Ikke alene stiger uligheden i sundhed, men den sociale ulighed i mødet med sundhedsvæsenet stiger også, trods Sundhedslovens formålsparagraf om lige og let adgang for alle (Kjeld m.fl. 2022). Der er altså et problem, som kalder på forandring. Social ulighed i sundhed har som bekendt mange udspring og årsager. Ofte er udsathed og sårbarhed allerede til stede fra fostertilstanden, så hvorfor nu den snak om mødet med sundhedsvæsenet? Jo, fordi mødet med sundhedsvæsenet både rummer et formindskende og forstærkende potentiale, når vi taler om social ulighed i sundhed.
Sundhedsvæsenet er heldigvis velfungerende for de fleste af os, nemlig de 80 pct. af befolkningen med flest sundhedskompetencer (Aaby m.fl. 2022), men hvad med de sidste 20 pct. med de færreste sundhedskompetencer? Her er det ofte civilsamfundsorganisationer og den sociale sektor, som er gode til at tage sig af og kompensere.
Sundhedskompetence handler dog ikke alene om den enkeltes formåen, men er »en kombination af de personlige kompetencer og ressourcer i omgivelserne, der bestemmer menneskers mulighed for at finde, forstå, vurdere og bruge information til at tage beslutninger om sundhed (…) og den måde sundhedstilbud, organisationer og systemer gør information og ressourcer tilgængelige for mennesker med forskellige sundhedskompetencer.« (Ibid.)
Edwards m.fl. (2015) supplerer den individuelle og organisatoriske sundhedskompetence med distribueret sundhedskompetence: »Betydningen af samspillet mellem individer, familie og sociale fællesskabers betydning for den enkeltes evne til at opsøge, forstå og vurdere sundhedsinformation«.
Men den enkelte skal i dag besidde stærke sundhedskompetencer for at få adgang til og udbytte af sundhedsvæsenets tilbud. Chancerne for et godt udbytte øges af adgang til ressourcer i omgivelserne, f.eks. pårørende der kan hjælpe med at finde vej og at fastholde information fra konsultationer, hvor man måske er følelsesmæssigt ude af balance og derfor kan have sværere ved at forstå og huske, hvad der bliver sagt.
Vores holdning er, at sundhedsvæsenets opgave er at udligne disse skel mellem dem, der er uønskede alene med få sundhedskompetencer og dem, der har ressourcestærke pårørende og mange sundhedskompetencer. Sundhedsvæsenet skal gøre sig tilgængeligt for alle og ikke at forstærke forskellene for de mennesker, der står sårbart i mødet med sundhedsvæsenet.
Hvad er barriererne for lige adgang til sundhed?
Når nu sundhedsloven lover let og lige adgang, hvad er det så, der bøvler i virkeligheden?
Valentin m.fl. (2023) finder barrierer og behov for interventioner på flere niveauer (figur 1):
- På det individuelle niveau (blåt felt) er barrierer for adgang til sundhed f.eks. kulturelle og sproglige, usunde leveforhold, en lav grad af sundhedskompetence, socioøkonomisk status, samt social støtte.
- På det sociale niveau (grønt felt) er barrierer f.eks. kommunikationsvanskeligheder som følge af utilstrækkelige kompetencer hos personalet, lav tillid til personalet som følge af tidligere dårlige erfaringer samt social distance som følge af personalets fordomme og lave grad af empati og respekt for mennesker i sårbare positioner.
- På det systemiske niveau (gult felt) er barrierer mangel på ressourcer (personale og tid), høj kompleksitet, som kan gøre det svært at navigere, og at det er svært at få adgang til og profitere af specialiseret behandling for mennesker i sårbare positioner.
I lyset af denne alvorlige situation er det relevant at spørge om ikke sundhedsvæsenet har behov for civilsamfundet for at overkomme nogle af disse barrierer og skabe den nødvendige forandring? Vi tager afsæt i et eksempel på en civilsamfundsorganisation, vi selv er en del af, nemlig Social Sundhed.
Social Sundhed er et Kinderæg
Social Sundhed er en landsdækkende NGO, hvor professionelle rådgivere, gennem åbne rådgivningstelefoner, skaber kontakt med mennesker, som har alvorligt brug for hjælp til at benytte sundhedsvæsenet.
Rådgiverne faciliterer og koordinerer, at sundhedsfaglige studerende melder sig som frivillige brobyggere til at støtte, motivere og ledsage mennesker, som har brug for hjælp i deres kontakt med sundhedssystemet.
Brobyggeren sikrer, at det enkelte menneske møder op til sundhedsaftaler, skaber tryghed og støtter op om kommunikationen mellem patient og sundhedsprofessionel. Dette styrker sundhedstilstanden og sundhedskompetencerne hos den enkelte, men udbyttet går begge veje.
Når brobyggeren som kommende sundhedsprofessionel får praksiserfaring med, hvordan mennesker i udsatte eller sårbare positioner oplever mødet med sundhedsvæsenet, opbygger brobyggeren den nødvendige redskabskasse af kompetencer til at kunne nedbringe ulighed i sundhed i sit fremtidige virke, både i mødet med den enkelte patient og ved at opbygge den organisatoriske sundhedskompetence.
Når civilsamfundet, som i eksemplet Social Sundhed, organiserer sig, så indsatsen både er
- frivilligt socialt arbejde som styrker den enkelte, der står sårbart i mødet med sundhedsvæsenet (det blå felt i figur 1) og forbedrer kvaliteten af interaktionen (det grønne felt i figur 1) og
- ekstra-curriculær uddannelse af sundhedsfaglige studerende i de kompetencer, der ikke er tilstrækkeligt til stede (det grønne felt i figur 1), og som skal modvirke fordomme, øge empati og respekt,
er antagelsen, at den frivillige sociale og uddannelsesmæssige indsats på længere sigt kan bidrage til forandring af sundhedsvæsenet, foranlediget af det sundhedsfaglige personale, som under studierne gennem deres frivillige arbejde har tilegnet sig de nødvendige kompetencer.
Det sundhedsvæsen kan i højere grad kompensere for og tilpasse sig mennesker i sårbare positioner, så den sociale lighed i mødet med sundhedsvæsenet stiger.
Social Sundhed er derfor et Kinderæg med hele tre målgrupper og succeskriterier med forskellige tidshorisonter:
- det menneske, som står sårbart i mødet med sundhedsvæsenet
- de sundhedsfaglige studerende, som er frivillige brobyggere og en del af fremtidens sundhedsvæsen og endelig er
- ledere og medarbejdere i sundhedsvæsenet målgruppe for indsatsen på længere sigt
Når civilsamfundet lægger sig, ikke parallelt til, men i forlængelse af og forstærker sundhedsvæsenet, kan civilsamfundet blive en integreret del af et samlet og stærkere sundhedsvæsen.
Sundhedsvæsenets indretning og kompetencer
Årsagerne til en række udfordringer i sundhedsvæsenet placeres ofte uden for de ledere og medarbejdere, som arbejder i sundhedsvæsenet, f.eks. demografi, økonomi og teknologi.
Men nyligt studie dokumenterer, at mennesker med samme socioøkonomiske status som lægen, de sidder overfor, får tilbudt bedre behandlingsmuligheder og oplever større udbytte af indsatsen end mennesker af lavere socioøkonomisk status, som får tilbudt ringere behandling og oplever dårligere udbytte (Kristiansen og Sheng, 2022).
Når 20 pct. af befolkningen ikke profiterer af sundhedsvæsenet, skyldes det altså både levevilkår, socioøkonomisk status mv. og den forskelsbehandling, der sker i mødet mellem mennesket, der står sårbart og sundhedsvæsenet, mellem fagperson og patient (Kjeld o.a. 2022). Forskelsbehandlingen er ulovlig – sundhedsloven tilsiger lige adgang for alle.
Fordomme og bias kan vi heldigvis gøre noget ved. Lad os udfordre, hvordan der uddannes til, kompetenceudvikles og organiseres i sundhedsvæsenet. Alle emner, der eksisterer omfattende viden om og erfaring med.
I mesterlære hos det sårbare menneske
Sundhedsvæsenets praktiske uddannelsesmodel er i vid udstrækning kendetegnet af moderne variationer af mesterlære. Det har mange fordele at kunne lære af mere erfarne kolleger, men det kan også være med til at fastholde vaner og tænkning, som måske trænger til at blive udfordret for at ændre på den stigende sociale ulighed i sundhed?
Et aktuelt og væsentligt spørgsmål at stille er: Hvordan kan sundhedsvæsenet arbejde systematisk med at uddanne nuværende og kommende medarbejdere i forhold til ubevidst bias, racisme og fordomme?
I Social Sundhed foregår dette ved, at mesterlærerelationen er vendt på hovedet. Det er det menneske, som står sårbart i mødet med sundhedsvæsenet, som lærer den sundhedsfaglige studerende om barrierer og betydningen af bias og fordomme.
De sundhedsfaglige studerende kommer styrkede ud af at opsøge den erfaringsbaserede læring som frivillige brobyggere. Her træner de relationelle og kommunikative kompetencer, samtidig med at de udfører skræddersyet socialt arbejde (Tonnesen o.a. 2023a).
De studerende lærer at se noget andet og mere end de kunne, før de blev brobyggere (Tonnesen o.a. 2023b). Som brobyggere kan de således bidrage til at styrke såvel den individuelle som den distribuerede sundhedskompetence.
Kan civilsamfundsorganisationer bidrage?
Social Sundhed har potentiale til at bidrage til systeminnovation i sundhedsvæsenet, når man erkender, at den måde man indretter sig på i sundhedsvæsenet, skal kompensere for forskelle i individuelle sundhedskompetencer.
I praksis vil det være muligt, at den organisatoriske sundhedskompetence imødegår risikoen for privilegie-blindhed og de socioøkonomiske bias beskrevet ovenfor. Efterhånden som hundredvis af sundhedsfaglige studerende, der har været frivillige brobyggere, bliver færdiguddannede og får jobs i sundhedsvæsenet, vil den akkumulerede effekt af mesterlæren forventeligt vise sig på dette systemiske niveau.
Kinderægget rummer tre vigtige elementer.
For det første forskyder det målgruppen for hjælp og forandring fra mennesker i sårbare positioner til de sundhedsprofessionelle og sundhedsvæsenet.
For det andet synliggør det, hvordan sundhedsprofessionelle og sundhedsvæsenet både bidrager til den sociale ulighed, der opstår i mødet med sundhedsvæsenet, men også kan være en del af løsningen på problemet allerede som studerende.
For det tredje indgå de sundhedsfaglige studerende i en frivillig brobyggerrelation med mennesker, der står i sårbare positioner, hvor de får umiddelbart hjælp og støtte til deres aftale i sundhedsvæsenet. Brobygningen fungerer samtidig som en mesterlæresituation og – relation for den sundhedsfaglige studerende.
Derfor svarer vi ja til spørgsmålet, vi rejste i starten af denne kronik: Ja, civilsamfundsorganisationer kan bidrage til at øge den sociale lighed i mødet med sundhedsvæsenet og ikke mindst til nødvendig forandring af sundhedsvæsenet. Men det kræver at offentlige aktører tør investere i samarbejdet.
Vi har en drøm! (Nej, faktisk flere)
Vi har mange drømme om et styrket samarbejde på tværs af alle sektorer om at skabe et sundhedsvæsen for alle. Civilsamfundet har omfattende viden og praktisk erfaring med at få mødet mellem sundhedsvæsen og mennesker i sårbare positioner til at lykkes: Vi drømmer om at bidrage til:
- Statslig grundfinansiering af civilsamfundsorganisationer, fordi de er en nødvendig del af et samlet sundhedsvæsen.
- Regional og kommunal vilje til at investere i samarbejde med civilsamfundsorganisationer, fordi vi kun kan lykkes sammen.
- Kompetenceudvikling af nuværende medarbejdere og ledere i sundhedsvæsenet.
- Forandring af mødet med sundhedsvæsenet.
Endelig drømmer vi om at ændre sundhedsloven, så den ikke alene fokuserer på let og lige adgang til sundhedsydelser, men på ret til lige udbytte. Vi tror, at den ændring vil være en fantastisk driver for innovation og udvikling til gavn for de mennesker, som i dag ikke profiterer af et af verdens bedste sundhedsvæsener.
LITTERATURLISTE
Edwards, M., Wood, F., Davies, M., & Edwards, A. (2015). “‘Distributed health literacy’: longitudinal qualitative analysis of the roles of health literacy mediators and social networks of people living with a long‐term health condition”. Health Expectations: An International Journal of Public Participation in Health Care and Health Policy, 18(5), 1180–1193. https://doi.org/10.1111/hex.12093
Kjeld, Simone Gad, Louise Ayoe Sparvath Brautsch, Durita Lyngsø Svartá, Anne Faber Hansen, Susan Andersen, Dina Danielsen (2022), “Social ulighed i mødet med sundhedsvæsenet – en systematisk litteraturgennemgang”. Udarbejdet til Sundhedsstyrelsen af Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. ISBN: 978-87-7014-404-9
Kristiansen, Ida Lykke og Sophie Yanying Sheng (2022), “Doctor Who? The Effect of Physician-Patient Match on the SES-Health Gradient” CEBI WORKING PAPER SERIES Department of Economics, University of Copenhagen, ISSN 2596-447X
Tonnesen, Merete og Momsen, Anne-Mette Hedeager (2023a), “Bridging gaps in health? A qualitative study about bridge-building and social inequity in Danish healthcare”, International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 18(1).
Tonnesen, Merete, Valentin, Gitte, Maribo, Thomas og Momsen, Anne‑Mette Hedeager (2023b), “Seeing the invisible: extracurricular learning processes and learning outcome as experienced by student volunteers accompanying persons in a socially vulnerable situation to healthcare appointments—an ethnographic study”, Advances in Health Sciences Education.
Valentin, Gitte, Nielsen, Claus Vinther, Nielsen, Anne-A-Sofie Meldgaard, Tonnesen, Merete, Bliksted, Kristina Louise, Jensen, Katrine Tranberg, Ingerslev, Karen, Maribo, Thomas, Østergaard og Lisa Gregersen (2023), “Bridging Inequity Gaps in Healthcare Systems While Educating Future Healthcare Professionals—The Social Health Bridge-Building Programme”, International Journal of Environmental Research and Public Health, 20, 6837.
Aaby, Anna, Meldgaard, Maiken og Helle Terkildsen Maindal (2022), “Sundhedskompetence i det danske sundhedsvæsen. En vej til mere lighed”. Sundhedsstyrelsen og Institut for Folkesundhedsvidenskab, Aarhus Universitet. ISBN: 978-87-7014-466-7