Sundhedsklynger er en god tanke, men hvis de skal fungere, skal det være fagfolkenes projekt for patienterne. Ellers risikerer tre-fire politiske organisationer at støde sammen i et mødelokale.
Af Christian Freitag
De tre store søjler i sundhedsvæsnet: Sygehusene, kommunerne og praksissektoren har i de seneste 10-20 år hver især arbejdet på at udvikle gode forløb for patienterne inden for de rammer, der er sat for den enkelte sektor.
Økonomien har i høj grad understøttet dette: I de sidste 20 år har stort set al investering, belønning og anerkendelse i sundhedsvæsenet fokuseret på, at hver sektor skulle have deres del af sundhedsvæsenet til at fungere endnu bedre. Det er faktisk lykkedes ret godt.
Vi har set det på sygehusene med store byggerier, accelereret kirurgi, målrettet og højt specialiseret kræft- og hjerteforløb. Vi har set det i kommunerne med etablering af en betydelig sundhedsfaglig pleje- og observationskapacitet. Og vi har set det i praksissektoren med detaljerede aftaler om, hvordan vi skal håndtere bestemte patientgrupper i et givent praksisområde.
Oven i det er det faktisk også lykkedes at få beskrevet og gennemført nogle gode patientforløb, hvor patienterne går på tværs af de tre sektorer. Der er heldigvis mange eksempler: Hofte- og knæ-alloplastikker, kræftpakkeforløb, hjertepakker, kroniske endokrinologiske patientforløb (f.eks. diabetes), forløb for gravide – ja, listen er faktisk ret lang.
Men vi kommer ikke uden om, at gevinsterne primært er gået til de patienter, der er kendetegnet ved tre ting: For det første har de et relativt forudsigeligt forløb, de fejler ikke for mange andre ting, og for det tredje forstår de eller deres nærmeste at navigere rundt i sundhedsvæsenets mange tilbud.
Det sværeste til sidst
Vi kommer således ikke uden om, at det store fokus på hver enkelt sektors optimering og det store fokus på de forudsigelige forløb har haft sin pris. Både for det generelle samarbejde mellem de tre sektorer, og desværre også for de patienter, der typisk ikke følger disse forudsigelige behandlingsforløb.
Hvis man har fulgt debatten de seneste 10 år, er de fleste enige om, at behovet for bedre patientforløb er størst for:
• Den typisk ældre, sårbare medicinske patient med faldende funktionsniveau, stigende antal indlæggelser på sygehuset og et stigende behov for sundheds- og plejeydelser.
• Den kroniske, psykisk syge patient med et langvarigt behov for psykiatrisk, psykologisk og social behandling og støtte.
• Børn og unge med betydelige psykiske problemer.
Dertil kan man forestille sig, at sundhedsklynger kunne arbejde med at forbedre de specifikke problemer ved polyfarmaci, der kan blive forværret i overgangene mellem sektorerne, og de uhensigtsmæssige henvisningsforløb hvor patienten forsinkes unødigt. Samt det almen medicinske akutsystem, hvor man kunne forestille sig at se på et bedre samarbejde mellem lægevagten/1813, akutmodtagelsen og de kommunale akutfunktioner.
Alt i alt nogle væsentlige men også omfangsrige og komplekse patientforløb. Der ville være nok at tage fat på. Her bør det være Sundhedsstyrelsen, der nationalt fastlægger de patientgrupper og undergrupper, der vil være relevante for sundhedsklyngerne at arbejde med.
I det lys er dannelsen af klyngerne rigtig godt tænkt. Sundhedsklyngerne kan blive det forum, hvor de tre sektorer skal mødes for at skabe bedre forløb for patienterne – naturligvis for de patientgrupper, der falder lidt udenfor i det nuværende samarbejde.
En alt for stor opgave
Desværre ser det ud til, at Christiansborg vil meget mere med disse Sundhedsklynger. I loven står der:
»Sundhedsklyngen skal løfte populationsansvaret med udgangspunkt i akutsygehusenes optageområde og sikre sammenhæng i behandlings- og rehabiliteringsforløb på tværs af sundhedsområdet og i relevant omfang mellem sundhedssektoren og de tilgrænsende sektorer. Sundhedsklyngen skal samtidig styrke forebyggelse, kvalitet og omstilling til det primære sundhedsvæsen.« (§1 stk. 3).
I stedet for at fokusere på de patientforløb, der lider under den nuværende struktur, ser det ud til, at man udvider opgaven til at indeholde et generelt populationsansvar for de i gennemsnit knap 300.000 borgere i Sundhedsklyngen.
Der er ingen begrænsning af patientgrupperne, og man inddrager sågar samarbejdet med tilgrænsende sektorer. Arbejdet skal også omfatte »omstilling til det primære sundhedsvæsen« – en kæmpe opgave i sig selv, og som i øvrigt foregår flere andre steder allerede.
En helt ny organisation
Endelig pålægger man også sundhedsklyngerne et meget stort ansvar for forebyggelsen i det område den dækker. Igen tror jeg man vil for meget med denne nyskabelse. Forebyggelse skal først og fremmest ske uden for sundhedsvæsenet, og spørgsmålet er, om klyngerne ikke får rigeligt at se til med de komplekse patientforløb?
Man lægger altså op til, at sundhedsklyngen skal have et meget stort ansvarsområde. Det bliver også bekræftet af den politiske overbygning, der indeholder både regionrådsformænd og borgmestre.
Betyder det, at man ønsker at opbygge en helt ny organisation, som topledelserne i regionerne, kommunerne og PLO også skal sætte sig i spidsen for – oven i alt det de allerede har i forvejen?
Stik en finger i jorden
Politikere bliver i høj grad valgt på alt det gode, de vil gøre i fremtiden, men jeg håber også, at de vil vælges på, hvor realistiske deres planer er. Hvis vi tager en temperatur på sundhedsvæsenet anno 2022, så er der ingen tvivl om, at vi har nået meget i de senere år:
Sektoren er højproduktiv, fagligheden er generelt meget høj, og der er ved at komme meget tidssvarende faciliteter på sygehusene. Derudover har vi også fået en anerkendelse af, at det kommunale sundhedsvæsen og de praktiserende læger udgør nogle meget vigtige grundsten i fremtidens sundhedsvæsen.
Dér var vi ikke for bare 6-10 år siden. Til gengæld bliver politikerne også nødt til at se på de åbenlyse problemer, vi står i:
• Arbejdskadancen har nået et maksimum for rigtig mange medarbejdere – og det gælder i alle tre sektorer. Det ensidige fokus på produktivitet har haft sin pris.
• Medarbejderne er – for at sige det ligeud – »dødtrætte« af nye politiske projekter, der lyder som Rigets »Operation Morgenluft«, men som primært stimulerer alle de politikere og ledere, som har fundet på projekterne, og som de nu selv skal stå i spidsen for.
• Antallet af detaljerede retningslinjer, betænkninger og kvalitetsstandarder har nået et omfang, så personalet oplever dem som en tilsidesættelse af den uddannelse og erfaring, de har opnået gennem mange år, i stedet for at de kunne fungere som den hjælp, de sikkert er tænkt som.
• Nulfejlskulturen har gjort alle mere defensive i deres tilgang til patienterne og de pårørende. Man vil hellere spilde ressourcer, end man vil risikere en klagesag eller en pressestorm.
• De moderne it-systemer er i høj grad bygget op omkring princippet om, at »du kan ikke komme videre i dit arbejde, før du har udfyldt samtlige tomme felter på dit skærmbillede«. Det påvirker både medarbejdere og patienter.
Ikke alle problemer kan løses
Samtidig med de nævnte oplevelser slås alle tre sektorer med betydelige rekrutteringsproblemer, særligt inden for visse faggrupper, specialer, afdelinger og geografiske områder.
Det er i den verden, at politikere, administratorer og ledere nu skal sælge ideen om, at vi nu skal til at løse nærmest alle problemerne i sundhedsvæsenet gennem etablering af disse 21 sundhedsklynger, som skal ledes og styres af regionsrådspolitikere, en masse borgmestre og PLO.
Man fristes til at spørge politikerne: Hvordan ville I selv reagere, hvis I var en travl hjemmesygeplejerske i Næstved Kommune?
Respekt for faglighed
På trods af udfordringerne må konklusionen ikke være, at vi så hellere må opgive ideen om de 21 sundhedsklynger. Den bør i stedet være, at opbygningen bør ske med udgangspunkt i den situation, vi har, og i en dyb respekt for den faglighed som det danske sundhedsvæsen indeholder.
Og så bør beslutningstagerne ikke sætte sig selv i spidsen for udviklingen. De bør faktisk sætte medarbejderne i spidsen for udviklingen.
Det betyder, at politikerne ikke må love, at disse klynger løser alle sundhedsvæsenets problemer – faktisk løser de kun en ret lille del i de kommende år. Til gengæld kan politikerne håbe på, at vi har et langt bedre fundament om fem år.
Samtidig undgår politikerne, at de til den tid skal forklare sig ud af, hvorfor man stadig ikke har fået løst de store og velkendte problemer med sammenhængende patientforløb, som med sikkerhed også vil være der til den tid.
Mindre ambitiøs, mere konkret
I stedet for de meget ambitiøse, men også meget komplekse rammer og mål, der er beskrevet i loven, bør de i stedet være mindre ambitiøse og til gengæld mere konkrete:
Fundamentet i de 21 sundhedsklynger bør bæres og udgøres af udvalgte fagpersoner, der endnu ikke har sluppet arbejdet med patienterne. Det kunne f.eks. være en ledende overlæge fra akutmodtagelsen/medicinsk afdeling/psykiatrisk afdeling og en erfaren ledende sygeplejerske fra hjemmesygeplejen eller de kommunale akutpladser samt en erfaren praktiserende læge fra optageområdet. Måske to fra hver sektor, plus en støttende sekretærfunktion.
Klyngen udvælger selv én eller to velafgrænsede patientgrupper, hvor behovet er størst som ældre sårbare, psykiatriske patienter og børn og unge. Klyngen vælger naturligvis ud fra, hvad der giver bedst mening i netop deres klyngeområde. De opstiller selv mål, indsatsområder og arbejdsfordeling, og de evaluerer selv udviklingen, men rapporterer naturligvis tilbage til den politiske følgegruppe (region/kommuner/PLO).
Derudover får klyngen også efterfølgende tildelt de nødvendige ressourcer af den politiske følgegruppe.
Begræns klyngearbejdet
En sådan konkretiseret fremgangsmåde vil kunne medføre, at der ville være et betydeligt ejerskab blandt medarbejderne, fordi arbejdet er konkret og baseret på deres egen dagligdag med patienterne. Det vil give en reel motivation, fordi målene er afgrænset, realistiske og mærkbare i dagligdagen.
Derudover vil de tre sektorer lære hinanden at kende – og det er der behov for. Samtidig vil visse patienter rent faktisk mærke fremgang, om end ikke alle på en gang.
Hvis man bruger den fremgangsmåde i stedet for den meget politisk styrede, så vil man faktisk også følge de erfaringer og anbefalinger, som forskningen viser.
Professor Janne Seemann fra Aalborg Universitet beskriver samarbejdet som en koalition, og argumenterer meget direkte for, at hverken politikere eller topledere kan skabe den reelle fremdrift – det kan kun de praktisk arbejdende fagprofessionelle. Professoren beskriver også, at hvis ikke ledelserne er klar til reelt at understøtte frem for at styre det lokale arbejde, så ender det i stedet i skuffede forventninger på et operationelt niveau, og det giver naturligvis også skuffelser på strategisk niveau.
Ved at benytte denne mindre indgribende tilgang undgår man også at gribe ind i de mange gode patientforløb, der allerede findes i dag både internt i de enkelte sektorer, men også i det samarbejde, der faktisk fungerer tilfredsstillende i dag.
Fordelen ved den mere begrænsede udgave af klyngearbejdet er også, at man anerkender det selvstyre, der ligger politisk i de tre sektorer. Derved reducerer man risikoen for, at sundhedsklyngerne bliver en politisk kampplads for at få indflydelse i sundhedsvæsenet. Og hverken regionerne, kommunerne eller de praktiserende læger bør føle sig truet på selvstyret på grund af arbejdet i disse klynger.
Det bliver en test af tålmodigheden
Hvis man vælger den vej, stiller det naturligvis betydelige krav til både regionerne, sygehusene, kommunerne og de praktiserende læger. For det første er spørgsmålet, om vi er klar til at overlade arbejdet i sundhedsklyngerne til klyngerne selv, og dermed »nøjes« med at tage det overordnede, politiske ansvar?
For det andet: Kan vi i hver enkelt sundhedsklynge stille op med to-tre fagpersoner, som repræsenterer alle enheder i den pågældende sundhedsklynge for en given patientgruppe? Det burde være overskueligt for det ene sygehus i sundhedsklyngen, men det bliver en oplagt udfordring for kommunerne og de praksisklinikker, der er i en given klynge.
De fageksperter, der udpeges til sundhedsklyngerne, skal ikke bare møde op med deres faglighed, de skal dels fagligt også kunne repræsentere deres bagland og se ud over deres egen sektor og have blik for hele patientforløbet.
For det tredje er spørgsmålet, om vi kan acceptere, at etableringen af disse sundhedsklynger ikke kun drejer sig om at forbedre og effektivisere patientforløb, men også drejer sig om at igangsætte en proces, der med tiden vil bidrage til en større forståelse, tillid og fællesskab de tre sektorer imellem? Kan vi acceptere denne »tålmodighedstest«?
Hvis ikke parterne kan svare entydigt ja til disse spørgsmål, så skal man naturligvis overveje, om man skal vælge en anden vej i stedet.
Lige det vi har brug for
I alle tre sektorer ser og slås fagpersoner nærmest dagligt med patientforløb, hvor patientens overgang fra en sektor til en anden medfører dobbeltarbejde, gentagne frustrationer, fejl, der indberettes som utilsigtede hændelser, utilfredse patienter og pårørende samt spild af sundhedsvæsenets samlede ressourcer.
Det er årsagen til, at jeg tror, at sundhedsklynger kan blive en succes, hvis man griber det rigtigt an. Hvis medarbejderne ser mulighederne for forbedring for både patienterne og deres egen arbejdsdag, vil de kunne tage ejerskab i klyngerne, hvilket vil være en afgørende forudsætning for succesen.
Dermed vil patienterne i sidste ende få noget reelt positivt ud af dette samarbejde på tværs af sektorer.
Gode forudsætninger
Ud over at det kræver en væsentlig udbygning af kapaciteten i både kommunerne og i almen praksis, kræver det også, at de tre sektorer lærer hinanden bedre at kende. Vi har behov for et formaliseret forum, der ikke kun handler om fejl og utilsigtede hændelser, men som også handler om at udvikle de tre sektorers samarbejde.
Selvom det er vanskeligt, når vi nu ikke er samlet under samme politiske og faglige ledelse, så er vi alligevel ikke dårligt stillet, hvis vi sammenligner med andre lande. Vi har en meget homogen sygehussektor, en meget homogen kommunal sektor og en meget homogen almen praksis.
Hvis vi kan udviklet samarbejdet og ledelsen omkring samarbejdet, så har vi gode forudsætninger for at sikre forbedringer i hele landet på et område, hvor de fleste andre lande har langt større udfordringer, end vi har her i Danmark.