
Der skal arbejdes mod samme mål
Resultater stemmer overens med resultater fra den internationale forskning inden for distribueret ledelse, hvor eksempelvis et engelsk studie peger på, at hvis man vil forbedre sundhedsservices, så spiller distribueret ledelse en central rolle. Det er dog vigtigt, at medarbejderne er villige til at påtage sig ledelsesopgaverne, og at mellemlederne er gode til at mediere mellem medarbejderne og den øverste ledelse, så man arbejder hen mod de samme mål (Fitzgerald et al. 2013).
Opsummerende tyder det altså på, at ledere i det danske sundhedsvæsen benytter sig af distribueret ledelse, om end i lavere grad end andre offentlige ledere, og forskningen peger på, at der er en positiv effekt af at benytte distribueret ledelse især under forandringsprocesser som under hospitalssammenlægningen i Region Midtjylland.
Derudover lader det til, at distribueret ledelse fungerer godt i samspil med mere formelle ledelsesstile som eksempelvis transformationsledelse og transaktionsledelse.
Ledelse skaber trivsel, kvalitet og sammenhæng
Fokus på ledelse er stigende i det danske sundhedsvæsen i disse år. Hvor man gennem mange år har satset på generelle styringstiltag som incitamentsstyring, kvalitetsmodeller og generelle lovbaserede krav, er der i disse år en stigende tiltro til, at ledelse kan være en måde at skabe bedre trivsel, kvalitet og sammenhæng i sundhedsvæsenet.
Den ovenstående resultater fra den danske og internationale forskningslitteratur understøtter, at ledelse gør en forskel. Studierne viser, at når sundhedsvæsenets ledere udviser aktiv ledelsesadfærd og inddrager medarbejderne i ledelsesbeslutningerne, har det betydning for medarbejdernes trivsel og motivation og for patienternes tilfredshed og udbytte af behandlingen.
Når lederne agerer som transformations- og transaktionsledere ved at kommunikere visioner og anerkende de ansattes indsats og resultater, skaber det mening og motivation, som får medarbejderne til at præstere bedre.
Det har også betydning, at ledere understøtter relationsopbygning, så medarbejderne kan løse opgaver i fællesskab, og at lederne kommer tæt på opgaveløsningen for at sikre fremdrift og give sparring.
Skal ikke erstatte faglig identitet
En væsentlig pointe er i forlængelse deraf, hvordan man på sundhedsområdet kan sikre, at ledere på alle niveauer er klædt på til ledelsesopgaven. Det stiller både krav til lederne selv og til de vilkår, de skal lede under. Ser man på lederne selv, er det store spørgsmål, hvilken rolle ledelse spiller som selvstændig disciplin på sundhedsområdet, hvor fagligheden ofte står først.
En undersøgelse af ledende overlægers identitet viser eksempelvis, at lederne i høj grad orienterer sig i retning af deres faglige identitet (Jakobsen, Ejersbo og Bech, 2015). Ledelseskommissionens rapport peger også på, at mange af sundhedsvæsenets ledere har en relativt svag lederidentitet, og at identiteten er en forudsætning for at udøve aktiv ledelse (Ledelseskommissionen, 2018).
Forskningen peger ikke på, at ledelsesidentiteten skal erstatte den faglige identitet, men snarere at der er en opgave i de kommende år med at udvikle en stærkere ledelsesidentitet blandt mange af sundhedsvæsenets ledere.
Strukturelle vilkår er en udfordring
Endelig viste Ledelseskommissionens rapport, at mange af sundhedsvæsenets ledere er udfordret af de strukturelle vilkår, fordi ledelsesspændene er forholdsvist store især på hospitalerne. Når undersøgelser peger på, at ledelse har begrænsede virkninger, hvis ledelsesspændet overstiger 30 medarbejdere, er spørgsmålet, om ikke ledelsesspændene mange steder er blevet for store.
Her kommer distribueret ledelse ind som en anden måde at tænke ledelse anderledes på i fremtidens sundhedsvæsen, hvilket vil kræve, at ledere på alle niveauer arbejder på at sikre en større inddragelse i ledelsesbeslutninger på alle niveauer. Forskningslitteraturen viser, at det gør en forskel at distribuere ledelsesopgaverne, men udfordringen er naturligvis at gøre det i praksis.
Endelig vil vi bemærke, at de studier, vi har set på, hovedsageligt fokuserer på de faglige ledere i sundhedsvæsenet, mens der foreløbigt findes relativt få studier af ledere af ledere og topledere. Derudover er den berørte forskning primært foretaget på sygehuse, mens andre organisationer i sundhedsvæsenet, der varetager andre opgaver og optræder forskellige steder i patientforløbet, er relativt mindre undersøgte.
Ikke desto mindre peger den generelle litteratur på, at aktiv ledelse på tværs af niveauer og organisationer er af stor betydning, selvom fremtidige studier må bidrage til at skabe bedre viden om ledelse på alle niveauer og organisationer i sundhedsvæsenet.
REFERENCER
Aiken, L. H., S. P. Clarke, D. M. Sloane, J. Sochalski, J. H. Silber (2002). Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA, 288(16): 1987-1993.
Ajay K. Jain, (2016) “The mediating role of job satisfaction in the relationship of vertical trust and distributed leadership in health care context”, Journal of Modelling in Management, Vol. 11 Issue: 2, pp.722-738
Bellé, N. (2012). Experimental Evidence on the Relationship between Public service Motivation and Job Performance. Public Administration Review, 73 (1): 143-153.
Bellé, N. (2015). Performance-Related Pay and the Crowding Out of Motivation in the Public Sector: A Randomized Field Experiment. Public Administration Review, 75(2): 230-241.
Bolden, Richard (2011). Distributed leadership in organizations: a review of theory and research. International Journal of Management Reviews 13 (3): 251-269.
Casida, J. & G. Pinto-Zipp (2008). Leadership-organizational culture relationship in nursing units of acute care Hospitals. Nursing Economic, 26 (1): 7–15.
Cummings, G., W. Midodzi, C. Wong & C. Estabrooks (2010). The contribution of hospital nursing leadership styles to 30-day patient mortality. Nursing Research, 59 (5): 331–339.
Fitzgerald, Louise, Ewan Ferlie, Gerry McGivern og David Buchanan (2013). Distributed leadership patterns and service improvement: evidence and argument from English healthcare. The Leadership Quarterly 24 (1): 227-239.
Günzel-Jensen, F., Jain, A. K., & Kjeldsen, A. M. (2016). Distributed leadership in health care: The role of formal leadership styles and organizational efficacy. Leadership, 14(1), 110-133.
Havig, A., A. Skogstad, L. A. Kjekshus & L. E. Romoren (2011). Leadership, staffing and quality of care in nursing homes. BMC Health Services Research, 11 (327): 1-13.
Heath, J., W. Johanson, and N. Blake (2004). Healthy work environments: A validation of the literature. The Journal of Nursing Administration, 34 (11): 524–530.
Jonasson, Charlotte, Anne Mette Kjeldsen, Maria Shubhra Ovesen, (2018) “Dynamics of distributed leadership during a hospital merger”, Journal of Health Organization and Management, Vol. 32 Issue: 5, pp.691-707
Jakobsen, M. S., Ejersbo, N. & Bech, M. 2015. Faglig, hybrid eller generalist – ledelse i sundhedsvæsenet – Et studie af ledende overlæger i Danmark. Økonomistyring og Informatik, 31, 125-147
Jakobsen, Mads Leth Felsager, Anne Mette Kjeldsen og Thomas Pallesen (2016). Distribueret ledelse i offentlige serviceorganisationer. Politica, 48. årg. nr. 2, 2016, 208-227.
Jønsson, Thomas, Christine Unterrainer, Hans Jeppe Jeppesen & Ajay K. Jain (2016). Measuring distributed leadership agency in a hospital context: development and validation of a new scale. Journal of Health Organization and Management.
Ledelseskommissionen (2018). Sæt borgerne først – Ledelse i den offentlige sektor med fokus på driften. Ledelseskommissionens rapport. København: Ledelseskommissionen.
Matalliotakis, M. & E. Patelarou (2017). Importance of Leadership Style towards Quality of Care Measures in Healthcare Settings: A Systematic Review. Healthcare, 5(73): 1-17
McCutcheon, A., D. Doran, M. Evans, M., L. McGillis-Hall, D. Pringle (2009). Effects of leadership and span of control on nurses job satisfaction and patient satisfaction. Nursing Leadership, 22(3): 48–67.
Sfantou, D. F., A. Laliotis, A. E. Patelarou, D. Sifaki- Pistolla, M. Matalliotakis and E. Patelarou (2017). Importance of Leadership Style towards Quality of Care Measures in Healthcare Settings: A Systematic Review. Healthcare 6 (73): 1-17.
Storey, John, & Richard Holti (2013). Towards a New Model of Leadership for the NHS. Leadership Academy, London
Vance, C. & E. Larson (2002). Leadership research in business and health care. Journal of Nursing Scholarship, 34 (2):165–171.
Wong, C. A. (2015). Connecting nursing leadership and patient outcomes: State of the Science. Journal of Nursing Management, 23 (3): 275-278.
