En systematisk monitorering af uligheden i sundhedsvæsenet kan være et vigtigt værktøj til at reducere uligheden. En række juridiske og tekniske barrierer står dog desværre i vejen.
Af Søren Paaske Johnsen
Social ulighed i sundhed udgør både nationalt og internationalt en stor samfundsmæssig udfordring. En omfattende videnskabelig evidens har således igennem årtier påvist systematiske forskelle i borgeres syge- og dødelighed, som relaterer sig til forskelle i forhold som for eksempel uddannelse, indkomst og tilknytning til arbejdsmarkedet [1,2].
Årsagerne til uligheden er komplekse og beror i vidt omfang på forhold, som ligger uden for sundhedsvæsenets kontrol i form af eksempelvis genetik, kulturelle normer og makroøkonomisk udvikling.
Sundhedsvæsenet spiller dog også en rolle i forhold til at reducere eller øge ulighed i sundhed. Det gælder på tværs af sektorer, inklusive de kommunale forebyggelses- og rehabiliteringsindsatser, almen praksis, praktiserende speciallæger og den sygehusbaserede behandling. Og det gælder gennem hele livsforløbet for den individuelle borger lige fra svangreomsorg og sundhedspleje tidligt i livet til palliation ved livets afslutning [3].
Udvikling af et stærkt sundhedsvæsen med let og lige adgang for alle borgere uanset socioøkonomisk baggrund har igennem mange årtier været den primære sundhedspolitiske strategi for at løse problemet med ulighed i sundhed. Men trods gode intentioner hos skiftende regeringer synes problemets omfang og kompleksitet nærmere at være stigende end aftagende.
I denne artikel beskrives, hvordan en systematisk monitorering af uligheden kan være et vigtigt værktøj i forbindelse med at reducere uligheden. Desværre hæmmer en række juridiske og tekniske barrierer etableringen af en sådan monitorering.
Ligger i DNA’et for vores velfærdsmodel
Det ligger i selve DNA’et for den nordiske velfærdsmodel, at sundhedsvæsenet skal være tilgængeligt for alle borgere og tilbyde sundhedsydelser af en ensartet høj kvalitet til hele befolkningen.
Det kan derfor forekomme paradoksalt, at der i disse år løbende fremkommer videnskabelig dokumentation for, at utilsigtet socioøkonomiske ulighed i mødet mellem borger og sundhedsvæsen også eksisterer i et skattefinansieret offentligt sundhedsvæsen.
Årsagerne hertil er formentlig mange, og oftest er de ikke formelt undersøgt med videnskabelige metoder. Det kan dog konstateres, at ulighederne både vedrører ulighed i forhold til adgang og forbrug af relevante sundhedsydelser og ulighed i selve kvaliteten af de sundhedsydelser, der gives.
Social skævhed i forbrug af sundhedsydelser
Efterspørgsel af sundhedsydelser afhænger af en kombination af adgang til sundhedsvæsenets ressourcer og patienternes viden og forventninger.
Fordelingen af befolkningens forbrug af sundhedsydelser udviser således en betydelig social skævhed i form af en højere frekvens af skadestuebesøg blandt socioøkonomisk dårligt stillede, mens der er et lavere forbrug af ydelser fra almen praksis, herunder særligt forebyggende undersøgelser som børneundersøgelser og deltagelse i screeningsprogrammer.
Dertil kommer længere patientrelaterede forsinkelser i tiden fra oplevet symptom til første henvendelse til egen læge. Omsætningen af efterspørgsel til egentligt forbrug af sundhedsydelser er i høj grad påvirkelig af faktorer som geografiske afstande, egenbetaling, ventetid og personlige ressourcer, altså faktorer med betydelig social ulighed.
Det er således velkendt, at vi i Danmark har en betydelig ulighed i den geografiske fordeling af eksempelvis praktiserende læger, så områder karakteriseret ved en høj andel af borgere med dårlige socioøkonomiske forhold i mange tilfælde har en mindre tæthed af praktiserende læger sammenlignet med mere velstillede områder.
Forskelligt kvalitetsniveau i sundhedsydelser
Ulighed i kvaliteten af de sundhedsydelser, som leveres til befolkningen, er imidlertid også et væsentligt problem, ikke mindst i et etisk perspektiv. Patienter, som behandles i sundhedsvæsenet, vil have en berettiget forventning om, at det samme høje kvalitetsniveau leveres til alle patienter uanset socioøkonomisk baggrund.
Desværre er der fremkommet en række undersøgelser, som på tværs af forskellige sygdomsområder indikerer, at sundhedsvæsenet ikke i alle tilfælde kan leve op til denne forventning. Disse undersøgelser er primært foretaget med udgangspunkt i de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, som drives i regi af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP).
Procesindikatorer og resultatindikatorer
Databaserne monitorerer behandlingskvaliteten på hospitalerne via procesindikatorer og resultatindikatorer.
Procesindikatorerne er inden for de enkelte sygdomsområder udvalgt af en multidisciplinær faglig styregruppe, som via gennemgang af den tilgængelige evidens, herunder særligt eksisterende nationale kliniske retningslinjer, har defineret hvilke faglige procesindikatorer, der afspejler behandling, pleje og rehabilitering af høj kvalitet i patientforløbet.
Resultatindikatorerne, som ligeledes defineres af de faglige styregrupper, afspejler udfaldet af sygdomsforløbet i form af eksempelvis funktionsniveau, reoperation, ikke-planlagt genindlæggelse og mortalitet.
Socioøkonomisk ulighed i målopfyldelse
Der er gennemført undersøgelser inden for en række områder som for eksempel hjertesvigt, stroke, hoftenære lårbensbrud og KOL specifikt med fokus på at undersøge socioøkonomisk ulighed i opfyldelsen af de procesindikatorer, som de respektive kliniske kvalitetsdatabaser monitorerer [4-7].
Der tegner sig her et blandet billede ved, at der i flere, men ikke alle, studier påvises en socioøkonomisk ulighed i opfyldelse af kvalitetsmålene.
Endvidere er der på nogle områder tilsyneladende over tid sket en reduktion i omfanget af ulighed. Det gælder eksempelvis hos patienter med KOL, som ses ambulant på de lungemedicinske afdelinger [7], mens der tilsyneladende stadig er social ulighed, når det gælder den akutte behandling af patienter med stroke [4].
Omfattende analyse fra Rigsrevisionen
Den formentlig mest omfattende analyse af omfanget af utilsigtet ulighed i kvaliteten i sundhedsvæsenet fremkom i 2019 i forbindelse med publiceringen af Rigsrevisionens beretning om ikke begrundede forskelle i behandlingskvaliteten på danske sygehuse [8].
Beretningen tog specifikt afsæt i Sundhedslovens formålsparagraf om blandt andet at sikre let og lige adgang til behandling af høj kvalitet og omfattede to hovedafsnit.
I første afsnit blev det undersøgt, om Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne har etableret tilstrækkelige rammer for at sikre ens behandlingskvalitet på sygehusene. Det blev herunder specifikt undersøgt, om rammerne gør det muligt at afdække årsager til forskelle i behandlingskvaliteten for at reducere ikkebegrundede forskelle.
Andet afsnit omfattede en analyse af data fra udvalgte landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser for at belyse, om der var tegn på forskelle i behandlingen, som ikke umiddelbart kunne tilskrives faglige hensyn eller patienternes egne ønsker.
Maksimal forskel i behandlingskvalitet belyst
Formålet med den registerbaserede analyse var at belyse den maksimale forskel i behandlingskvalitet, som kunne observeres blandt patienter inden for udvalgte sygdomsområder i form af hjertesvigt, KOL, stroke og hoftenære lårbensbrud på danske sygehuse.
En sammenligning af patientkarakteristika mellem de bedst og værst stillede patienter – altså de patienter, som havde henholdsvis den relativt højeste og laveste sandsynlighed for en optimal behandling i henhold til gældende anbefalinger fra nationale kliniske retningslinjer – var ikke helt entydige mellem sygdomsområderne.
I gruppen med de værst stillede patienter var dog en generelt overvægt af patienter, som var ældre, ikke havde tilknytning til arbejdsstyrken, eller som havde kortere uddannelse, lavere indtægt, høj sværhedsgrad af underliggende sygdom og alvorlige konkurrerende sygdomme.
Generelt var der en klar forskel i andelen af patienter med opfyldte procesindikatorer, altså både de individuelle indikatorer og den samlede opfyldelse af alle indikatorer, når de bedst og værst stillede patienter blev sammenlignet.
Udviklingen går mod større forskelle
Analyserne belyste også udviklingen over tid, og heraf fremgik det, at udviklingen ikke gik imod mindre forskelle. Således var forskellen i andelen, som opfyldte alle relevante procesindikatorer, voksende blandt patienter med hjertesvigt og hoftenære frakturer, mens den var konstant blandt patienter med stroke og KOL.
I analyserne vedrørende mortalitet og genindlæggelse viste beretningen, at der som forventet var en stor forskel mellem de bedst og værst stillede patienter på grund af deres forskelle i patientkarakteristika. Eksempelvis var odds-ratio for død inden for 30 dage cirka 25 gange forhøjet hos de værst stillede patienter med stroke sammenlignet med de bedst stillede.
Analyserne indikerede endvidere, at disse forskelle i flere tilfælde var større, end de behøvede at være. Hvis man antog, at de værst stillede patienter med stroke havde fået samme behandlingskvalitet som de bedst stillede, ville forskellen i mortalitet potentielt kunne reduceres med 23 procent i denne patientgruppe.
Manglende monitorering af social ulighed
Rigsrevisionens beretning rummede på den ene side en anerkendelse til Sundheds- og Ældreministeriet og regionerne for at have iværksat en række kvalitetsudviklingsinitiativer på sygehusene. På den anden side indeholdt beretningen også en kritik af, at der ikke i tilstrækkelig grad havde været opmærksomhed på at sikre en ensartet høj kvalitet til alle patienter uanset baggrund.
Der har således ikke været gennemført en systematisk monitorering af udviklingen over tid i den sociale ulighed i behandlingskvaliteten til trods for, at sådanne forskelle kan have alvorlige kliniske implikationer.
Manglende monitorering af den social ulighed i behandlingen gør det selvsagt vanskeligt grænsende til umuligt at identificere, hvor problemerne opstår og løbende evaluere, om de iværksatte initiativer har den ønskede effekt.
Barrierer for videre udvikling
Den eksisterende evidens for ulighed i behandlingskvaliteten i sundhedsvæsenet er helt overvejende fremkommet dels via Rigsrevisionens beretning, dels via den sporadiske forskning på området. Der er således ikke tale om evidens, som er resultatet af en koordineret national strategi.
Der er endvidere tale om punktvise nedslag, altså analyser af udvalgte sygdomme i afgrænsede tidsperioder frem for en løbende opdateret systematisk monitorering. Rigsrevisionen kom i sin beretning med en klar anbefaling om at få etableret en sådan monitorering, men det er endnu ikke sket her 2,5 år efter publiceringen af beretningen.
Der er formentlig flere forskellige faktorer, som har bidraget til, at en løsning har trukket i langdrag. COVID-19-pandemien er givetvis en faktor, som generelt har haft betydelig negativ indflydelse på hele kvalitetsudviklingsindsatsen.
Juridiske og tekniske begrænsninger
En mere specifik forklaring er dog juridiske og tekniske begrænsninger samt potentielt også strategiske og økonomiske hensyn, som vanskeliggør, at data om socioøkonomiske faktorer på mere rutinemæssig basis kan blive inddraget i kvalitetsudviklingsarbejdet.
Den primære kilde til socioøkonomiske data vedrørende den danske befolkning er således Danmarks Statistik, som via deres Forskerserviceordning giver mulighed for, at eksterne forskere mod betaling kan få adgang til at arbejde med data.
Danmarks Statistik huser meget detaljerede og komplette socioøkonomiske data på individniveau vedrørende en bred vifte af socioøkonomiske forhold, eksempelvis klassiske socioøkonomiske variable som indtægt, uddannelse og arbejdsmarkedstilknytning og afledte kompositte mål som socialgruppe.
Hertil kommer andre sociale og demografiske variable, for eksempelvis oprindelsesland, familiestatus, størrelse af bopæl og modtagelse af sociale ydelser.
Monopoltilstand inden for statistik
Store dele af disse data kan for nuværende kun tilgås inden for rammerne af Danmarks Statistiks servermiljø. Det vil sige, at der er en monopoltilstand, som uundgåeligt giver Danmarks Statistik som institution et strategisk og økonomisk incitament til at fastholde data inden for egne rammer.
Det betyder, at data ikke kan anvendes i andre produktionsmiljøer som eksempelvis RKKP og dermed ikke kan understøtte det løbende kvalitetsarbejde i de kliniske kvalitetsdatabaser og arbejdet med ulighed i sundhed som en kvalitetsparameter på institutionsniveau i sundhedsvæsenet. Eksempelvis er det ikke tilladt at identificere enkeltindivider med henblik på journalaudit ud fra disse data.
Omvendt er det vanskeligt at se realistiske alternativer til at arbejde med data fra Danmarks Statistik. Al erfaring viser således, at det er meget vanskeligt at indsamle valide og komplette håndholdte socioøkonomiske data i klinisk praksis. Dels fordi det vil kræve meget store ressourcer, dels fordi patienter og pårørende ikke altid vil være i stand til eller villige at levere korrekte informationer.
En vej videre frem
Hvis der ikke sker en liberalisering i de nuværende regler, vil en opfyldelse af ambitionen om en systematisk monitorering af social ulighed i behandlingskvaliteten forudsætte, at monitoreringen kan etableres via de data, som Danmarks Statistik ligger inde med. Data vil så kunne kobles regelmæssigt, eksempelvis årligt, med data fra RKKP’s databaser, om end en hyppigere og automatiseret proces ville være at foretrække.
Herefter vil udviklingen i den sociale ulighed i behandlingskvalitet og kliniske udfald kunne monitoreres på et aggregeret niveau inden for specifikke sygdomsområder, for eksempel for hele landet eller opdelt separat for de enkelte regioner. Monitoreringen kan ikke afvikles med direkte integration til de regionale ledelsesinformationssystemer, som det ellers kendes fra de løbende månedlige standardrapporter fra de kliniske kvalitetsdatabaser.
Betydeligt potentiale
Omvendt vil det være muligt at kunne følge den overordnede udvikling i behandlingskvaliteten i forhold til forskellige socioøkonomiske dimensioner og på tværs af sygdomsområder. Selv om dette setup rummer en række begrænsninger, rummer det også et betydeligt potentiale i forhold til at gøre det dataunderstøttede kvalitetsarbejde endnu mere kvalificeret og vedkommende.
Det vil også imødekomme både kritikken fra Rigsrevisionen og ambitionen om at berige kvalitetsarbejdet med data, som ikke lægger beslag på mere arbejdstid for det kliniske personale. Endelig vil det være et i internationalt sammenhæng enestående set-up for kvalitetsarbejdet, som vil kombinere en række unikke danske dataressourcer.
Referencer
- Social ulighed i Sundhed og Sygdom. Sundhedsstyrelsen, København, 2020. Tilgængelig på: https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2020/Ulighed-i-sundhed/Social-ulighed-i-sundhed-og-sygdom-tilgaengelig.ashx
- Social Ulighed i Kræft i Danmark. Hvidbog. Kræftens Bekæmpelse. København, 2019. Tilgængelig på: https://www.cancer.dk/dyn/resources/File/file/6/7826/1551789863/hvidbog_social_ulighed_kraeft_i_danmark.pdf
- Indsatser mod Ulighed i Sundhed. Sundhedsstyrelsen, København, 2020. https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2020/Ulighed-i-sundhed/Indsatser-mod-ulighed-i-sundhed-tilgaengelig.ashx
- Hyldgård VB, Johnsen SP, Støvring H, Søgaard R. Socioeconomic Status And Acute Stroke Care: Has The Inequality Gap Been Closed? Clin Epidemiol. 2019;11:933-941.
- Schjødt I, Johnsen SP, Strömberg A, Valentin JB, Løgstrup BB. Inequalities in heart failure care in a tax-financed universal healthcare system: a nationwide population-based cohort study. ESC Heart Fail. 2020;7:3095-3108.
- Kristensen PK, Thillemann TM, Pedersen AB, Søballe K, Johnsen SP. Socioeconomic inequality in clinical outcome among hip fracture patients: a nationwide cohort study. Osteoporos Int. 2017;28:1233-1243.
- Tøttenborg SS, Lange P, Thomsen RW, Nielsen H, Johnsen SP. Reducing socioeconomic inequalities in COPD care in the hospital outpatient setting – A nationwide initiative. Respir Med. 2017;125:19-23.
- Rigsrevisionens beretning afgivet til Folketinget med Statsrevisorernes bemærkninger. Forskelle i behandlingskvaliteten på sygehusene. København, 2019. Tilgængelig på: https://www.ft.dk/~/media/sites/statsrevisorerne/dokumenter/2018/beretning-9-2018-om-forskelle-i-behandlingskvaliteten-paa-sygehusene.ashx?la=da