Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse (NSR) har sat sig for at løfte og
systematisere klage- og erstatningssagsområdet. Erfaringerne er så positive,
at projektet er blevet en del af den daglige drift.
Af Pernille Mathine Christine Worre og Sofie Hastrup Riis
Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse (NSR) arbejder ud fra strategien »Sammen er vi bedst«, som rummer alt fra ansatte på sygehuset, samarbejde med patienter og pårørende samt samarbejdet udadtil.
I 2020 besluttede sygehusledelsen, at arbejdet med klage- og erstatningssager skulle løftes og systematiseres, og i de forgangne godt to år er der gennemført en række initiativer, der har medført konkrete forbedringer og nyttiggørelse af den læring, klager og erstatningssager potentielt rummer.
Opgaven blev forankret i Kvalitetsafdelingen, hvor arbejdsgangen omkring klage- og erstatningssager i forvejen hørte til.
Forud for projektet afsøgte arbejdsgruppen erfaringer, viden og inspiration fra tilsvarende organisationer og virksomhedsområder. Det lykkedes på daværende tidspunkt ikke at finde tilsvarende initiativer, der rummede systematisering og læring af klager- og erstatningssager at spejle projektet i. Således er dette projekt unikt for sit felt og søger at være foregangseksempel i arbejdet med klager og erstatningssager.
Oplevelser er vigtige
Projektet tager afsæt i en ambition om at skabe en effektiv og sikker behandling af klage- og erstatningssager samt sikre, at der systematisk skabes læring ud fra patienters og pårørendes oplevelser af mødet med NSR. Læringen ønskes både lokalt på sygehusets afdelinger og på tværs af sygehuset i tråd med sygehusets strategi.
Der er fra begyndelsen i projektet lagt vægt på, at læring ikke udelukkende skal skabes på baggrund af de sager, hvor sygehuset modtager kritik eller hvor et erstatningskrav bliver anerkendt.
Læring skal foregå på baggrund af alle sager. Det, patienter og pårørende har på sinde, skal vi tage os tid til at lytte til. De giver en vigtig feedback ind i et system, hvor tingene går hurtigt, og hvor en indforståethed mellem systemets parter ikke altid giver muligheden for at løfte sig fra eget perspektiv. Patienter og pårørendes oplevelser er vigtige for sygehuset uagtet sagens afgørelse.
Slut med selvopfundne løsninger
Projektets udformning tog udgangspunkt i en antagelse om, at både interne og eksterne arbejdsgange havde forbedringspotentialer grundet mange selvopfundne løsninger på både håndtering og journalisering af igangværende og tidligere sager.
Kvalitetsafdelingen fandt behov for såvel ensretning af arbejdsgangene som optimering af samarbejdet mellem de kliniske afdelinger, mellem stab og klinik, mellem sygehusene i regionen og mellem sygehuset og de relevante myndigheder.
Derudover manglede der viden om sagsindhold og et fundament at bygge læring af den patientoplevede kvalitet på.
Alt i alt var hensigten med projektet at udnytte den datakilde, klager og erstatningssager udgør for patientsikkerheden og den patientoplevede kvalitet på sygehuset. Projektet tog således fra begyndelsen udgangspunkt i en tre-benet model med fokus på arbejdsgang, monitorering og læring.
Rummer alle
På Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse er klagesagsbehandlingen decentraliseret med administrativ sagsbehandling og journal-udlevering lokalt i alle sygehusets afdelinger samt en tovholder og koordinatorfunktion i Kvalitetsafdelingen.
Der blev ved projektets indledning sikret relevans og kvalificering af indhold ved involvering af alle afdelinger både på sagsbehandler- og ledelsesniveau. Involveringen er foregået ved en planlagt besøgsrunde i alle afdelinger. Her mødtes de lokale klagesagsbehandlere og afdelingsledelser med projektgruppen.
Derved sikres gensidigt kendskab, viden om og indsigt i succeser, ideer, udviklingspotentialer og bekymringer. Denne involvering dannede grobund for det videre arbejde. De kliniske afdelingers ideer til forbedringer på området kan samles i nedenstående temaer:
1. Ensretning af arbejdsgange
2. Samarbejde på tværs af afdelinger
3. Indsigt i klagesagssystemet og de lokale mønstre og tendenser
4. Sikker journalisering
5. Feedback på samarbejdet til relevante myndigheder
Forbedringsprojektet er således baseret på et bredt fundament af kvalitetsafdelingens viden samt indsigter og ønsker fra personale og ledelser på tværs af sygehuset.
Tips og tricks til arbejdsgange
Første skridt i projektet var at afdække arbejdsgange i både Kvalitetsafdelingen og på afdelingerne. Involveringen af afdelingerne viste et behov for et netværk til at skabe stærke samarbejdsrelationer, som talerør ved organisationsændringer og til deling af vigtige opmærksomhedspunkter og forbedringer. Små tips og tricks har stor værdi omkring sagsbehandlingen, der opleves at være ganske ressourcetung.
Temaer i patienternes klager
For at skabe indsigt i, hvad patienter og pårørende klager over og dermed mulighed for at analysere på mønstre og tendenser i indholdet, iværksatte Kvalitetsafdelingen systematisk gennemlæsning af klager- og erstatningssager. Kvalitetsafdelingen er ikke bekendt med tilsvarende systematiske og implementerede monitoreringsinitiativer på andre sygehuse. Vi opnåede med med monitoreringen et indblik udviklingen i den patientoplevede kvalitet over tid.
Helt konkret er monitoreringen indledt ved, at et udsnit på 100 sager blev gennemlæst individuelt af to fra projektgruppen, kategoriseret og derefter sammenholdt. Ved uenighed blev sagen gennemlæst igen, hvorpå der opnåedes enighed.
Herved fremkom ni temaer, som er udgangspunktet for fremtidig monitorering: Kommunikation, fejlbehandling, rettighed, føler sig ikke hørt, service, ulykke, fejldiagnosticering, pleje og omsorg og aktindsigt.
Målrettet indsats
Med udgangspunkt i en systematisk og omfattende monitorering af klager og erstatningssager er der skabt bred viden om den patientoplevede kvalitet og forbedringspotentialer, hvorpå lokale og tværgående læringsindsatser skal forankres.
Læring på afdelings- og sygehusniveau har taget udgangspunkt i den viden, der er fremkommet af monitorering af sagsmaterialet. Således har vi kunnet skabe målrettede indsatser på baggrund af data, i stedet for mavefornemmelser eller interesser.
Mange klager over dårlig kommunikation
Et bemærkelsesværdigt fund ved monitorering er andelen af klager og erstatningssager, der omhandler kommunikation. Kommunikation dækker direkte og indirekte, verbal og nonverbal kommunikation og adfærd til og om patienter og pårørende. Det dækker også intern kommunikation på tværs af sygehusets ansatte.
For at drage læring af de patientrapporterede oplevelser har Kvalitetsafdelingen i samarbejde med sygehusledelsen iværksat en månedlig case med fokus på kommunikation. Den fremlægges i sygehusets afdelingsledelsesforum.
Udvalgte cases drøftes her i anonymiseret form med udgangspunkt i ledelsesperspektivet. Forløbet har medført konkrete tiltag på afdelingerne, samt, som ringe i vandet, skabt fokus på kultur og forbedringspotentialer i mødet med patienter og pårørende på tværs af organisationen.
Frygt for klager
Kvalitetsafdelingen er bekendt med, at mange klinikere bekymrer sig for at blive involveret i en patientklage eller erstatningssag. Kvalitetsafdelingen hører i mødet med klinikken, at en del af bekymringerne bunder i utryghed ved sanktionerende konsekvenser af en sag, manglende indsigt i systemets opbygning, manglende viden om sagsindhold, mønstre og tendenser samt tidsmæssig forskydning mellem forløb og håndteringen af klagesagen.
Dette er en problematik, som håndteres og italesættes på ledelsesniveau i det løbende samarbejde om sagerne og som led i alle iværksatte læringsindsatser på tværs af sygehuset og lokalt i afdelingerne.
Læring af klage- og erstatningssager giver mulighed for og styrkes af løbende organisatorisk inddragelse, videndeling og fortsat læring.
Ændres fortsat
Forbedringsprojektet løber nu på sit tredje år og er justeret og forbedret kontinuerligt over perioden. Her er bl.a. tale om justeringer af monitoreringsprocessen, hyppighed og omfang samt tilføjelse af den sundhedsfaglige kategorisering.
Der justeret også på visning af data fra monitoreringen, så de nu vises i sygehusets digitale ledelsesinformationssystem, der er tilgængelig for alle ledere på sygehuset.
Derudover justeres arbejdsgange dels efter regionale samarbejdskrav og dels i takt med, at erfaring med de nuværende arbejdsgange frembringer behov for forenkling. Det ses eksempelvis ved samarbejde mellem afdelingerne om journaludlevering.
Projektet er nu i drift
Projektgruppens fund og anbefalinger blev fremlagt for sygehusledelsen, og med enkelte justeringer blev det vedtaget, at projektet skulle overgå til drift med løbende mulighed for forbedringer i de enkelte områder.
Det er besluttet, at der årligt afrapporteres til sygehusledelsen om mønstre og tendenser i klage- og erstatningssager. Der drøftes forbedringsindsatser på tværs af virksomhedsområdet med sygehusets og regionens strategiske mål i sigte. Her er tale om indsatser, der eksempel retter sig mod kultur og kulturbærere eller kommunikation med bestemte målgrupper f.eks. pårørende.
Sygehusets digitale ledelsesinformationssystem giver fremadrettet sygehusledelsen mulighed for kontinuerligt at følge udviklingen i mønstre og tendenser på området.
Forbedringer også for medarbejderne
Det fortsatte forbedringssigte har naturligt til hensigt at løfte den patientoplevede kvalitet, sikre læring af tidligere sager og på sigt begrænse antallet af kommende klager og erstatningssager.
Alt sammen for at styrke patientsikkerhed, patient og pårørendes oplevelser, men også med et væsentligt blik på at styrke arbejdsmiljøet og sikre, at ressourcer på sygehuset bruges mest hensigtsmæssigt.
For at sikre at de rette arbejdsgange er til stede i organisationen, er der dannet netværk for lokale klagesagsbehandlere fra de enkelte afdelinger. Netværket mødes for nuværende to gange årligt, og sideløbende bruges netværket til videndeling og samarbejde.
Oprustet klageteam
Opmærksomheden på klage- og erstatningssager i organisationen har bevirket at mange afdelinger har oprustet deres klagesagsteam.
Særligt i forhold til sårbare organiseringer på lægesekretærsiden, hvor der ved oplæring af flere og gennemgang af lokale arbejdsgange er sikret håndtering af sager uagtet sygdom eller ferie.
Derudover har flere afdelinger oprustet den gruppe af læger og sygeplejersker, der varetager dialog med klagere. Begge dele har haft en positiv effekt på sagsbehandlingen i hele organisationen.
Monitorering giver motivation
Monitorering af klage- og erstatningssager varetages af Kvalitetsafdelingen og er iværksat til at foregå på månedlig basis. Oversigten over monitoreringsfund kan kontinuerligt tilgås af hele sygehusets ledelseslag i ledelsesinformationssystemet.
Det giver indblik i og viden om, hvad der rører sig på sygehuset. Månedlig monitorering bevirker, at den viden hele tiden rummer nyeste sagsmateriale til gavn for såvel motivation, aktualitet, høj kvalitet og synlighed i organisationen.
Monitoreringen har skabt værdi ved at give mulighed for løbende organisatorisk videndeling og læring dels som led i orientering til sygehusledelsen og dels som lokal læring i afdelingerne. Når der ved monitorering kommer flere på hinanden lignende sager, er det for kvalitetsafdelingen muligt at lave en dybtgående journalaudit.
Herved kan det be- eller afkræftes, hvorvidt det er et tilfældigt mønster, eller om der er behov for en indsats på området.
Tættere samarbejde med partnere
For sygehuset og klinikerne er det en kendt udfordring, at der ved patientklager ofte kan være en tidsmæssig forskydning mellem forløbet og behandlingen af klagesagen på sygehuset.
Det skyldes dels muligheden for at klage indtil to år efter endt behandling og dels sagsbehandlingstid hos den relevante myndighed. Derfor har Kvalitetsafdelingen indledt et tæt samarbejde mellem Patientservice (klage- og erstatningssager) og risikomanagerne (patientsikkerhed) i Kvalitetsafdelingen.
Dette samarbejde giver mulighed for at drage nytte af viden på tværs og skabe læring i fællesskab. Således kan et indklaget forløb tidligere være sagsbehandlet og afsluttet i patientsikkerhedsregi.
Allerede kendt UTH’er
Frem for at udarbejde nye handleplaner giver det i nogle tilfælde større værdi at følge op på en tidligere handleplan, der er udarbejdet på baggrund af en utilsigtet hændelse med samme problematik. I forlængelse af projektet viste det sig, at tematikker og nogle forløb gik igen i såvel patientsikkerhedssystemet, som i patientklage- og erstatningssystemet.
Eksempel: Det kan vi lære af klagen
Et eksempel på et forløb er, hvor en afdeling har bedt om tilsyn på en patient fra en samarbejdsafdeling, indrapporteres en UTH. Tilsynet er gået ved pc’en, og patienten får aldrig fysisk besøg på stuen af den tilsynsgående læge, hvilket ved dette forløb har konsekvenser for patientsikkerheden.
Et af fundene ved efterfølgende analyse er behov for styrket kommunikation mellem de to afdelinger i tilsvarende situationer. Sidenhen modtages en patientklage fra de pårørende, der var til stede ved forløbet. Her bemærkes kommunikationen mellem de to afdelinger som problematiseret, frustreret og utryghedsskabende.
Som led i læring kan handleplanen fra UTH-analyse genbesøges med afdelingens lokale kvalitetsorganisation og justeres om nødvendigt. Dette for at sikre, at der drages nytte af den tidligere indsats og udvikles herpå.
Tidligere analyser hjælper
I ovenstående tilfælde vil den utilsigtede henvendelse for længst være færdigbehandlet, når patientklagen eller erstatningssagen modtages på sygehuset.
Derfor udnytter vi i samarbejdet i Kvalitetsafdelingen muligheden for at mødes og drøfte tværgående tematikker og læringspotentialer – altså potentialer for forbedring, der optræder i klage- eller erstatningssager, og som er fremkommet ved den nu afsluttede håndtering af utilsigtede hændelser.
Ved modtagelse af klage eller erstatningssag kan analysefund fra afsluttede utilsigtede hændelser tematisk genbesøges og undersøges for behov for finpudsning eller re-implementering.
Ikke samme systemer
Der er stor opmærksomhed på forskellen på de to systemer, herunder de sanktionerende muligheder i klage- og erstatningssagssystemet, og sagerne deles derfor ikke på detaljeniveau, men på lærings- og handlingsniveau.
Kvalitetsafdelingen har iværksat læringsbesøg på afdelingsniveau. Alle afdelinger tilbydes på efterspørgsel besøg fra Kvalitetsafdelingen, hvor afdelingens klage- og erstatningssager præsenteres i lokale mønstre og tendenser, og dermed gives afdelingen et særligt indblik i mulige forbedringspotentialer.
Læringsbesøgene retter sig mod alle medarbejdere i afdelingen. Erfaringen er, at repræsentanter fra alle faggrupper deltager.
På opfordring fra afdelingsledelserne er monitoreringen udvidet, således at den nu også rummer en sundhedsfaglig og specialespecifik tematisering, der kort beskriver hvad klagen handler om, f.eks. hofte, apopleksi eller covid-19. Denne tematisering giver indsigt i, hvor indsatser med fordel kan iværksættes, og hvordan patienterne oplever mødet med netop denne afdeling.
Psykologisk tryghed er vigtigt
For at arbejdet med læring af klage- og erstatningssager skal blive succesfuldt, er det væsentligt at have fokus på medarbejdernes tryghed. Det er afgørende, at der i forbindelse med arbejdet med patientoplevet kvalitet skabes sunde samarbejdskulturer, hvor der er plads til at ytre bekymringer, tale åbent om fejl og komme med forslag.
Derfor er der i organisationen stort fokus på »psykologisk tryghed«, og på hvilke redskaber vi kan tage i brug for at sikre dette i hverdagen og i arbejdet med forbedringer.
Som et led i at styrke psykologiske tryghed på sygehuset tilbyder Kvalitetsafdelingen afdelingerne oplæg og workshop om metoden, ligesom vi har udarbejdet vores egen interne, praktiske guide om psykologisk tryghed i arbejdsfællesskaber. Og størstedelen af afdelingerne efterspørger tilbuddet.
Ny indsigt med cases
Udover læringsbesøgene på de enkelte afdelinger er der på ledelsesniveau stort fokus på det bidrag, som patienters og pårørendes stemme giver gennem klage- og erstatningssager.
Vi har hver måned oplæg i sygehusets afdelingsledelsesforum. Her faciliteres en casedrøftelse, der rammesættes fra gang til gang om emner som den gode samtale, kultur, pårørende-kommunikation, imødekommenhed og venlighed.
Dette har til hensigt at give indsigt, inspiration og læring på tværs af organisationen og forankre det i den øverste ledergruppe.
Stærkere organisation
Casedrøftelserne på tværs af afdelingsledelser har således skabt værdi for organisationen. Det har givet en ny indsigt i såvel sagsindhold, mønstre og tendenser på sygehusniveau, ligesom det har skabt et grundlag for mere åbenhed omkring udfordringer og succeser.
Modellen har også vist, at der er behov for større involvering af mellemledere og klinikere for at sikre, at en optimal implementering af læringsperspektiverne rækker helt ud til klinikere i alle vagtlag og ikke isoleres på øverste ledelseslag i organisationen.
En gennemsigtig sagsbehandling
Det er undervejs blevet tydeligt, hvor værdifuldt løbende samarbejde i klage- og erstatningssagsbehandlernetværket og ledelseskraften er for succesen af arbejdet med at udnytte de patient- og pårørenderapporterede oplevelser i klage- og erstatningssager. Det er fortsat nødvendigt at have fokus på arbejdsgange for at sikre, at sagsbehandling er gennemsigtig, korrekt og effektiv.
I forhold til monitorering har Region Sjælland i projektperioden implementeret et nyt elektroniske sags- og dokumenthåndteringssystem (ESDH), som i langt højere grad end det tidligere system er anvendeligt til journalisering af klage- og erstatningssager.
Det er kompatibelt med Excel, hvormed koblingen mellem journalisering og monitorering er forenklet.
Fra papir til elektronik
Det kommende efterår arbejdes der målrettet mod at introducere alle kliniske afdelingers klagesagsbehandlere og afdelingsledere til det nye ESDH-system. Målet er, at alle personfølsomme data opbevares korrekt, og at alt samarbejde om klager og erstatningssager foregår gennem dette system. Her får lokale afdelingsledelser som noget nyt mulighed for systematisk overblik over igangværende sagsforløb og tidligere sager.
Monitorering af klager- og erstatningssager er fortsat meget håndholdt og tidskrævende, hvorfor der løbende afdækkes muligheder for automatisering, digitalisering og smidiggørelse af monitoreringsprocessen.
Eksempelvis arbejdes der på muligheden for at tilkoble kategorier og tematikker til den eksisterende journalisering i ESDH-systemet. Derved kan journalisering, sagsbehandling og monitorering samles i samme arbejdsgang.
Forhåbningen er, at data og læring på baggrund af klager- og erstatningssager på sigt vil blive systematiseret og udnyttet på samme nationale niveau som data og læring af utilsigtede hændelser.
Perspektiver
Projektet om at løfte og systematisere klage- og erstatningssager har givet de involverede sygehuse mulighed for at inddrage den data, som patientklager og erstatningssager rummer, til at skabe læring og forbedring på afdelingsniveau såvel som på sygehusniveau.
Selvom optimering af klage- og erstatningssagsområdet kan synes som en omfattende investering, viser det sig, at udnyttelse af den patientoplevede kvalitet fra klager- og erstatningssager skaber nuancer, forbedringsmuligheder og hidtil ukendte perspektiver, der rækker langt ind i mange af de klassiske kvalitetsopgaver og skaber værdi for patienter og sygehus.