At sundhedsvæsenet er under et massivt og stigende pres, er efterhånden en etableret sandhed. Vi får forholdsmæssigt flere ældre, stadig flere udvikler kroniske sygdomme, funktionsnedsættelse og har flere samtidige sygdomme, samtidig med at der er forholdsmæssigt færre i den arbejdsdygtige alder. Sundhedsvæsenet skal altså imødekomme et øget behov for behandling i en tid med mangel på personale. Det kalder på en styrket forebyggelsesindsats, så tilgangen af patienter i sundhedsvæsenet mindskes.
Vi kan derfor kun glæde os over, at sundhedsreformen, som regeringen og en række partier indgik og præsenterede i november 2024, stiller krav om at styrke den strukturelle forebyggelse ved at indføre en folkesundhedslov.
Strukturel forebyggelse dækker over tiltag, der forbedrer vilkårene for at leve et liv med et godt fysisk og mentalt helbred for alle i befolkningen.
At styrke den strukturelle forebyggelse er nemlig den helt rigtige vej at gå, hvis vi for alvor skal forbedre folkesundheden og forebygge nogle af de store behandlingskrævende folkesygdomme. Det konkluderer vi i rapporten ”Strukturel forebyggelse med fokus på kost, tobak og nikotin, alkohol og fysisk aktivitet”, som Vidensråd for Forebyggelse offentliggjorde i oktober sidste år.
Rapporten samler forskningen om strukturel forebyggelse og konkluderer bl.a., at en strukturel forebyggelsesindsats både er effektiv og kan medvirke til at nedbringe den sociale ulighed i sundhed.
Men det er afgørende for folkesundhedslovens succes, at der bliver sat konkrete, målbare og bindende mål for, hvad vi vil opnå med den, og at vi jævnligt følger op på, om befolkningens sundhed udvikler sig i den ønskede retning.
Bindende mål øger sandsynligheden for succes
Der er lagt op til, at folkesundhedsloven udelukkende skal udmøntes i kommunalt regi. Det er ærgerligt, for visse sundhedsudfordringer er så væsentlige, at det ikke bør være op til den enkelte kommune, om man vil sætte ind med forebyggelse, f.eks. omkring tobaks- og nikotinbrug, en usund alkoholkultur blandt unge eller mentalt helbred. Dertil kommer, at det nu engang er staten, der har de største muskler, når det kommer til strukturelle forebyggelsestiltag: Afgifter på eller tilskud til varer, øgede aldersgrænser, forbud mod f.eks. tilsætningsstoffer, regulering af markedsføring og så videre.
Vi vil derfor opfordre til, at politikerne i Folketinget præsenterer langsigtede målsætninger, der forpligter alle forvaltningsniveauer, men som kan udmøntes forskelligt på nationalt, regionalt og kommunalt niveau. Det vil udstikke en retning for kommunerne, som så med udgangspunkt i lokale data for den aktuelle sundhedstilstand kan udarbejde planer med bindende mål for sundhedsudviklingen i kommunen, som monitoreres med et fast interval.
For eksempel mål om, at ingen af kommunens ældre er underernærede, at andelen af unge, der begynder at ryge eller bruge nikotinprodukter halveres, at andelen af borgere med et problematisk alkoholforbrug nedbringes, eller at en vis andel af kommunens borgere er fysisk aktive.
Det skal være op til den enkelte kommune at formulere mål og midler, der passer til deres lokale forhold. For at lette dette arbejde i kommunerne, er der behov for anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen. Disse anbefalinger kan med fordel tage udgangspunkt i de mange konkrete og vidensbaserede forslag, vi fremlægger i rapporten om strukturel forebyggelse. Altså, et inspirationskatalog over strukturelle virkemidler som kommunen kan tage i brug i deres lokale kontekst.
Det skal suppleres med en oversigt over hvilke aktører i kommunen, der kan bidrage til at nå målet. Skal der f.eks. være krav om, at kommunens institutioner skal producere måltiderne i egne køkkener, så de ældre i højere grad tager del i madlavningen eller får et større fællesskab omkring måltiderne? Skal håndhævelsen af kravet om tobaks- og nikotinfri skoletid styrkes, eller skal der være flere nikotinfri miljøer på legepladser, spillesteder og sportsanlæg?
Skal en sundere alkoholkultur opnås med restriktioner på antallet af udskænkningssteder eller flere kommunale tilbud om alkoholfri fællesskaber? Skal der gives økonomisk støtte til socialt udsatte børn og unge til kontingent og udstyr til foreningsidræt, eller skal der etableres flere cykelstier, grønne områder og offentligt tilgængelige udendørs faciliteter, som kan anvendes af alle til fysisk aktivitet?
Forebyggelse skal tænkes ind i alle politikområder
Sundhedsreformens tekst peger på, at kommunerne med folkesundhedsloven skal arbejde systematisk og på tværs af velfærdsområder med at styrke folkesundheden, og det ligger også implicit i vores eksempler på strukturelle tiltag oven for, at alle sektorer og politikområder skal bidrage.
Men et samarbejde på tværs af politikområder kræver en fælles forståelse af, hvad det vil sige at bedrive strukturel forebyggelse. I vidensrådets rapport præsenterer vi en definition af begrebet, som kan bidrage til at styrke samarbejdet på tværs af politisk niveau og politikområde om indsatsen.
Strukturel forebyggelse kan ske gennem fire typer af virkemidler: Påbud eller forbud, økonomiske virkemidler som tilskud eller afgifter, fysiske virkemidler som begrænset eller øget tilgængelighed af produkter eller services, og endelig kan det være sociale virkemidler som f.eks. en tilrettelæggelse af arbejdsgange på arbejdspladser.
Forskningen peger på, at det har størst effekt, når man bruger forskellige virkemidler på forskellige politiske niveauer inden for forskellige politikområder samtidig.
I vores rapport fra Vidensråd for Forebyggelse præsenterer vi en række strukturelle forebyggelsesindsatser på forskellige politiske niveauer inden for kost, alkohol, tobak og nikotin og fysisk aktivitet. På kommunalt niveau peger vi blandt andet på gratis sund skolemad i folkeskolen, flere cykelstier, alkoholpolitikker på skoler og uddannelsesinstitutioner og flere røg- og nikotinfri miljøer. Men den strukturelle tilgang kan også anvendes i forhold til f.eks. mental sundhed, hvor der ligeledes er behov for en styrket forebyggelsesindsats.
Vi har muligheden for at skabe et lærende system
Bindende mål og løbende monitorering, hvor vi systematisk indsamler viden om befolkningens sundhedsadfærd og helbredstilstand, vil have den afledte gevinst, at vi får skabt et lærende system. Det kan bidrage til, at vi til stadighed bliver klogere på effekten af forskellige tiltag nationalt og lokalt, og hvordan de kan bidrage til at fremme folkesundheden.
Et lærende system vil bidrage til en mere vidensbaseret tilgang til forebyggelse, der sikrer, at vi fremadrettet bruger forebyggelsespengene på de tiltag og indsatser, som vi er mest sikre på effekten af. Og det vil sikre, at kommunerne kan reagere på det, hvis sundhedsudfordringer flytter sig over tid og sted. F.eks. kan der opstå nye sundhedsproblemer hos nye grupper og i nye boligområder.
Som forskere fra mange af landets universiteter er vi i arbejdsgruppen bag vidensrådets rapport vant til at arbejde med den type af vidensindsamling, og vi er klar til at bidrage til denne proces, så forebyggelsesindsatsen bliver til størst mulig gavn for befolkningen.
Kan bidrage til at nedbringe den sociale ulighed i sundhed
En af de helt store fordele ved at prioritere strukturel forebyggelse med en folkesundhedslov er, at det kan bidrage til at nedbringe social ulighed i sundhed.
Selvom Danmark er et velfærdssamfund med fri og lige adgang til mange sundhedsydelser, har vi en stor, og stigende, social ulighed i sundhed. I gennemsnit lever man ganske enkelt længere, jo længere uddannelse og højere indkomst man har.
En væsentlig del af årsagen til denne forskel skal findes i forekomsten af diabetes, lungesygdom, hjerte-karsygdom, kræft og psykisk sygdom, som i højere grad rammer borgere med kort uddannelse og lav indkomst. For at nedbringe den sociale ulighed i sundhed er det altså vigtigt at sætte ind med tiltag, der forebygger disse store folkesygdomme. Og her er det særligt effektivt med strukturel forebyggelse inden for de såkaldte KRAM-faktorer: Kost, tobak og nikotin, alkohol og fysisk aktivitet, kombineret med strukturelle tiltag målrettet socialt udsatte familier samt danskernes arbejdsvilkår.
Essensen af strukturel forebyggelse er, at den regulerer de vilkår, vi alle lever under, med det formål at gøre det sunde valg til det lette valg. Når man gør det, er der større sandsynlighed for, at også dem med få ressourcer og sundhedskompetencer træffer det sunde valg, i modsætning til individuel forebyggelse eller frivillige tilbud, som der er en tendens til, at de stærkeste borgere vælger til.
Samtidig er der brug for at adressere den sociale ulighed gennem strukturelle tiltag rettet mod de mekanismer, der skaber uligheden i første omgang. Det kan f.eks. være via støtte til sårbare familier, målrettede indsatser i almene boligområder og andre steder, hvor vi ser en ophobning af risikofaktorer og sygdomme i befolkningen.
Vi er optimistiske og beredt til at bidrage
Der er al mulig grund til at være optimistisk på folkesundhedens vegne over, at vi nu får en folkesundhedslov her i Danmark. Det giver håb om, at forebyggelsesindsatsen i langt højere grad end hidtil kommer til at skabe langsigtede og vedvarende forbedringer i folkesundheden.
Vi tror på, at en folkesundhedslov kan få stor betydning for befolkningens sundhedstilstand, og vi er beredt til at bidrage til processen fra forskningens side. Vi har konkrete vidensbaserede redskaber til at styrke den strukturelle forebyggelse, vi ved, hvordan man måler på helbredstilstand og sundhedsadfærd, og vi kan tolke på tal for udvikling og tendenser. Så lad os i fællesskab sætte ambitiøse mål for en forebyggelsesindsats, som kan afhjælpe det enorme pres, der er på sundhedsvæsenet og være til gavn for befolkningen.
