Socialsygeplejersker letter socialt udsattes adgang til og udbytte af behandling og bidrager til øget lighed i sundhed, men ledere kan blive bedre til at understøtte indsatsen for socialt udsatte.
Af Nina Brünés, Marianne Lisby, Anette Schouv Kjeldsen og Janne Elsborg
Mistillid, mistro og gensidige misforståelser har i mange år udfordret socialt udsattes indlæggelser på landets hospitaler. Konsekvensen er ofte konfliktfyldte forløb, dårlige patientoplevelser og afmagt blandt personalet. Dette kan føre til, at socialt udsatte forlader hospitalet, før de er færdigbehandlede, og dermed øge sygeligheden og dødeligheden i en i forvejen marginaliseret og svær udsat patientgruppe.
En indsats med socialsygeplejersker på hospitaler letter socialt udsattes adgang til og udbytte af behandling og bidrager derigennem til øget lighed i sundhed. En socialsygeplejerske koster ikke mere end en sygeplejerskes løn, en mobiltelefon og en kittel, men forudsætter til gengæld vilje, engagement og handlekraft på alle ledelsesniveauer.
Udfordringer i mødet med hospitalet
Socialt udsatte har ulige forudsætninger for at være patient. De er karakteriseret ved multisygdom og ofte kombineret med misbrug og psykiske lidelser. Ligeledes har de lav eller ingen uddannelse, er arbejdsløse, har et sparsomt netværk, en usikker boligsituation, en misbrugsproblematik samt et liv tæt på fattigdomsgrænsen (1,2).
Socialt udsatte, der indlægges på hospitaler, føler sig i høj grad misforstået og uønsket. Mødet med det sundhedsfaglige personale er ofte præget af gensidig mistillid og negative forventninger. Dette kan føre til konfliktfyldte situationer, hvor patienten forlader hospitalet før vedkommende er færdigbehandlet for somatiske sygdomme (3-5).
På den ene side oplever personalet, at socialt udsatte kan være svære at tilbyde behandling, da de ikke nødvendigvis følger gældende anbefalinger. Det kan eksempelvis være patienter, der går på et brækket ben, som ikke må belastes, renser en byld med en tandbørste eller som drikker af håndspritten. Disse handlinger kan have logiske forklaringer for de socialt udsatte, men opfattes som uacceptabel adfærd af personalet (4).
På den anden side oplever de socialt udsatte, at personalet ikke anerkender deres i forvejen svære situation, eller at de kommer med fordømmende udtalelser som “det kan jo ikke betale sig at gøre noget for dig, du holder jo ikke op med at drikke”.
Mistilliden er særlig problematisk, når det drejer sig om mangelfuld smerte- og abstinensbehandling, da socialt udsatte kan opleve dette faglige svigt som både krænkende og en følelse af afmagt (4).
Som figuren viser, er socialsygeplejerskens indsats målrettet både personale og patient. I forhold til personale bidrager hun med relevant viden, der kan hjælpe personalet til at kvalificere behandlingen. I forhold til patienten laver hun er faglig udredning, der kan bidrage til at imødekomme de særlige behov og udfordringer som patienten har. Socialsygeplejerskens faglige netværk til samarbejdspartnere i kommunen og ”udsatte-sektoren” understøtter den gode udskrivelse og et sammenhængende patientforløb.
Socialsygeplejerskens indsats og faglighed
Socialsygeplejerskens fornemmeste opgave er at støtte den socialt udsatte patient i at modtage den sundhedsfaglige behandling og dermed gennemføre indlæggelsen. I tillæg er det at klæde personalet på til at kunne tilbyde socialt udsatte med anderledes vilkår og komplekse forudsætninger en respektfuld faglig behandling.
Socialsygeplejerskerne er kendetegnet ved at have et indgående kendskab til og viden om socialt udsattes livs- og levevilkår, herunder misbrugsproblematikker. Socialsygeplejerskens kernekompetence bygger på sundhedsfaglig specialistviden og på evnen til at bygge bro mellem patient og hospitalspersonale og til primærsektoren (4).
Socialsygeplejersken foretager en faglig udredning af patientens sundhedsmæssige og sociale problemstillinger, der kan have betydning for, hvordan den specifikke behandling skal tilrettelægges og hvilke forhold, der skal tages i betragtning. Det kan være alt fra læsevanskeligheder, abstinensproblematik, smerter, utålmodighed, angst, stoftrang, ensomhed, boligproblemer, pengeproblemer, en hund der skal passes, psykiske problemer blandt mange andre.
Denne udredning bringes i spil over for personalet som et bidrag til planlægning af behandling og pleje under indlæggelsen. Informationerne i udredningen er yderst relevante, hvis behandlingen skal lykkes og kan ofte være svære at tilvejebringe, da den socialt udsatte patient enten ikke er opmærksom på, at det er relevant at fortælle, eller er tilbageholdende med at oplyse af frygt for fordømmelse og stigmatisering. Socialsygeplejersken fungerer således som en ”oversætter” mellem patient og personale og som mediator for et lige udbytte af behandling (4).
Har ofte afhængighedsproblematik
En overvejende del af de socialt udsatte, vi møder på hospitalerne, har en afhængighedsproblematik af et eller flere rusmidler. Personalet er ofte tilbøjelige til at anbefale et ophør af misbruget, så behandlingen kan give mening ud fra et hospitalsperspektiv.
Her bringer socialsygeplejersken et nyt perspektiv ind i det etablerede sundhedsvæsen ved at finde pragmatiske og alternative løsninger, eksempelvis at man i særlige tilfælde må acceptere udlevering af rene sprøjter og kanyler, hashrygning i parkeringskælderen eller indtagelse af alkohol. Disse løsningsforslag skal dog altid holdes op mod konsekvenserne ved ikke at anerkende patientens situation som eksempelvis, at de forlader afdelingen uden afsluttet behandling.
Selvom socialsygeplejerskens primære fokus er på socialt udsattes behandling og pleje under indlæggelsen, skal der i lighed med andre indlagte patienter foretages en god tilrettelæggelse af udskrivelsen for, at den videre behandling kan lykkes. Der eksisterer aktuelt ikke det samme formaliserede samarbejde mellem hospitalssektoren og udsatte-sektoren som mellem hospitalet og primærsektoren, eksempelvis til hjemmeplejen.
Udsatte-sektoren er en jungle af differentierede tilbud, som for langt de fleste personaler er et ukendt land. Det kan være alt fra kontakt til herberger, forsorgshjem, rusmiddelbehandlingsinstitutioner, væresteder, socialpsykiatriske botilbud, omsorgscentre, støttekontaktpersoner, sociale viceværter, gadeplansmedarbejdere, gadesygeplejersker med flere, som på hver deres måde skal bidrage til at støtte patienten i det videre forløb.
Socialsygeplejerskens indsats er kendetegnet af en anerkendende og pragmatisk tilgang baseret på faglighed og specialistviden om socialt udsattes komplekse sundhedsmæssige og sociale problemstillinger samt indsigt i kompleksiteten og kroniciteten i at være afhængig af et rusmiddel. De har ligeledes fokus på kontinuitet og medinddragelse af patienten og dennes ønsker og behov, som kan afvige fra det vi generelt forstår ved det gode liv.
Udbredelse af fagligt funderet viden
I 2006 blev socialsygeplejerskeindsatsen pilotprøvet på Bispebjerg Hospital, og erfaringerne herfra førte til forankring og udvidelse af funktionen til flere hospitaler i de efterfølgende år (4;8). Aktuelt er der ansat 10 socialsygeplejersker fordelt på alle hospitaler i Region Hovedstaden og fem i Region Midtjylland ved henholdsvis Aarhus Universitetshospital og Regionshospitalet Horsens.
I tillæg hertil er der ansat en faglig konsulent, som skal implementere, understøtte og styrke kvaliteten samt ensarte indsatsen på tværs af hospitaler og regioner. Funktionen består både i konkret faglig sparring til socialsygeplejerskerne, undervisningsaktiviteter og forskning- og udviklingsprojekter. Alt sammen for at forbedre adgangen til og udbytte af behandlingen for socialt udsatte.
Socialsygeplejerskeindsatsen er indtil videre evalueret af flere omgange og på forskellige hospitaler. Samstemmende viser disse undersøgelser, at socialsygeplejersken gør en forskel for både de socialt udsatte og personalet. Patienterne oplevede, at socialsygeplejersken havde en afgørende betydning for deres indlæggelse. De følte sig velkomne og imødekommet, og oplevede, at der blev taget hånd om deres problemstillinger også forhold uden for hospitalet. Personalet følte sig bedre til at håndtere patientgruppen og oplevede at socialsygeplejerskens tilgang havde en positiv afsmittende effekt på deres adfærd (4;6;7;8).
15 socialsygeplejersker er ikke nok
Velvidende at der er flere tusinde socialt udsatte med komplekse problemer i Danmark, og at hospitalspersonalet generelt har begrænset indsigt i deres svære sociale problematikker, er 15 socialsygeplejersker langt fra tilstrækkelig til sikre en let og lige adgang til udbytte af behandling. Næste skridt er derfor at få udbredt socialsygeplejerskeindsatsen til alle landets hospitaler, så lighed i behandling af socialt udsatte ikke er betinget af lokale og regionale forskelle i tilgangen til denne patientgruppe.
Samtidig er det vigtigt, at den faglige, anerkendende og pragmatiske tilgang bliver en integreret del af tilgangen til socialt udsatte, så indsatsen ikke alene hviler på socialsygeplejerskens skuldre, men bliver et fælles fagligt kvalitetsløft i pleje og behandling til socialt udsatte. Dette kalder på en systematisk indsats, der kan øge personalets faglige viden og færdigheder til at løfte opgaven sammen med socialsygeplejerskerne.
På ledelsesniveau i Region Hovedstaden er der aktuelt taget initiativ til et seks-dages grundkursus i “Sygepleje til socialt udsatte”. Målet med kurset er at tilvejebringe sygeplejepersonale fagligt funderet viden og færdigheder om socialt udsatte, hvilket kan skabe grundlag for fælles sprog og forståelsesramme samt en systematisk tilgang til socialt udsatte. Første kursus løber af stablen i foråret 2018, og det forventes, at der i de kommende år efteruddannes minimum 100 sygeplejersker årligt.
Ledere kan understøtte lighed for socialt udsatte
Implementering af funktionen som socialsygeplejerske i hospitalsvæsenet har haft en positiv effekt på kvalitet, viden og respekt omkring socialt udsattes behandlingsbehov og tilbud. Men der er ingen tvivl om, at vi som ledere kan og skal gøre det endnu bedre for at opnå lighed i vores sundhedstilbud til denne sårbare gruppe.
Socialt udsatte borgere kan have brug for særligt individuelt tilpassede tilbud for at gennemføre den ordinerede behandling, og personalet må i visse tilfælde afvige fra at følge gængse retningslinjer og instrukser. Det er derfor en væsentlig ledelsesopgave at støtte og bakke personalet op, når utraditionelle og pragmatiske løsninger skal findes, når udskrivelserne går i hårdknude eller ved faglige uenigheder blandt personalet.
De øverste ledere skal sikre strategier, der forebygger, at hospitalerne bidrager yderligere til ulighed i sundhed samt bakke op om værdier og retningslinjer, der understøtter mere lighed i sundhed. Ledelsesopgaven er derfor at sikre indsatser, der proaktivt er med til at skabe mere lighed i sundhed, så alle patienter gives lige mulighed for at få udbytte af mødet med sundhedsvæsenet.
Skal styrke fokus på patienternes situation
Kompleksiteten i pleje og behandling udfordres af, at en del af patienterne ikke har sundhedskompetencer til at følge råd og anvisninger fra hospitalet. Ledere har derfor en vigtig rolle i at styrke fokus på patienternes samlede situation og medvirke til, at vi inddrager udsatte patienter langt mere i beslutninger om og varetagelse af behandlinger.
Hensigtsmæssig udskrivelse til et relevant kommunalt tilbud, der tilgodeser patientens behov bedst muligt kan være en udfordring at tilrettelægge for socialt udsatte. Dette er især vigtigt til hjemløse eller patienter, der bor under forhold der ikke understøtter en hensigtsmæssig rehabilitering. Det kan vi efter vores bedste vurdering kun opnå i et styrket samarbejde mellem kommuner, almen praksis og hospitalerne.
Vi taler ofte om lige adgang til sundhedsvæsnet, men ledelsesopgaven er også at sikre en lige udgang for socialt udsatte gennem brobygning til sektorerne, så både patientsikkerhed og den rette kvalitet sikres for denne sårbare gruppe. Ledelsesopgaven er her at sikre høj kvalitet for de patienter, der har de største behov.
Data bør være nemt tilgængelige
Der findes i Danmark adgang til data, der belyser uligheds dimensioner i sundhedsvæsnet, herunder levetid og brug af sundhedsvæsnets ydelser. Disse data bør være nemt tilgængelige for de kliniske afdelinger og fungere som et ledelsesværktøj til at målsætte og monitorere differentierede indsatser for socialt udsatte.
Men der er samtidig behov for at styrke og gennemføre dansk forskning af høj international kvalitet samt forene kræfter på tværs af regioner, sektorer og fagligheder til gavn for socialt udsatte i hospitalsregi. Der er derfor igangsat et forskningsnetværk (ReEBOT: Research in Equal Benefit of Treatment) mellem Amager og Hvidovre Hospital og Aarhus Universitetshospital.
Forskningsnetværket henvender sig i første omgang til sundhedsprofessionelle på de to hospitaler, der enten forsker eller har planer om at forske i lighed i sundhed, herunder socialt udsatte patienter, der kommer i kontakt med hospitalet. Samarbejdet bygger på en fælles vision om at øge lighed i sundhed og udbytte af sundhedsydelser for socialt udsatte. Lighed i sundhed forudsætter således at praksis og forskning går hånd i hånd.
I et specialiseret og effektiviseret sundhedsvæsen er socialsygeplejerskeindsatsen et vigtigt bidrag til at øge adgangen til lighed i sundhed. Socialsygeplejersker har fagligheden til at forholde sig til socialt multibelastede og multisyge patienters ofte ringe indlæggelsesforløb som en dobbelt problematik og udfordring, der både skabes og løses i relationen mellem patienten, personalet og i den kontekst, hvor dette møde finder sted.
Referencer
(1) Benjaminsen L, Birkelund JF, Enemark MH. Hjemløse borgeres sygdom og brug af sundhedsydelser. København: SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd; 2013.
(2) Diderichsen F, Andersen I, Manuel C. Ulighed i sundhed – årsager og indsatser. København: Sundhedsstyrelsen; 2011.
(3) Kappel N. Udfordrende møder: En undersøgelse af møder mellem sygeplejersker og personer med afhængighedsforhold til illegale rusmidler på medicinske afdelinger: ph.d. afhandling. Forskerskolen i Livslang Læring, Roskilde Universitet; 2009.
(4) Red. Ludvigsen KB, Brünés N. Socialsygepleje i somatik og psykiatri. 1st. 2013. København, KABS.
5) Pedersen PV. Dårligt liv – dårligt helbred: Socialt udsattes oplevelse af eget liv og sundhed. Rådet for Socialt Udsatte; 2009.
(6) Enhed for Brugerundersøgelse. Socialsygeplejerske for lighed i sundhed – evaluering af projekt “socialsygeplejerske”; 2013.
(7) Lisby M, Kjeldsen AS. Evaluering af socialsygeplejerskeordningen på Aarhus Universitetshospital – sammenfatning af evalueringen. Aarhus Universitetshospital; 2015.
(8) Brünés N. Projekt Socialsygeplejerske – fra indlagt stofmisbruger til indlagt patient. København: Projekt UDENFOR; 2007.
( 9) Strøbæk L, Davidsen M, Pedersen PV. Socialt udsattes dødelighed og brug af sundhedsvæsnet. Registeropfølgning 2007-2015. Rådet for Socialt Udsatte og Statens Institut for Folkesundhed, SDU; 2017.